咯血、呕血与便血鉴别诊断与治疗

咯血 呕血与黑便诊断与鉴别诊断 2 临沂市肿瘤医院 2020 4 6 学习目标 1 掌握咯血 呕血和便血的定义 2 掌握呕血 黑便的症状 相关诊断 3 熟悉咯血 呕血与黑便的定义 病因 4 掌握咯血 呕血与黑便的发病机制 3 临沂市肿瘤医院 2020 4 6 咯血 hemoptysis 4 临沂市肿瘤医院 2020 4 6 咯血的定义 咯血 hemoptysis 喉及喉以下呼吸道任何部位的出血 经口腔排出的症状 5 临沂市肿瘤医院 2020 4 6 咯血与其它部位出血的鉴别 6 临沂市肿瘤医院 2020 4 6 咯血的病因与机制 1 原因很多 常见于呼吸系统和心血管疾病 1 支气管疾病 常见于支气管扩张症 支气管肺癌 支气管内膜结核 和慢性支气管炎等 其发生机制主要是炎症 肿瘤 结石导致支气管粘膜或毛细血管通透性增强或粘膜下血管破裂所致 7 临沂市肿瘤医院 2020 4 6 咯血的病因与机制 2 2 肺部疾病 肺结核 肺脓肿 肺炎 在我国 咯血的原因首推肺结核 尤其是浸润型 空洞和干酪性肺炎 8 临沂市肿瘤医院 2020 4 6 肺部疾病咯血的出血机制 1 少量咯血 毛细血管通透性增高 血液渗出 2 中等量咯血 病变侵蚀小血管破裂 3 大量咯血 小动脉或TB性支扩继发的动静脉瘘破裂 9 临沂市肿瘤医院 2020 4 6 咯血的病因与机制 3 3 心血管疾病 常见于二尖瓣狭窄 肺动脉高压 肺栓塞 高血压病等 心血管疾病引起的咯血表现为小量咯血或痰中带血 大量咯血 粉红色泡沫样血痰 发生机制多因肺淤血造成肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂和支气管粘膜下层支气管静脉曲张破裂所致 10 临沂市肿瘤医院 2020 4 6 咯血的病因与机制 4 4 其他 血液病 白血病 血小板减少性紫癜 血友病 再生障碍性贫血 急性传染病 流行性出血热 肺出血型钩端螺旋体病 风湿病 结节性多动脉炎 SLE 白塞病 Wegener肉芽肿 妇科病 气管 支气管子宫内膜异位症 11 临沂市肿瘤医院 2020 4 6 临床特点 1 年龄 青壮年 肺结核 支气管扩张 二尖瓣狭窄40岁以上 长期大量吸烟者 支气管肺癌儿童慢性咳嗽伴少量咯血与低色素贫血 特发性含铁血黄素沉着症 12 临沂市肿瘤医院 2020 4 6 临床特点 2 咯血量 小量 100ml以下 d 中等量 100 500ml d 大量 500ml d以上或一次咯血 300ml 13 临沂市肿瘤医院 2020 4 6 大量咯血 空洞型肺结核 支气管扩张症和慢性肺脓肿痰中带血 支气管肺癌痰中带血 剧烈咳嗽 慢性支气管炎和支原体肺炎 14 临沂市肿瘤医院 2020 4 6 临床特点 3 颜色和性状 鲜红色 肺结核 支气管扩张 肺脓肿和出血性疾病铁锈色血痰 典型的肺炎球菌肺炎 亦可见于肺吸虫病和肺泡出血砖红色胶冻样痰 典型的肺炎克雷伯干菌肺炎暗红色痰 二尖瓣狭窄浆液性粉红色泡沫痰 左心衰竭粘稠暗红色血痰 肺梗死 15 临沂市肿瘤医院 2020 4 6 伴随症状 1 发热 感染性疾病 2 胸痛 大叶性肺炎 肺TB 肺梗塞 支气管肺癌等 3 呛咳 支气管肺癌 支原体肺炎等 4 脓痰 支扩 肺脓肿 肺TB空洞 化脓性肺炎等 5 皮肤粘膜出血 血液病 流行性出血热等 6 黄疸 钩端螺旋体病 大叶性肺炎 肺梗塞等 7 杵状指 支扩 肺脓肿 支气管肺癌等 16 临沂市肿瘤医院 2020 4 6 咯血诊断 问诊要点1 以前有无咯出史 2 发病年龄 病程 咯血量 色和性状 有无咳痰及痰量及其性状与嗅味 3 有无发热 胸痛 呼吸困难等伴随症状 4 有无结核病接触史 烟酒嗜好 有无职业性粉尘接触史等 4 有无周身出血及黄疸表现 5 女性询问与月经史的关系 