围术期容量管理

围术期容量管理 上海交通大学附属第一人民医院李士通 身体正常液体分布 体内液体分布渗透压和胶体渗透压 水肿极限 COP20 15mmHg 白蛋白2 5g dl TP5 0g dl 正常值 白蛋白3 5 5 5g dl TP6 0 8 0g dl 280mOsm l 细胞内 ICS 280mosm l TBW 细胞外隙 ECS 全身水分 血管内胶体渗透压TP 总蛋白 80 白蛋白 间质内胶体渗透压 细胞膜 血管壁 血容量 5 6L 100 动脉系统 15 静脉系统 75 80 毛细血管 5 10 血容量分布 围术期容量变化 手术病人需要更多的容量补充生理需要脓毒血症 毛细血管渗漏 创伤 胃肠引流禁食手术失血麻醉 容量相对不足 组织水肿 第三间隙 无明显液体缺失或已存在水肿 仍可存在容量不足 术后低容 Shoemaker报道有34 的手术后病人血容量不足在0 5L以内 53 手术后病人血容量不足在0 5 2L之间 when Specialpatient 低血容量治疗的程序 首要目标 循环容量的维持第二目标 保持血氧携带能力第三目标 恢复正常凝血和内环境稳定 97年美国麻醉学会 ASA 推荐 失血后容量替代治疗步骤 Targetcontrolledreplacement Volumeloss Colloids crystalloids 100 红细胞 新鲜冰冻血浆 血小板 0 晶 胶 血浆容量替代液体的种类 胶体液 白蛋白和血浆 右旋糖苷 羟乙基淀粉 明胶 晶体液 林格氏液 生理盐水 糖水 高渗盐水 全球5 8亿乙肝 丙肝和艾滋病 5 10 由异体输血引起美国 艾滋病1 50万 肝炎1 10万中国 3 10万艾滋病窗口期 美国11天中国21天 血制品不可单纯用于扩充血容量血源性传染病 补充容量晶体效力低 晶体液和低血容量性休克 Cervera A L etal J Trauma14 1974 506 520 Prediction 14 12 10 8 6 4 2 0 1020304050607080 失血量 Prediction Measurement 晶体液组织水肿 正常组织 乳酸林格溶液组 WangPetal Hemorrhageproducesdepressioninmicrovascularbloodflowwhichpersistsdespitefluidresuscitation CircShock1990 晶体液难以改善重要脏器微循环灌注 限制晶体液改善肛肠手术预后 多中心 8hospitals 141patients GA EDA 实验组 维持体重在术前水平Exp Cont 手术日输液总量27405388NaCl3003300HAES6 10001000GS5 10000两组血流动力学相似术前与术后6日体重差0 0 11 8 3 8kg术后34日后果并发症33 51 死亡率04 7 AnnalsofSurgery238 641 648 2003 Langetal 腹部手术用胶体或晶体对组织氧分压的影响AnesthAnalg2001 93 405 9 ptiO2 左侧三角肌n 42前瞻随机 液体治疗24小时维持CVP8 12mmHg 6 HES 130 0 4 n 21 2920 360mL RL n 21 11 740 2 630mL HES组增加 59 RL组降低23 微循环灌注改善是可能的原因 胶体降低术后并发症MorettiEWetal AnesthAnalg2003 96 611 617 选择性妇产科和泌尿科大手术失血 500ml输入晶体或晶胶合用 6 HES NaCl6 HES RLRL 恶心47 37 73 呕吐27 23 53 咳嗽痛3 3 27 水肿30 20 40 复视20 17 40 1 输液量少2 水肿更少3 迅速持久补充容量4 有效改善微循环 每天成人生理需要量 2000 3000ml生理需要量采用什么液体种类 提倡采用晶体溶液维持容量 提倡采用胶体溶液 外科学第五版P21MillerRDAnesthesia 5thedition P1604 术中输液量 功能性细胞外液组织间液中可与血浆交换的部分 术中输液量 功能性细胞外液组织间液中可与血浆交换的部分 分子量与肾阈值 右旋糖苷 凝血干扰血型鉴定干扰输注量受限 明胶 交联明胶 尿联明胶 琥珀明胶凝血干扰轻明胶扩充血容量低于它的注射容量 半衰期短 因此 维持血容量时需要重复输注 6 羟乙基淀粉和明胶在围术期血液稀释中的体内分布 MortelmansY J Anesth Analg 1995 与羟乙基淀粉相比 明胶更容易从血管中渗漏到组织间隙 血定安n 21贺斯n 24 与明胶相比 贺斯防堵毛细血管渗漏 减少尿蛋白 Allisonetal JTrauma1999 47 1114 1121 尿蛋白排泄率 g min 羟乙基淀粉 担心的问题干扰凝血组织蓄积免疫抑制皮肤瘙痒 D 葡萄糖 1 6 键 直线联接 1 4 键 发出侧支 基本单位 与糖原结构相似 羟乙基淀粉分子 羟已基化 增强支链淀粉抗水解能力 HES降解的影响因素 降解速度取决于 1 取代级 高 降解延迟 2 取代方式 C2 C6 高 降解延迟 通过血清 1 4 淀粉酶 羟乙基淀粉的发展 706代血浆20 0 91 万汶的分子量分布 增加安全性 改善扩容效果 改善扩容效果 减少 减少 万汶4 6小时的平台效应 万汶 组织无蓄积 Leuscheretal 2003 具有放射活性的体内HES量占输注总量的百分比 万汶 0 6 贺斯 2 4 药代动力学 健康志愿者重复使用 Bepperlingetal 1999 10 HES130 0 4用于研究高浓度HES对血浆和肾清除的影响 万汶对老年病人肾功能无影响 Boldtetal 2003 微球蛋白 老年患者心脏手术后肾脏敏感指标的值升高 表明肾脏功能中度受损两种容量替代方案对肾脏功能的影响没有显著差异 HES对凝血功能影响 HES450 0 7HES200 0 62HES200 0 5 贺斯 HES70 0 5HES130 0 4 万汶 多少 HES主要降低vW因子及因子VIII相关的辅助因子 只有当这种降低达到50 以上时 才会阻碍凝血功能 TEG血栓描记图 体外血液稀释20 对凝血的影响Ruttman James BrJAnaesth1996 r时间k时间 角MA 在体血液稀释对TEG的影响Ruttman James BrJAnaesth1998 rk MA 300 30 不同胶体对凝血的影响 Eglietal Br J Anaes 1997 HES200 0 5