××省三级医院评审院感组检查手册

省三级医院评审院感组检查手册省三级医院评审院感组检查手册 一 院感组检查人员及分工安排一 院感组检查人员及分工安排 1 院感组共两人检查 检查时间为二天半 2 检查范围 内科病房 血液科 消化内科 外科病房 骨科 乳腺外科 移植病房 烧伤科 母婴同室病房 手术室 重症医学 科 新生儿科 血液净化中心 消毒供应中心 腔镜中心 导管室 口腔科 产房 感染性疾病科 微生物实验室 医疗废物处置中心 病案室或信息科 医院感染管理科 人事处 医务部 护理部 质 管办 科教科 3 两人分工 甲 医院感染管理科 手术室 重症医学科 新生儿 血液净化中 心 消毒供应中心 腔镜中心 导管室 口腔科 产房 感染性疾 病科 医疗废物处置中心 乙 医院感染管理科 内科病房 血液科 母婴同室病房 外科病 房 移植病房 烧伤科 微生物实验室 病案室或信息科 人事处 医务部 护理部 质管办 科教科 二 时间安排二 时间安排 1 第一天上午 先集中听取汇报 汇报会结束后甲乙两人共同检查 医院感染管理科 2 第一天下午和第二天上午 两个人分头检查 完成其他各科室检 查工作 包括追踪检查 3 第二天下午 两个人核对相关统计指标 包括 VAP UTI CRBSI SSI MDRO 洗手正确率及依从性等 4 第三天上午 补缺补差 按照标准全部检查完所有项目 4 第三天下午 集中汇报检查情况 并进行评分 撰写检查总结 三 检查内容三 检查内容 1 第三章 患者安全 第四节 执行手卫生规范2项 2 第四章 医疗质量管理与持续改进 第二十节 医院感染管理与持续质量改进18项 其中核心条款4项 四 检查方法四 检查方法 1 临床科室 临床科室 1 现场抽考 每个科室抽考2人六步洗手法 计算洗手正确率 查看2名医务人员在接触不同病人时 是否洗手或手消毒 计算手卫 生依从性 2 检查资料 医院感染 耐药菌病例登记本 院感相关知识学习 培训记录 医院感染管理小组活动记录 院感质量自查及持续改进 记录 本科室重点环节 重点人群与高危因素的清单 相关风险评 估 各种消毒 灭菌效果监测结果登记 紫外线灯或动态空气消毒 机维护保养及累计时间等记录 医疗废物交接登记本 3 检查制度 包括科室医院感染预防与控制 消毒隔离等 4 现场检查 手卫生设施 速干手消毒剂配备及正确使用情况 科室布局流程 对高危患者有无保护性隔离措施 医院感染预防与 控制 消毒隔离制度执行情况 病区监控医师 监控护士配备及岗 位职责履行情况 医院感染病例监测及报告情况 重点部位医院感 染防控措施落实情况 医疗废物分类收集处置情况 类手术切口 抗菌药物使用情况 外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等 5 现场询问 随机询问监控医师 护士等医院感染工作小组人员 岗位职责 随机询问医护人员 医院感染核心制度 医院感染诊断 标准 本科室重点环节与高危因素 临床分离前五位病源微生物名 称及其耐药率 医院感染及暴发流行上报时限及程序 耐药菌防控 重点部位医院感染防控 医疗废物分类及处置 手卫生 消毒隔离 职业暴露防护等院感相关知识掌握情况 6 检查现病历 查阅运行病历5份 了解医院感染调查表填写 类手术切口抗菌药物使用 医院感染诊断 有无漏报 病原菌送 检等情况 7 追踪检查 追踪检查之一 追踪检查之一 医院感染监测指标体系 医院感染监测指标体系 选取医院感染病例 没有感染病例可模拟 追查科室相关登记与上报程序记录 询问管床医师相关知识 了 解是否掌握医院感染诊断标准 报告程序 时限 医院感染管理科 核实指导记录 核实医院感染汇总数据准确性 医院有无相应的制 度和报告流程 主管部门监管记录 与医疗质量挂钩资料 追踪检查之二 追踪检查之二 医院感染暴发流行处置 医院感染暴发流行处置 选取医院感染病例 没有感染病例可模拟 追查科室相关登记与上报记录 询问管床医师相关知识 了解医 师是否掌握医院感染暴发相关概念 医院感染暴发演练相关资料 暴发预警及处置预案 医院领导小组会议记录 医院感染管理科调 查 分析 处置记录 终结报告 医院有无报告卫生主管部门 医 院相应的制度和培训 追踪检查之三 追踪检查之三 多重耐药菌 多重耐药菌 MDRO 医院感染管理 医院感染管理 选取 MDRO 病例 询问管床 医师相关知识 了解医师是否掌握 MDRO 概念 报告程序 追查科 室相关措施的落实 暴发预警及处置预案 医院有无相应的制度和 培训 主管部门监管记录 追踪检查之四 追踪检查之四 重点部位医院感染防控 重点部位医院感染防控 在运行病例上抽取 SSI CRBSI UTI VAP 等相关病例 查病区医院感染登记报告本 询问床位医师对相关知 识的知晓率 检查病历记录中有无相应处理措施 追查科室相关措 施的落实 查医院是否有相应的规定 查职能部门有无监管记录 追踪检查之五 追踪检查之五 类手术切口抗菌药物预防使用类手术切口抗菌药物预防使用 选取 类手术切口现病历 抽查 份归档病历 统计 类手术切口抗菌药物预防使用率 现场询问管床医师相关知识 