结肠息肉管理PPT课件

结直肠息肉规范化筛查与管理 1 4 6 2020 重视CRC的早诊早治 CRC全球常见恶性肿瘤之一 发病率西方国家第2 3位 我国第3 5位 上海地区跃居第2位 我国CRC发病率明显呈上升趋势 死亡率居高不下 近20年CRC发病率上升0 66 结直肠腺瘤增加1 88倍 每年新发病例17万 上升4 2 CRC早诊早治是关键 与预后密切相关 早期发现5年生存率90 晚期生存率不足10 欧美国家早期CRC发现率40 我国仅17 2 4 6 2020 CRC筛查策略 重点筛查结肠腺瘤 绝大部分CRC由结直 肠腺瘤发展而来 早期发现发现结直肠 腺瘤 进行有效干预 有效降低CRC的发病 率和死亡率 3 4 6 2020 CRC可有效筛查 CRC筛查定义 在有症状之前在人群中体检 以期发现早期CRC和 或癌前病变的过程 筛查主要是发现并去除癌前病变 进而阻断可能的CRC 美国疾控预防中心 CDC 权威发布 仅4种癌症可有效筛查 结肠癌 乳腺癌 宫颈癌 肺癌 结肠癌是最可防可治 具备有效的筛查手段推荐USPSTF U S PreventiveServicesTaskForce CRC筛查指南 4 4 6 2020 一 结直肠癌的有效筛查 screening 5 4 6 2020 CRC筛查模式 计划性筛查 Programmaticscreening 机会性筛查 个体筛查 opportunisticscreening 医疗卫生机构和患者间当面沟通 大规模人群基础上的有计 医生根据受检者的危险分层决定 划有组织的筛查 是否进行 患者主动要求医生检查 可以判断筛查人群的发病 优势 率 死亡率 简便 经济 可操作性强无需额外经费和工作人员 缺点 目标人群50 74岁 费时 费力 依从性差经 无法判断筛查工作能否影响人群发病率和死亡率 济负担难以承受 6 4 6 2020 USMSTF 我国指南推荐机会性筛查 实施方案多种备选方案序贯筛查方案 具体方法 提供两种以上方案对获益 风险及费用分析 供选择先提供一个首选方案 如患者拒绝再提供其他方案推测具有进展性癌前病变高风险患者 行结肠镜检查相关低风险患者进行其他检查 风险分层方案 2017USMSTF指南认为3种方案的任意一种都为合理 7 4 6 2020 CRC筛查的危险分层 高风险人群 遗传性 家族息肉综合征林奇综合征 FAP 息肉病综合征 增生性息肉综合征 PJ综合征 风险增加人群 个人有腺瘤 锯齿状息肉 IBD 结直肠癌史 直系亲属患结直肠癌或进展期腺瘤性息肉病史 卵巢癌 子宫内膜癌病史 乳腺癌 前列腺癌史 2型糖尿病 肥胖 平均风险人群 50岁 没有腺瘤 无锯齿状息肉 无CRC IBD病史 无CRC家族史 2017年NCCN美国综合癌症国家网络 8 4 6 2020 林奇 Lynchsyndrome 综合征 Lynchss是常染色体显性遗传性 临床特点 结直肠癌综合征 平均发病年龄较年轻 40 50岁 肿瘤发生在脾曲近端 盲肠 异位 异时 多发CRC发生率较高 常伴有结直肠癌以外恶性肿瘤 子宫内膜癌 卵巢癌 胃癌等 错配修复基因 MMR 突变导致易患CRC和其他恶性肿瘤 一生CRC可能性为60 80 Lynch CRC 占总体CRC的2 一5 具有明显家族聚集性 Lynch CRC预后 结直肠中的腺瘤发展至腺癌 仅需2 3年左右 明显较好于散发性CRC 9 4 6 2020 Lynchsyndrome诊断标准 一个家族中至少有3例以上患HNPCC相关癌 结直肠癌 子宫内膜癌 小肠癌 胃癌 输尿管和肾盂癌 前列腺癌 其中1例是另外2例的直系亲属 至少连续2代受累 至少有1人诊断时 50岁 除外家族性腺瘤 肿瘤经病理证实 NCCN AJCC等癌症权威机构建议所有的大肠癌患者入院后均应做 Lynchsyndrome检测 阳性患者的直系亲属做相应的错配修复 MMR 基因检测 对于有这种基因缺陷的亲属及时给予健康干预 做到早预防 10 4 6 2020 CRC最主要的组织学癌前病变 锯齿状息肉 11 4 6 2020 筛查起止年龄和筛查频率 增加风险人群 平均风险人群 初始筛查 40岁 每5年筛查一次高风险人群 初次筛查 50岁 50岁 70岁必须筛查 76 85需个体化筛查 85岁以上不宜筛查 每10年筛查一次 初始筛查 40岁 更早FAP20岁 1 2年做一次肠镜筛查 2017年美国综合癌症国家网络NCCN 12 4 6 2020 国内外权威指南公认有效传统CRC筛查方法 13 4 6 2020 2016年USMUFT更新CRC筛查指南 推荐7种CRC筛查方法 USPSTF更新意义 1 大便潜血试验 gFOBT FIT 关注的重点从筛查特异性转 移到重要性及普及性 2 乙状结肠镜3 乙状镜 FIT4 全结肠镜 因为CRC筛查肯定获益 各种原因导致在美国CRC的 筛查没有得到普及 5 CT结肠成像6 FIT DNA 患者拒绝结肠镜则允许 退 而求其次 7 血甲基化Septin 9DNA 14 4 6 2020 