围手术期心血管并发症

围手术期的心血管并发症 高危因素的识别 高危高血压 缺血性心脏病 瓣膜性心脏病 肥厚性心肌病 人工心脏瓣膜 先天性心脏病 心力衰竭 心律失常 全身情况差者 糖尿病 高龄患者 三种心脏危险因素量表 Goldman等量表是对非选择性连续1001例年龄 40岁大型非心脏手术患者的多因素分析 原始指数 得出的量表 Detsky等量表 是根据临床判断对原始指数修正 Larsen等量表 2606例 40岁非小型非心脏手术患者多因素分析制定的量表 以第一种量表最常用 Goldman等记分法 危险指数 CRI 分级 级 0 5分 级 6 12分 级 13 25分 级 25分小手术者 危险指数 级时 心脏并发症概率1 30 已知冠心病 腹主动脉手术或其他高危特征者 级的概率3 级 级30 级 80 围手术心脏评估的处理 无明确CAD 心脏危险指数 级 不需处理稳定CAD 危险指数 级 按原治疗继续应用 术前 天ECG 出院前复查ECG 怀疑心梗事件需检查排除已知CAD 功能及CRI不清楚 术前应做无创检查决定保守治疗 强化治疗 CAGCAD 心功能差 强化治疗或CAG一般情况差 心脏情况不明 应术前详细检查CAD CRI cardiacriskindex 3 4级 应强化治疗或CAG 心脏病患者的麻醉问题 麻醉对心血管系统影响包括 心肌收缩性 呼吸抑制 体温 动脉压 心室充盈压 血容量和自主神经系统活动的波动 可发生心律失常 心肌缺血 心肌梗死 心衰 低血压 休克 高血压危象等 术前评估病人状况 手术种类 麻醉方式和药物选择和术前用药 全麻 静脉内注射麻醉剂做诱导麻醉 常使血压下降20 30 喉镜下气管插管时 血压上升20 30mmHg 氯胺酮影响小 吸入麻醉剂注意血压和心律失常发生 静脉内麻醉剂 芬太尼 心动过缓 硫喷妥钠影响较大 苯二氮唑类影响小 可延长丙泊酚作用时间 氯胺酮较好 肌松剂 氯琥帕胆碱 心动过缓 维库溴铵无心血管副作用 术中和术后血液动力学与心律失常监测 血压平稳 防止心血管并发症 肾损 脑损害 心律失常 迷走兴奋 容量不足和交感兴奋 全麻下 正压通气使回心血流减少 补液增加以弥补不足 当撤除后 造成前负荷突然增加引起高血压或肺充血 脊髓麻醉或硬膜外麻醉也可见到 高危患者应常规监测3 5天 监测血气 水电酸碱平衡 血糖和肝肾功能 围手术期高血压 病理生理学 基础疾病 高容量 药物不当 应激反应 予测指标 高血压史 术前DBP 110mmHg SBP 160mmHg手术类型 颈部手术 腹主动脉手术 周围血管手术 腹腔及胸腔手术 高血压发生的时期 1 麻醉诱导期2 术中疼痛刺激交感3 麻醉后早期4 术后24h 48h原应用可乐定降压治疗者 在围手术期发生血压升高 如能口服 不应停药 如不能口服 则改半量肌注 或可舌下含服卡托普利 甲基多巴或B B治疗 围手术期高血压的防治 预防长效抗高血压药物勿骤停 主张使用CCBs B Bs 抗RAS药物 利尿降压药可引起慢性血容量不足 术后可能早期需更多补液 诱导期短效B B 拉贝洛尔 硝普钠iv祛除可逆因素 疼痛 高容量血症 缺氧 高碳酸血症 低体温 常用静脉应用的抗高血压药物 硝普钠Sodiumnitroprussideivdrip 5 10mg kg min硝酸甘油Nitroglyceriniv20 40ug min 二硝酸异山梨酯也可用尼卡地平Nicardipineiv5 15mg h 5 2mg h维持非洛多潘Fenoldopamiv0 1 1 3ug kg min依那普利Enalapriliv 625 1 25mgq6h拉贝洛尔Labetalol20 80mgivbolusor渐增至2mg min艾斯洛尔Esmolol25 100ug kg min渐增至300ug甲基多巴Methyldopa250 500mgq6h酚妥拉明Phentolamine1 2mgiv 然后依BPHR调整滴速乌拉地尔亚宁定UrapidilHCL25mgiv2min后不降再用一次地尔硫卓Diltiazem10 50mgivdrop依血压心率调整 CHF AVB禁用 围手术期心肌梗死及心肌缺血 病理生理学1 手术的生理反应 儿茶酚胺增加2 低血压 HR增加 灌注 氧求比例失衡CPP 冠脉灌注压 AoDP LVDP3 组织缺氧 氧释放减少4 血小板激活 Fn增加PAI 1促凝活性增加5 原有CAD加重 围手术期ACS发生与表现 发生时期术后48 72h最多见一般 5天头24小时发病多为NQWMI 