月经期咯血可能为子宫内膜异位症 17 临沂市肿瘤医院 2020 4 6 咯血诊断 体格检查 1 患者神志及一般精神状态 有无明显消瘦 2 体温 心率 血压等生命体征 3 有无杵状指 趾 常见于支扩 慢性肺脓肿 肺癌 发绀型先天性心脏病 4 全面而细致的胸部检查 5 有无全身出血的表现 18 临沂市肿瘤医院 2020 4 6 咯血诊断 辅助检查 胸部X线检查 胸透 体层摄影 支气管造影 此影像学特点为咯血的病因诊断提供依据 如 肺尖部浸润性阴影多为肺结核 团块状或类园形均匀 边缘有毛刺 有切迹的阴影多为肺癌 肺脓肿为浸润性厚壁空洞伴液平 支气管造影时支气管呈囊状柱状或囊柱状改变为支气管扩张等 痰液检查 细菌学和脱落细胞学检查 提供病因诊断 此项检查取材方便简单经济 不可忽视 要反复送验 取材要正规 支气管镜检查 确定出血部位 取组织活检 取支气管分泌物作细菌学 细胞学检查 超声检查 如风心二狭 血液常规检查 如血液病 19 临沂市肿瘤医院 2020 4 6 咯血治疗 急救预案 1 紧急抢救措施 1 严格卧床休息 头低脚高45 拍背 迅速排出积血 头部下垂 尽快清理口 咽 鼻内积血 血块 取出假牙 患侧卧位 胸部放置冰袋 2 气管插管 将有侧孔的粗鼻导管插入气管内抽吸血液 缓解窒息 3 经支气管镜吸引 止血 4 心肺复苏 抗休克治疗 20 临沂市肿瘤医院 2020 4 6 咯血治疗 2 止血药物的应用 1 脑垂体后叶素10u加N S20 30ml 缓慢静注 10 15分钟注完 而后20u加5 葡萄糖水500ml静注维持治疗 2 6 氨基乙酸4 6g N S100ml15 30分钟滴完 以后1g h维持12 24小时 3 维生素k类 安络血 维生素c 止血环酸 止血敏等 3 紧急外科手术治疗 4 支气管动脉栓塞 5 氧疗 输血 21 临沂市肿瘤医院 2020 4 6 咯血治疗 6 窒息的观察及处理 1 及时发现窒息先兆 如咯血突然中断并出现呼吸停顿 发钳 烦躁 口中有血块 极度紧张等提示有窒息出现 应立即抢救 2 窒息的处理 迅速清除口腔血块 立即行气管插管 吸出血液解除呼吸道阻塞 即予以吸氧 吸氧量4 6L min 必要时行气管切开于机械辅助呼吸 22 临沂市肿瘤医院 2020 4 6 咯血治疗 其他处理 1 及时清理呼吸道分泌物 保持室内温暖 安静 空气新鲜 2 严格观察生命体征 做好病人及家属的心理疏导 解除恐惧 保持安静并配合治疗 3 抢救争分夺秒 动作敏捷轻柔 处置准确有效 4 及时备好抢救器械及各种急救用药 做好抢救纪录 23 临沂市肿瘤医院 2020 4 6 呕血 hematemesis 24 临沂市肿瘤医院 2020 4 6 呕血的定义 上消化道疾病 屈氏韧带以上的消化器官 包括食管 胃 十二指肠 肝 胆 胰疾病 或全身疾病引起的急性上消化道出血 血液经口腔呕出 25 临沂市肿瘤医院 2020 4 6 呕血的病因 1 1 食管疾病 食道静脉曲张破裂 食管炎 食管憩室炎 食管癌 食管异物等 大量呕血常见于门脉高压所致的食管静脉曲张破裂出血 2 消化性溃疡 十二指肠溃疡最常见 3 急性胃粘膜出血 急性糜烂性胃炎 酗酒药物 急性应激性溃疡 严重感染 外伤手术 休克 烧伤等 26 临沂市肿瘤医院 2020 4 6 呕血的病因 2 4 肝 胆道疾病 肝硬化 肝癌 肝脓肿或肝A瘤破裂 胆囊和胆道结石 胆管癌 寄生虫等 5 胰腺疾病 急性胰腺炎合并脓肿或囊肿 胰腺癌破裂出血 6 其他 血液病 急性传染病 尿毒症 肝功衰竭 呼吸功能衰竭 27 临沂市肿瘤医院 2020 4 6 呕血的三大病因 消化性溃疡出血 肝硬化并食道下端及胃底静脉曲张破裂出血 急性胃粘膜出血 28 临沂市肿瘤医院 2020 4 6 呕血的临床表现 1 1 呕血前恶心 呕吐 胃内潴留的血液在250 300ml以上就可引起呕血 