如何对盆腔炎性疾病进行诊治和治疗(1)

目录 疾病概述病原体临床表现诊断治疗 医学百事通 不孕 盆腔炎后不孕发生率为20 30 不孕的发生率与盆腔炎发作次数有关 盆腔炎发作 异位妊娠 盆腔炎后异位妊娠发生率是正常妇女的8 10倍异位妊娠的发生率也与盆腔炎发作次数有关 盆腔炎发作 慢性盆腔痛 约20 急性盆腔炎发作后遗留慢性盆腔痛慢性盆腔痛常在PID急性发作后的4 8周 慢性盆腔痛与盆腔炎发作次数有关 盆腔炎反复发作 由于PID造成的输卵管组织结构的破坏 局部防御机能减退若患者仍处于同样的高危因素 可造成盆腔炎的再次感染导致反复发作有PID病史者 约25 将再次发作 早期诊断 及时 规范治疗减少后遗症的发生 促进生殖健康加强预防 减少盆腔炎性疾病的发生 研究 重视PID 医学百事通 在线咨询医生 盆腔炎性疾病概述 疾病概念 盆腔炎性疾病 Pelvicinflammatorydisease PID 指女性上生殖道的一组感染性疾病 CDC2006 主要包括子宫内膜炎 endometritis 输卵管炎 salpingitis 输卵管卵巢脓肿 tubo ovarianabscess TOA 盆腔腹膜炎 peritonitis 盆腔炎性疾病病原体 病原体 PID病原体有两个来源 外源性病原体内源性病原体往往是两者同时合并存在 外源性病原体 主要为性传播疾病的病原体淋病奈瑟菌沙眼衣原体支原体人型支原体生殖支原体溶脲脲原体 淋球菌和沙眼衣原体分别占PID病原体的53 和31 美国PID病原体分布 LandersDV etal AmJObstetGynecol 1991 I64 3 849 59 郑钟洁天津医药2003年5月第3卷第5期 我国天津200例PID病原体分布 淋病奈瑟菌10 沙眼衣原体26 人型支原体47 5 厌氧菌感染3 青岛325例PID病原体分布 解脲支原体 沙眼衣原体 混合感染 淋病奈瑟菌 孙道媛1672 4488 2003 04 0471 0 淋病奈瑟菌 其特点是侵袭生殖 泌尿系统黏膜的柱状上皮与移行上皮淋病奈瑟菌主要感染下生殖道10 17 患者可发生上生殖道的感染 引起淋菌性盆腔炎 医学百事通 在线医生咨询 淋病奈瑟菌 多于月经期或经后7日内发病 起病急 可有高热 体温在38 以上 常引起输卵管积脓 黏附 菌毛膜蛋白 并被其吞饮 脂多糖内毒素炎症反应 摧毁 衣原体 常见为沙眼衣原体血清型D K A B C与沙眼有关其特点与淋病奈瑟菌一样 只感染柱状上皮及移行上皮 不向深层侵犯因衣原体的热休克蛋白与输卵管热休克蛋白有相似性 感染后引起的交叉免疫反应可损伤输卵管 衣原体电镜照片 衣原体感染 无声的杀手 若衣原体长期存在或反复感染 其所致的迟发超敏反应可加重输卵管损伤衣原体感染的症状不明显常导致严重输卵管黏膜结构及功能破坏 并可引起盆腔广泛粘连 支原体 从生殖道分离出的支原体有溶脲脲原体 人型支原体及生殖器支原体与盆腔炎有关的主要为前两种从2 20 输卵管炎的脓汁中分离出支原体但支原体是否可单独引起生殖道炎症仍有争论 支原体电镜照片 内源性病原体 来自原寄居于阴道内的菌群包括需氧菌及厌氧菌可以仅为需氧菌感染也可以仅为厌氧菌感染但以需氧菌及厌氧菌混合感染多见 PID的高危因素 高危因素 性活动 不良的性行为下生殖道感染 淋病奈瑟菌性宫颈炎衣原体性宫颈炎细菌性阴道病宫腔内手术操作后感染性卫生不良避孕措施 IUD 邻近器官炎症 急性PID的临床表现 临床表现特点 因炎症轻重及范围大小而不同轻者无症状或症状轻微常见症状为下腹痛 发热 阴道分泌物增多病情严重可有寒战 高热及消化系统症状可发生感染性休克 典型病原体感染的表现淋病奈瑟菌 经期 起病急 高热 输卵管积脓 腹膜炎明显 Fitz Hugh Curtis综合征衣原体 起病缓慢 低热不退 症状较轻 病程拖延厌氧菌 反复发作 脓肿形成 病原体不同 临床表现有差异 诊断 PID诊断面临的问题理想的诊断标准腹腔镜诊断标准 