72小时发病多为QWMI临床表现隐袭94 缺血无心绞痛常有arrythmia CHF Hypotension DM恶化等 原有MI史者 围手术期AMI发生率增加10 50倍 围手术期ACS防治 B Bs应用Nitrates应用A Bs应用无益根据血动学监测 InvasivehemodynamicMonitering 和临床维持有效血容量AMI的治疗3周内Thrombolysis禁用 可用LMWH治疗 PCI IABP等 围手术期AHF 病理生理学 LVEDP 18 RVEDP 9 75mmHg 原有心脏病恶化MI CHF史 HT VHD DM 老年 Arrythmia AF VAs等发生时期 24 48h多见AHF临床类型 1 CHF失代偿 2 伴HTN HTN危象AHF 3 伴肺水肿AHF 4 心原性休克 低心排综合症 5 高心排综合症 6 急性右心衰功能分级 Killip分级 Forrester分级 临床危重分级 AHF的病理生理分型 型 急性失代偿心衰 ADHF 以容量负荷过重为主 型 急性血管性心衰 AVHF 以压力负荷过重为主 Killp心功能分级 级 可平卧 呼吸平稳 肺无啰音 胸部X线 肺野清晰 级 肺底部闻及湿啰音 不超过1 2肺野 胸部X线有肺淤血表现 级 满肺闻及湿啰音 表现急性肺水肿 级 心原性休克 Forrester血动学分级 级 CI 2 2l m2 min PCWP2 2 PCWP 18 利尿剂和扩血管药 级 CI18mmHg BP正常用扩血管药 BP下降者用升压药 临床危重分级 级 干 暖 级 湿 暖 级 干 冷 级湿 冷与Forrester血动学分级相呼应 AHF的处理 根据多国有关AHF指南 1 祛除诱因 2 监测 3 药物 morphine b 抗凝 ACS AF 扩血管药 b nitrates sod nitroprusside 奈西利肽nesiritide Diuretics b 呋噻米 托噻米 布美他尼 正性肌力药 b Dobutamine 米力农 左西孟单levosimendan12ug kg min 钙增敏剂 及洋地黄等 ACEIs和B Bs在急性期过后开始应用 4 必要时上CPAP或Bi PAP支持 急性肺水肿的处理 端坐垂腿 休克者例外 高浓度吸氧 消泡剂应用 CPAP BiPAP NIPPV 气管插管正压呼吸 Morphine3mgiv 15minprn重复 四肢轮流干性结扎 速尿40mgiv或布美他尼1mgiv或托噻米10 20mgivNTN20ug min或ISDN1 10mg hivdrop sod nitroprosside0 3 5ug kg min nesiritide2ug kgiv 继0 015 0 03ug kg min Phentolamineivdrop 其它 正性肌力药 茶碱 糖皮质激素 CBP 超滤 及IABP等根据病情使用 型者 快AF者用西地兰iv 围手术期心律失常的处理 24hDCG观察评估 心动过缓型 心动过速型心律失常明确病因和诱因 心功能 LVH 缺血 QT间期和电解质紊乱 特别是低钾低镁尽量术前纠正 术中监测和用药和术后监测药物维持 祛除诱因 及时请心脏科会诊制定方案 心动过缓心律失常 阿托品 异丙肾素临时起搏心动过速心律失常 B受体阻滞剂 利多卡因 胺碘酮iv DC 围手术期肺部并发症 高危因素 Patient RelatedRFs慢性肺病有症状和体征者 吸烟 一般健康差 肥胖 BMI 27 5kg m2 年龄 70岁Procedure RelatedRFs手术部位 手术期限长短 麻醉类型 神经肌肉阻滞剂的类型等 术前心肺危险因素综合评价 CRI3 47points PRI0 6point CRIscore1 1 5point 分 PRIpointCRIscore2 6 12 分 PRI点CRIscore3 13 25 分 PRI点CRIscore4 25 分 PRI点即Cardiopulmonaryriskindex CPRI 1 10CPRI 4比 4者肺部并发症高17倍 术前处理 改善气流阻塞 戒烟 预防DVT学会功能锻炼chestphysiotherapy 呼气末咳嗽 postexhalatorycoughing 吸气后用力吹气 incentivespirometry 术后处理 1 术后肺不张 吸痰 鼓励咳嗽纤支镜下吸痰和冲洗止痛继续应用Incentivespirometerq1 2h经鼻CPAP pr