围手术期肺动脉高压治疗进展

围手术期肺动脉高压治疗进展 正常肺循环的特点 肺循环 高流量 高容量 低阻力毛细血管前肺动脉 壁薄易伸展 富有弹性负荷增加 肺血容量增加 3倍 PVR不增加 肺高压的临床分类Venice2003 1 Pulmonaryarterialhypertension PAH Idiopathic IPAH Familial FPAH Associatedwith APAH collagenvasculardiseasecongenitalsystemic to pulmonaryshunts2 PulmonaryhypertensionassociatedwithleftheartdiseasesLeft sidedatrialorventricularheartdiseaseLeft sidedvalvularheartdisease3 Pulmonaryhypertensionassociatedwithlungrespiratorydiseasesand orhypoxia4 Pulmonaryhypertensionduetochronicthromboticand orembolicdisease5 Miscellaneous IPreclinical Nosymptoms IISymptomatic Stable IIIProgression declining Level Time 肺动脉高压的临床进程 心导管测定PBFPAPPVR PVR 肺小血管 mPAP PCWP 右心排血量PVR 肺总 dPAP 右心排血量 右心排出量 V Tb Ti Di Si A Db Sb 肺高压的诊断标准 WHO肺高压标准 静息状态下 肺动脉平均动脉压 25mmHg活动状态时 肺动脉平均动脉压 30mmHgPVR 80 mPAP PAWP CO 肺动脉流量 心导管正常值PAP22 11 15mmHg 正常SPAP40 50mmHg轻度增高50 80mmHg中度增高80 100mmHg以上重度增高PVR90 120dyne s cm 5正常 300dyne s cm 5重度肺高压 肺高压的治疗现状 内科治疗 减低肺动脉压 减轻右心衰症状 延长病人生命 外科治疗 消除肺高压病因 延缓病程进展 延长病人生命 肺动脉高压患者治疗流程图 NYHA心功能III IV级 心功能III级 吸入或静脉ILOPROST 吸入或口服西地那非 波生坦等 IV级心功能 口服钙拮抗剂 基本内科治疗 非常重要 血管扩张试验 肺移植 继续钙离子拮抗剂 房间隔造瘘 持续阳性 是 否 无效 阳性 阴性 90 肺高压内科治疗的措施 潜在血管扩张能力的发挥NO IP receptor cAMP cGMP K channel opening antagonismofendothelin effect抗血液凝结和血栓形成inhibitionofplateletaggregation dispersionofplateletaggregates抗炎症反应inhibitionofproinflammatorycytokines inhibitionofvascularcellmigration inhibitionofadhesionandactivationofleukocytes抗增殖和重塑cAMP dependentantiproliferativeprocesses decreaseofprofibroticcytokines 治疗不同程度肺高压手术方式的选择 先天性畸形纠正术 无紫绀 增加吸入氧浓度可使体动 静脉氧饱和度增加 PP Ps0 8 PVR SVR 1 肺血管阻力 12WU QP QS 1 4 1 5 或静息状态下QP QS为1 5 1 8 活动量后QP QS可降至1 0以下 心脏畸形纠治 肺移植术心肺联合移植术 肺高压时肺血管受体及血管内膜细胞释放的改变 肺血管肾上腺素受体 1受体增加 2受体减少血管内皮源性舒张因子合成减少 敏感性减低一氧化氮前列腺素血管内皮源性收缩因子合成增加 清除能力低下内皮素1血管紧张素II血栓素A2超氧阴离子 