呕血后伴黑便 2 呕血的性状 取决于出血量及在胃内停留的时间 29 临沂市肿瘤医院 2020 4 6 呕血的临床表现 2 出血多 时间短 鲜红色 1 800 1000ml急性失血性贫血 头昏 乏力 心悸 出汗 皮肤粘膜苍白 2 1000ml 除上述症状外 出现失血性休克 心率 四肢厥冷 出冷汗 血压 90 60mmHg或低于原来血压的25 出血少 时间长 棕黑色 咖啡渣样 Hb与胃酸作用形成酸化正铁Hb 30 临沂市肿瘤医院 2020 4 6 呕血的临床表现 3 3 病人的全身症状 取决于出血量及出血速度 4 上消化道出血后病人常有便意 大便可为血便 也可为正常便 可因失血而昏倒 5 消化道大出血后病人常有低热 血常规 早期Hb及RBC仍可正常 所以不能反应出血程度 而应根据心率 血压来判断 31 临沂市肿瘤医院 2020 4 6 伴随症状 1 1 上腹痛 中青年人 慢性反复发作 具有一定的周期性与节律性 多见于消化性溃疡 2 肝脾肿大 肝硬化门脉高压 肝癌 3 黄疸 肝胆疾病 感染性疾病 4 皮肤粘膜出血 血液病 凝血功能障碍的疾病 32 临沂市肿瘤医院 2020 4 6 伴随症状 2 5 头晕 黑朦 口渴 冷汗 提示血容量不足 6 其他 近期有服用非甾体类抗炎药物史 大面积烧伤 颅脑手术 脑血管疾病和严重外伤伴呕血者 应考虑急性胃粘膜出血 33 临沂市肿瘤医院 2020 4 6 呕血的问诊 详细询问病史并注意 确定是否呕血呕血的诱因呕血的颜色呕血量呕血的伴随症状患者的一般情况过去有否上腹痛 反酸 呃气 消化不良史 有否肝病和长期药物摄入史 并注意药名 剂量及反应等 34 临沂市肿瘤医院 2020 4 6 咯血与呕血的鉴别 35 临沂市肿瘤医院 2020 4 6 上消化道出血病因分类 36 临沂市肿瘤医院 2020 4 6 呕血的治疗 遇有上消化道出血尤其是大出血患者时 在积极分析判断可能的病因同时进行治疗以防止患者发生休克或已有休克者进一步恶化而危及生命 1 一般治疗措施卧床休息 血压低者应去枕平卧 保持呼吸道通畅 呕血者应避免血液吸入气管而发生窒息 已有休克或老年患者应给予吸氧 有呕血或出血量大或考虑为食管静脉破裂出血者应禁食 必要时可插入胃管以监测出血情况 并严密监测脉搏 心率 呼吸 血压及神志等生命体征 有休克者还应观察尿量 2 积极补充血容量右旋糖酐40 低分子右旋糖酐 或血浆代用品 与体液等渗的盐水和葡萄糖溶液 失血过多者或已出现休克表现者 应输血补充血容量 肝硬化患者应输注新鲜血 以防发生氨中毒 37 临沂市肿瘤医院 2020 4 6 呕血的治疗 3 止血药物的应用 1 抑制胃酸分泌的药物 H2受体拮抗药 质子泵抑制剂 2 生长抑素 somatostofalk 直接降低门静脉压力 14肽天然生长抑素 8肽生长抑素类似物奥曲肽 善宁 3 血管加压素 Vasopressin 4 其他止血药物 如血凝酶 立止血 口服凝血酶或去甲肾上腺素 正肾上腺素 等溶液 口服白药或白芨粉等 静脉滴注可选用酚磺乙胺或氨甲苯酸等药物 4 三腔二囊管压迫止血食管静脉曲张破裂出血 可采用三腔二囊管压迫止血治疗 常有不耐受 伴有吸入性肺炎 窒息 压迫部位糜烂 溃疡或组织坏死等并发症发生 为非常规手段 38 临沂市肿瘤医院 2020 4 6 呕血的治疗 5 内镜下止血治疗直视下采用高频电灼 热探头 微波或激光等方法治疗 将止血药物直接喷洒在溃疡出血部位或出血部位内或四周 以达到止血的目的 内镜下曲张静脉内或外行硬化剂注射或行曲张静脉套扎 6 介入放射治疗经颈静脉肝内门体静脉分流术 TIPS 易发生肝性脑病 7 手术治疗溃疡 胃癌并发出血经保守治疗无效 手术切除病变 食管胃底静脉曲张破裂出血者采用贲门食管血管离断术 或脾切除加脾肾静脉分流术 39 临沂市肿瘤医院 2020 4 6 