PID诊断面临的问题 临床诊断 不准确诊断有症状的PID的PPV为65 90 与腹腔镜诊断标准比较 PID症状及体征 静止性或隐匿性 做出正确诊断比较困难 理想的诊断标准 敏感性高可发现轻微病例特异性强避免非炎症患者应用抗生素 PID的诊断 基本标准 Minimumcriteria 附加标准 Additionalcriteria 特异标准 Specificcriteria PID的诊断 2006 美国CDC 中国盆腔炎性疾病诊治草案 最低诊断标准 minimumcriteria 宫颈举痛或子宫压痛或附件压痛若三者均必须具备 那么 就会导致诊断敏感性下降 附加标准 Additionalcriteria 体温超过38 3 口表 宫颈或阴道异常粘液脓性分泌物阴道分泌物生理盐水涂片见到白细胞 2002开始 红细胞沉降率升高C 反应蛋白升高实验室证实宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性 特异标准 specificcriteria 子宫内膜活检证实子宫内膜炎阴道超声或核磁共振检查显示输卵管增粗 输卵管积液 伴或不伴有盆腔积液 输卵管卵巢肿块腹腔镜检查发现PID征象 腹腔镜诊断PID标准 输卵管表面明显充血输卵管壁水肿输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物腹腔镜诊断准确 并能直接采取感染部位的分泌物做细菌培养 但临床应用有一定局限性 PID的治疗 治疗原则 主要为抗生素药物治疗必要时行手术治疗 绝大多数盆腔炎经恰当的抗生素治疗能彻底治愈 急性盆腔炎性疾病治疗原则 急性盆腔炎入院治疗经验用药 联合 广谱 静脉 同时病原体培养 药敏用药及时 时间足 10 14天抗生素更换原则 抗生素更换的原则 静脉用药24 48小时未见症状明缓解用药与药敏结果不符合按药敏选择 或仍按广谱要求选择所更换药物要升高档次 有效治疗方案 头孢类 阿奇霉素喹诺酮类 硝唑类克林霉素 氨基糖甙类青霉素类 氨基糖甙类 硝唑类 轻度盆腔炎症及静脉用药后的维持治疗 口服抗生素联合应用抗非淋治疗 口服阿奇霉素类抗生素 美国疾病预防与控制中心 CDC 推荐患有非淋球菌性尿道炎 慢性盆腔炎性疾病 附睾炎及淋病的患者 其抗感染治疗应包括抗衣原体及淋球菌 希舒美被推荐为首选标准药物 传统抗生素治疗非淋性性传播疾病 需每日服药2次至3次 连续服用7 10天 如果漏服 将影响疗效或引起复发 增加了治疗的难度 希舒美只需单剂1克 4片 一次口服 方便 简便 可靠 手术指征 输卵管卵巢脓肿 TOA 或盆腔脓肿 药物治疗48小时不缓解脓肿持续存在 有效治疗2 3周后仍存在治疗过程中脓肿破裂治疗效果差 出现中毒症状或休克 医学百事通 网络会诊 手术方式 剖腹手术腹腔镜手术后穹隆切开引流 性伴侣治疗 淋病或沙眼衣原体感染引起PID患者的男性性伴感染时常无症状对PID患者出现症状前60日内接触过的性伴进行检查和治疗无论PID患者分离的病原体如何 均应建议患者的性伴进行STI的检测和治疗 PID治疗的随访 药物治疗的患者 应在治疗72小时后随访 评价疗效在此期间病情无好转的患者需更换抗生素或手术治疗对于沙眼衣原体和淋病奈瑟菌感染的PID患者 应在治疗结束后4 6周时重新筛查上述病原体 病例讨论1 A 30岁 腹胀 右上腹阵发性疼痛3月 月经规律 无痛经 生育史 0 0 1 0 2年前人工流产一次 一年前 曾有下腹痛 白带增多病史 口服左氧氟沙星2周 症状消失 PV 外阴 阴道 宫颈轻度糜烂样改变 无举痛 子宫后位 正常大小 活动无压痛 子宫直肠陷凹可及数粒轻度触痛小结节 有附件稍有增厚 条索感 轻度压痛 左附件压痛较明显 增厚似呈囊性感 B超检查 子宫直肠陷凹积液26X19X31mm 左卵巢24X22X18mm 问题讨论 诊断 处理 治疗 1 希舒美0 5 q