肺高压时肺血管的病理收缩 增殖 重塑 有血流分流的心血管畸形引起的肺动脉高压分为 三尖瓣前型 房间隔缺损肺静脉畸形引流三尖瓣后型 室间隔缺损大动脉转位共同动脉干主 肺动脉分流动脉导管未闭三腔心病理 肺血管高压性改变与特发性 丛源性肺动脉病变相似主要累及肺小动脉和微细动脉晚期才继发肺小静脉 细静脉内膜纤维化多数病人肺组织无明显改变 麻醉医生在肺高压病人围术期的作用 正确评估肺高压及肺血管病变的可逆程度围术期肺的保护预防和避免可能因麻醉和手术因素引起 加重肺高压的因素针对肺高压右心衰治疗 正确评估肺高压及肺血管病变 肺高压 反应了小动脉的重构导致的血管壁僵硬和血管扩张反应的下降 评估目的 由于内皮功能紊乱造成结构改变 导致的肺高压为固定的 不可逆的改变 评估是对于肺高压中可逆和不可逆的两种成分比重的判断 常用方法 用一系列肺血管扩张药物治疗后 进行重复 动态地肺循环参数测定来识别肺高压中可逆和不可逆的两种成分的比重 判断肺高压可逆性方法血管反应性实验 肺动脉高压严重程度的评估 肺动脉压 舒张压越高肺血管阻力越大 肺动脉舒张压3时 无明显肺血管阻力升高 肺 体动脉血氧饱和度 肺SaO2能较好反映肺血流和PVR取决于肺 体血流比值和PVR SVR比值肺SaO2越高 肺 体血流比值越大 PVR越低SaO2 88 提示肺 体血流比值 2SaO2 85 提示已并发PVR增高吸氧反应及血管扩张药物的反应 PVR下降达20 或500dynes s cm5以上 血管扩张药物能使PVR下降20 反映肺血管病变尚未固定 提示肺血管重构中还有可逆成分存在肺活检 估计肺血管病变的性质和程度为执行心脏手术治疗的可行性提供依据 雾化吸入西地那非用于中重度肺动脉高压术前降压效果的观察 20例患者 年龄35 65 13 96岁心功能NYHA 级 III 8 IV 12病种类 例数 20风心瓣膜病变6先心房缺7先心室缺4先心动脉导管未闭2二尖瓣脱垂1中 重度肺动脉高压 例 10 10 用pariboy雾化器雾化吸入盐酸西地那非12 5mg同步记录雾化吸入前安静状态下 雾化吸入后即刻PhilipsM3046A监护仪监测MBP HR SpO2 体表心动超声测量sPAP dPAP mPAP COR COL PVR LVDd LVDs LAD EF 在雾化吸入西地那非后 19例患者中较基础值显著降低 sPAP mPAP PVR分别降低11 9 12 6 和9 4 有1例重度PAH患者 sPAP为119mmHg 吸入12 5mg西地那非后 肺血流动力没有任何改善 并联合NO和米力农后仍然没有改善 放弃手术治疗 其余患者均顺利实施手术 占89 5 判断肺高压可逆性方法肺组织活检 一旦 肺动脉收缩压 体动脉收缩压比值 1 0肺血管阻力 体血管阻力比值 1 0或肺血管阻力 1500dyne s cm 5 吸氧及药物试验都不能使原始测定数值有所下降或下降数值不大 而致手术指针难以确定而病家又坚决要求时可进行肺活组织检查来决定手术与否 肺组活检 既要定性分析 也要定量分析Edwards6级肺血管病变 可逆性病变 肌性肺小动脉中层肥厚 细胞型内膜增生及轻度内膜纤维化是可逆性病变 术后患者有恢复的可能 IV一Vl不可逆性病变 类纤维素坏死 动脉炎扩张性及丛样病变是不可逆病变 手术危险性极大 即使手术本身成功 术后肺血管病变仍继续发展或进行性加重 最终死于右心衰竭单位面积肺小动脉数少于0 3mm 2 少于正常30 的患者肺血管病变严重 手术早期死亡的风险极大 临床选择手术应慎重 病例一 女性13岁VSD右心导管 sPAP105 52mmHgPAWP6mmHCO6 8L minPVR824Dyne s cm 5体表超声 sPAP102mmHgmPAP77mmHgCO4 0L minPVR1540Dyne s cm 5FICK法 CO5 9L minPVR850Dyne s cm 5室缺修补手术后体外停机困难 开窗减压 术后PAP及PVR不降低出院时体表心超sPAP88mmHg持续服用西地那非25mgBid半年后 sPAP80mmHg停药一年后sPAP126mmHg 