CRC筛查方法与临床评价 InadomiJM NEnglJMed 2017Jan12 376 2 149 156 死亡率下降 癌前病变检出率 方法 筛查频率每年 成本效益有效 价廉高 方便程度方便 FOBT FIT 32 27 38 不准确可 肠道准备简单 乙状结肠镜 每5年 乙状镜 FIT 每10 每年每10年 高 痛苦小 可 肠道准备痛苦 镇静 68 结肠镜 高 可 FIT DNA 每1 2年 低 贵有效 贵 方便 不准确欠准确 肠道准备 CT结肠成像 每5年 血甲基化Septin9 DNA 方便 不准确 FOBT大便潜血试验 FIT 大便隐血免疫化学法测定 FIT DNA 免疫化学联合DNA 15 4 6 2020 粪便检测筛查 FecalScreeningTest 16 4 6 2020 粪便隐血试验 1 FOBT 愈创树脂化学法 受饮食限制 易产生假阳性 食物 萝卜 花椰菜 肉类 抗凝药 2 FIT 粪便免疫化学法 首选推荐 对食物限制较少 不易假阳性 灵敏度为73 88 特异性为91 95 在家里操作 方便科学 病人在家中连续排便收集 定性 自动化仪器定量测定 方便 17 4 6 2020 亚太CRC共识 筛查方案 粪便潜血试验对于筛查结直 肠癌很有价值 推荐FIT法替代化学法FOBT 平均风险的人群更适合FIT定 量法测粪便潜血 筛查二步法 1 FIT筛查出阳性人群 CRC风险 分层评分系统筛出高危患者 2 FIT阳性者 和高危患者早期行 结肠镜检查 18 4 6 2020 内镜筛查 EndoscopicScreening 乙状结肠镜 几项随机试验表明 可屈性乙状结肠镜可使结直肠癌患者的死亡率降低26 31 这些优势仅限于远端的结肠肿瘤 如降结肠 乙状结肠及直肠肿瘤等 19 4 6 2020 内镜筛查 EndoscopicScreening 结肠镜筛查 基石作用 准确 完整的筛查手段 可检查全部大肠 去除发现 息肉 其它检查阳性后需肠镜确认 结肠镜还是评估其它检查手 段有效性的金标准 20 4 6 2020 CRC筛查方案中的质量控制措施 高质量的结肠镜实施筛查成功的关键 高质量结肠镜的标准 达标要求 质量指标肠道准备 肠道准备良好的比例 85 退镜时间盲肠插镜率 至少保证6min高于95 腺瘤检出率ADR 至少20 30 AmJGastroenterol 2014Sep16USMETF 21 4 6 2020 腺瘤检出率 adenomadetectionrate ADR ARD 平均风险人群中初次筛查的腺瘤检出率 基本标准ADR 20 男25 女15 ADR是结肠镜质量控制最关键的指标 内镜医生在CRC筛查中最为重视的指标 ARD每提高1 随后10年内患CRC风险下降3 22 4 6 2020 提高腺瘤检出率的措施 控制退镜时间 6minADR明显高于 6min 28 3 VS11 8 中位退镜时间 9min 腺瘤 锯齿状腺瘤的检出率最高 优化肠道准备充分性 分次口服清肠液 APP 运用各种肠道准备评分量表 重视发现右半结肠的锯齿状息肉 升结肠的粘膜皱襞深 右半结肠癌的漏诊率高 翻转内镜操作VS正向视野漏诊率9 8 发现粘膜皱襞平坦型病变 运用各种内镜新技术 全面细致观察粘膜 提高病灶识别的能力 AmJGastroenterol 2014Sep16USMETF 23 4 6 2020 二 结肠息肉切除术后的监测 surveillance 24 4 6 2020 结直肠息肉切除术后有复发 CRC风险 大肠腺瘤生物学行为决定其有多发 复发 经内镜或手术摘除的大肠腺瘤样息肉仍存在高复发及癌变的风险 定期结肠镜监测是预防CRC复发和癌变的主要措施 部分监测期间极有可能发展为进展期结直肠癌 初次肠镜的漏诊 25 4 6 2020 息肉切除术后结肠镜的监测 2006年版USMSTF指南关键性原则 对患者初次肠镜 baselinecolonoscopy 的息肉数目 大 小和病理性质进行风险分层以决定监测的间隔时间 息肉的危险分层 低风险腺瘤 LRA 1 2个直径 10mm的管状腺瘤 高风险腺瘤 HRA 组织病理学检查结果为绒毛状腺瘤 高级别瘤变 HGD 直径 10mm 3个以上腺瘤 26 4 6 2020 根据结肠息肉风险分层肠镜监测间隔时间 2006年美国CRC多学科工作组 USMSTF 推荐 27 4 6 2020 2012USMSTF指南 结肠息肉监测更新 强调基线状态结肠镜检查结果 基线状态结肠镜检查发现LRA的患者 在第一次监测期间即第5年经结肠镜检查并未发现新发腺瘤 随后将进入平均风险人群筛查 第10年再进行检查 若基线状态的结肠镜检查前肠道准备情况不好 1年后重复进行结肠镜检查间 对锯齿样息肉的监测间期做了具体规定 在结肠镜随访监控期间并不推荐常规进行粪隐血检测 2012年美国CRC多学科工作组 USMSTF 推荐 28 4 6 2020 何时对结肠息肉停止监测 USMSTF并没有设置绝对的年龄界限 建议应进行个体化监测即应在评估利益 风险及共病情