便血 hematochezia 40 临沂市肿瘤医院 2020 4 6 便血的定义 便血hematochezia 血红蛋白细菌作用所含铁转变为硫化铁 关系 呕血黑便黑便呕血 消化道出血 血液由肛门排出 颜色可呈鲜红 喑红 柏油样便或粪便带血 41 临沂市肿瘤医院 2020 4 6 便血的病因 1 1 上消化道疾病 视出血的量与速度的不同 可表现为便血或黑便 2 小肠疾病 肠结核 肠伤寒 急性出血性坏死性肠炎 钩虫病 小肠肿瘤或溃疡 小肠血管瘤 肠套叠 3 结肠疾病 急性细菌性痢疾 阿米巴痢疾 溃疡性结肠炎 结肠癌 结肠炎 42 临沂市肿瘤医院 2020 4 6 便血的病因 2 4 直肠肛管疾病 直肠肛管损伤 非特异性结肠炎 直肠癌 直肠息肉 痔 肛裂 肛瘘等 5 全身性疾病 白血病 血小板减少性紫癜 血友病 维生素C及K缺乏症 肝脏疾病 流行性出血热 败血症 SLE等 43 临沂市肿瘤医院 2020 4 6 临床表现 1 便血颜色可因出血部位不同 出血量的多少 以及血液在肠腔内停留时间的长短而异 全身情况视出血量而定1 鲜血便下消化道出血量多而且停留时间短为鲜红色 停留时间长可为暗红色 直肠肛管疾病出血量少鲜红 可为便后滴血或射出 痢疾 直肠癌 常有里急后重感 血便常带有粘液 44 临沂市肿瘤医院 2020 4 6 临床表现 2 2 柏油样便黑 亮 不成形 如果成形则称为黑便 上消化道出血 RBC破坏后 血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁 粪便呈黑色 附有粘液而发亮 类似柏油而得名 上消化道出血 50ml即可出现黑便 45 临沂市肿瘤医院 2020 4 6 临床表现 3 3 暗红色果酱样脓血便 阿米巴痢疾 4 粘液脓血便 急性细菌性疾病 5 洗肉水样血便并有特殊的腥臭味 急性出血性坏死性结肠炎 6 隐血便 少量的消化道出血 每日 5ml 无肉眼可见的粪便颜色改变者 须用隐血试验才能确定 46 临沂市肿瘤医院 2020 4 6 伴随症状 1 1 腹痛 慢性反复上腹痛 且呈周期性与节律性 出血后疼痛减轻者 见于消化性溃疡 上腹绞痛或有黄疸伴便血者 应考虑肝 胆道出血 2 里急后重 肛门 直肠疾病 3 发热 传染性疾病 恶性肿瘤 4 全身出血倾向 急性传染病及血液病 47 临沂市肿瘤医院 2020 4 6 伴随症状 2 5 皮肤改变 皮肤有蜘蛛痣及肝掌者 便血可能与肝硬化门脉高压有关 皮肤粘膜出现毛细血管扩张 提示遗传性毛细血管扩张症 蝶形红斑 提示SLE 6 腹部肿块 肠道恶性肿瘤 结肠癌 肠结核 肠套叠等 48 临沂市肿瘤医院 2020 4 6 出血量估计 呕血胃内存血300ml 呕血咖啡色 A出血4h后可出现黑便便血隐血 OB 5 10ml d黑便 melena 50 70ml d柏油样便 tarrystool 量大 持续数天 量 1000ml 49 临沂市肿瘤医院 2020 4 6 出血量估计 500ml头晕 眼黑 HR加快 1000ml口渴 不安 脸色苍白 四肢厥冷 轻度休克 冷汗 BP HR增快 尿量减少 1500ml神志淡漠 口渴严重 末梢紫绀 中度休克 V下陷 尿量更少 2000ml意识模糊 昏迷 严重紫绀 重度休克 呼吸困难 无尿 50 临沂市肿瘤医院 2020 4 6 便血问诊要点 1 便血的病因或诱因 饮食不洁 生冷 服药史或集体发病 便血色与大便的关系推测出血的部位 速度及可能的病因 2 便血的量 估计失血量 3 伴随的症状 腹痛 里急后重等 4 一般情况 判断有效血容量丧失情况 5 既往病史 腹泻 腹痛 肠鸣 痔 肛裂病史 抗凝药物 胃肠手术史 51 临沂市肿瘤医院 2020 4 6 大便发黑是否就是上消化道出血 52 临沂市肿瘤医院 2020 4 6 典型疾病 53 临沂市肿瘤