病例二 女性64岁ASDSwan Ganz PAP102 42mmHgPAWP8mmHgCO5 8L minPVR536Dyne s cm 5体表超声 sPAP106mmHgmPAP68mmHgCO10L minPVR544Dyne s cm 5FICK法 CO4 6L minPVR850Dyne s cm 5术后恢复平顺PAP降为76 20mmHg 术后恢复平顺PAP降为76 20 病例三 男22岁先心 干下型大室缺 双向分流 重度肺动脉高压伴轻度肺动脉瓣返流 病理检查结果 病例四 女 33岁 孔型大房缺 重度肺动脉高压左室舒张末内经 32mm左室收缩末内经 17mm左房内经 35mmsPAP 104mmHgmPAP 69mmHgPVR 776Dyne s cm 5主动脉流量 6 86L min肺动脉流量 7 01L min 麻醉和手术因素引起 加重肺高压的机制 体外循环引发的全身炎症反应 体外循环状态下的低灌流状态主动脉阻断期间肺的隔离缺血 再灌注损伤鱼精蛋白反应可引起 加重肺的损伤 术中肺高压引起的后果 伴肺高压的右心低心排肺动脉和肺血管阻力的增高不仅限制了右心排血量 增加了右心作功 右室舒张末压的增加也影响右心灌注 加大了氧供和氧耗的差异 导致肺高压右心衰的进展和恶性循环 全心衰右室舒张末容量压的增加 使室间隔向左移位 左心充盈不足引起体循环低血压 进一步导致全心衰 以至最终不能脱离体外循环 针对肺高压右心衰治疗 基本治疗 提高吸氧浓度改善缺氧 过度通气 保持PaCO2在30 35mmHg 避免呼吸性酸中毒 纠正代谢性酸中毒 加强呼吸管理 避免肺通气 血流匹配失调 适当地镇静 镇痛 避免过度应激导致的儿茶酚胺释放 保持体温在37oC 避免寒颤特殊处理 维持和支持心肌收缩力 降低右室后负荷 增加右冠灌注压 针对肺高压右心衰治疗 基本治疗特殊处理 维持和支持心肌收缩力儿茶酚胺类正性肌力药双吡啶衍类磷酸二酯酶抑制剂 降低右室后负荷血管扩张药 增加右冠灌注压 1受体激动药 苯肾上腺素 受体双激动药 作用 作用 去甲肾上腺素 针对肺高压右心衰治疗 特殊处理 维持和支持心肌收缩力儿茶酚胺类正性肌力药 1受体激动药 苯肾上腺素 受体激动药 1 2激动剂 异丙肾上腺素选择性 1激动剂 多巴酚酊胺 受体双激动药 作用 作用 去甲肾上腺素 间羟胺 作用 作用 肾上腺素 麻黄素 及多巴胺受体激动药 多巴胺双吡啶衍类磷酸二酯酶抑制剂 围术期针对肺高压右心衰的治疗 特殊处理 维持和支持心肌收缩力儿茶酚胺类正性肌力药双吡啶衍类磷酸二酯酶抑制剂增加细胞内cAMP浓度 促进钙离子的内流和释放 不依赖肾上腺素活性 不增加儿茶酚胺水平 2 正性肌力 增强心肌收缩力和加快张力发展的速率 3 正性变松 加快肌纤维缩短速度和过程 降低室壁僵硬 4 对冠脉和高血压状态的肺动脉有相对的选择性扩张 5 对肺血管扩张效应大于体循环血管床 6 与肾上腺素类药物联合 可最大程度地发挥药物的最佳效果 7 加大剂量也增快房室传导速度 加快心率 8 在电解质失衡未被纠正时易致心律失常 9 只能作为挽救严重心衰的短期处理药物 围术期针对肺高压右心衰的治疗 基本治疗特殊处理 维持和支持心肌收缩力儿茶酚胺类正性肌力药双吡啶衍类磷酸二酯酶抑制剂 降低右室后负荷血管扩张药 增加右冠灌注压 1受体激动药 苯肾上腺素 受体双激动药 作用 作用 去甲肾上腺素 围术期针对肺高压右心衰的治疗 特殊处理 维持和支持心肌收缩力 降低右室后负荷血管扩张药 1受体阻滞剂 雷及定腺苷钙离子拮抗剂磷酸二酯酶抑制剂前列环素及其类似物内皮素受体拮抗剂一氧化氮 肺高压时肺血管功能的改变 肺血管肾上腺素受体 1受体增加 2受体减少血管内皮源性舒张因子合成减少对血管内皮源性舒张因子敏感性减低一氧化氮前列环素 PGI2 血管内皮源性收缩因子合成增加对血管内皮源性收缩因子清除力低下内皮素 1血管紧张素II血栓素A2超氧阴离子 前列环素 NO和PDE5通过环核苷酸信号途径对肺循环的作用 Pulmonaryvasodilatorsotherthaninhalednitricoxide 吸入方法代替静脉给药 代表药物 一氧化氮 NitricOxid 伊洛前列素 Iloprost 西地那非 Sildenafil 优越性 直接作用于靶器官 肺动脉血管床 避免血管扩张药物对体循环的副作用和低血压所导致的冠脉灌注减少 右心室泵血功能降低 避免长期安置静脉导管的并发症 避免肺通气 血流匹配失调导致的缺氧加重 吸入NO的装置 术中扩血管药物雾化的运用 吸入一氧化氮的不足之处 半衰期短暂 给药结束时 常会发生显著的PAP和PVR反跳吸入NO后PCWP会升高 有发生肺水肿的报道 毒性代谢产物对病人和周围环境有潜在的危险气源的供应还受限制 尚不能普及需特殊的吸入装置和监测设备 只能在大医院里才能用价格昂贵 吸入NO后PCWP会升高的机制还不太明了 1 预料的NO导致的肺血管扩张作用 右室后负荷的急速降低引起了右室排血量的急速增高 血回流到左室急速增加 2 NO在产生全身作用前已经被血红蛋白失活 左室后负荷并未同步降低 从而引起PCWP的升高和导致肺水肿 西地那非 NO Iloprost对肺高压病人血流动力学的影响HannoChest2004 125 580586 吸入伊洛普利和西地那非的协同作用 n 8 围术期针对肺高压右心衰的治疗 特殊处理 维持和支持心肌收缩力儿茶酚胺类正性肌力药双吡啶衍类磷酸二酯酶抑制剂 降低右室后负荷血管扩张药 增加右冠灌注压增加右冠灌注压 1受体激动药 去氧肾上腺素 12 受体双激动药 去甲肾上腺素经左房或主动脉根部给予去甲肾上腺素 既维持右冠脉 体循环有效灌注压 又避免 减轻去甲肾上腺素导致的肺血管压力 阻力的急剧升高 经右房 肺动脉 左房直接给药法 肺在代谢循环中的血管活性药物方面有重要作用 大约循环中5 的肾上腺素和30 的去甲肾上腺素 在经过肺血管时被代谢 清除 体外循环后 肺血管内皮对去甲肾上腺素的吸收有所增加 从体外循环前的16 19 上升到35 42 肺高压时 肺组织肾上腺素能 和 受体处于失衡状态 以收缩占优势 调节肺血管收缩的 受体增加 调节肺血管舒张的 2受体减少 选用具有特异选择性的 受体阻滞剂 直接向肺动脉内注入适当量的速效 短效的血管扩张药 经左房或主动脉根部给予去甲肾上腺素 既维持右冠脉 体循环有效灌注压 又避免 减轻去甲肾上腺素导致的肺血管压力 阻力的急剧升高 姜桢 郭克芳 金翔华经肺动脉直接给药治疗心脏外科肺高压的观察中华急诊医学杂志经大动脉给药治疗体外循环后伴急性肺高压危象低心排中华心血管病杂志2003 双心房输注的研究 10名心功能 级病人 心内操作毕 难以脱离体外循环 mPAPmmHgPVRIdyne s cm5 m2PVRI SVRICIL min1 m242 8 5 11158 2690 62 0 170 7 0 2右房输注 PGE131 5 6 26ng kg min左房输注去甲肾上腺素 0 11 0 02 g kg min10min后 28 5 2 6501 990 20 0 042 3 0 2成功脱机并存活 用药48h时 20 5 2 246 500 11 0 032 9 0 1 ritapepeL VociP CogliatiAA etal SuccessfulweaningfromcardiopulmonarybypasswithprostaglandinE1andleftatrialnorepinephrineinfusioninpatientscentralvenouswithacutepulmhypertentionCritCareMed1999 27 2180 2183 双心房输注的给药的设想 术中由主动脉根部直接刺入主动脉给药术中由房间沟处直接左房置管给药术后从股动脉置管到主动脉根部给药使用一次性左右房联合压力监测导管 三腔 经右颈内静脉穿刺置入 深圳市益心达医学新技术有限公司术中由外科医师留取适当长度将测压微导管经房间隔置入左房 并在房间隔上以荷包缝合固定 可同时监测左右房压力及用药减轻病人多次静脉穿刺的痛苦 降低病人负担 微导管接头 微导管 肺动脉高压病人处理的现状 内科 减低肺动脉压减轻右心衰症状延长病人生命