了解医师有无培训 是否考核合格和 授权 有无培训制度及落实情况 查看手术预防性抗菌药物选用是 否规范 有无监管记录 科室对存在问题的改进措施 追踪检查之六 追踪检查之六 人员培训 人员培训 查看近3年医院感染培训计划 随机抽查其中一项内容 考核培训人员 对培训相关知识是否掌握 追查医院有无相应的制 度和培训考核 相关培训资料 2 手术室 手术室 1 现场抽考 抽考2人外科洗手法 计算洗手正确率 2 检查资料 除临床科室资料外 还应检查 本科室重点环节 重点人群与高危因素的清单 相关风险评估 风险管理计划与实施 进展 消毒灭菌监测过程中的问题记录和改进措施 紫外线灯或动 态空气消毒机或层流净化设备等维护保养记录 外来器械登记等资 料 3 检查制度 除常规制度外 还应检查 空气净化管理与维护 外来手术器械管理 一次性无菌医疗用品管理 手卫生 无菌技术 操作规范 消毒灭菌效果监测 不合格原因分析 持续质量改进 职业安全防护制度等 4 现场查看 手术室的设置 流程和布局 消毒设备配备等是否 符合要求 手卫生设施 手消毒剂配备及外科洗手正确情况 医院 感染预防与控制 无菌技术操作 消毒隔离制度等执行情况 一次 性及无菌物品管理 外来手术器械管理 手术器械清洗灭菌质量 空气净化管理与维护 医疗废物分类处置等 5 现场询问 手术室人员配备 手术台次 护士长 监控护士等 医院感染工作小组人员岗位职责履行情况 本科室重点环节与高危 因素 类手术切口预防性抗菌药物使用情况 外科手术切口感染 等预防控制措施落实情况等 职业暴露防护 消毒灭菌效果及环境 卫生学监测方法及结果判定 医院感染核心制度及相关知识掌握情 况 6 抽查病历 抽查2 5份手术病历 查 类手术切口预防性抗菌 药物使用情况 手术器械灭菌质量及追溯管理 SSI 预防控制措施落 实管理情况 7 追踪检查 追踪检查之七 追踪检查之七 环境物品清洁管理 环境物品清洁管理 查看科室环境 物品等 询问清洁人员相关知 识 了解是否掌握清洁程序 消毒剂使用 浓度配置等 追查科室 相关措施的落实 医院有无相应的制度和培训 追踪检查之八 追踪检查之八 SSI 预防与控制预防与控制 随机选取正在手术的病例 询问主刀医师和手术室 护士 SSI 预防与控制相关知识及岗位职责的掌握及落实情况 了解 医院有无培训 是否有培训效果考核 查看科室培训记录 追查相 关制度的落实情况 查看医院职能部门的督查记录 追踪检查之九 追踪检查之九 医用耗材 消毒隔离产品管理 医用耗材 消毒隔离产品管理 随机抽取手术室或导管室等使用中 医用耗材 消毒隔离产品 查物资设备部门对一次性无菌医疗用品 登记 索证 质量检验 贮存 发放等管理情况 医院感染管理科 审核记录 质量验证 物资设备部门对医院感染管理科监督检查问 题的整改资料 使用科室保管 使用 无害化处置情况 3 消毒供应中心 消毒供应中心 CSSD 1 现场抽考 抽考2人六步洗手法 计算洗手正确率 2 检查资料 CSSD 卫生厅验收合格证 专业人员培训证书 各 级给类人员及各个工作区域岗位职责 本科室重点环节与高危因素 的清单 相关风险评估 风险管理计划与实施进展 各种清洗消毒 灭菌效果监测结果登记 消毒灭菌监测过程中的问题记录和改进措 施 紫外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录 3 检查制度 包括科室医院感染预防与控制 消毒隔离 质量管 理及其监测 质量追溯 器械管理 包括外来器械 设备管理 持 续质量改进 设备故障紧急处理预案及突发事件应急 工作人员职 业安全防护等制度 4 现场检查 CSSD 的分区 流程和布局 清洗消毒灭菌设备配 备等是否符合要求 手卫生设施 手消毒剂配备及洗手正确情况 从回收到发放等各个环节操作情况 对重复使用器械100 集中供应 情况 一次性物品 外来手术器械 灭菌物品 重复使用器械等管 理质量 灭菌包规格 包装 储存 灭菌质量监测 消毒供应中心 相关规范 医院感染预防与控制 消毒隔离制度执行情况等 5 现场询问 CSSD 人员配备 医院实际床位数 护士长 质控 护士等医院感染工作小组人员岗位职责履行情况 本科室重点环节 与高危因素 各区域工作职责及操作规程 清洗 消毒 灭菌方法 及其质量监测 职业暴露防护 医院感染核心制度及相关知识掌握 情况 6 追踪检查 追踪检查之十 追踪检查之十 职业暴露防护 职业暴露防护 现场查看 CSSD 口腔科 感染性疾病科 医护人员 操作时防护用品使用情况 考核相关人员对防护用品正确使用知识 是否掌握 追查医院有无相应的制度和培训考核 相关培训资料 有无监管记录 追踪检查之十一 追踪检查之十一 外来器械管理 外来器械管理 随机抽取外来手术器械一包 从物资设备部门 手 术室 CSSD 登记 在 CSSD 清洗 消毒 包装 灭菌等全过程 抽 考护理人员相关制度的知晓率 CSSD 执行情况 4 重症医学科 重症医学科 1 同一般病区检查内容和方法 2 检查资料 本科室重点环节与高危因素的清单 相关风险评估 风险管理计划与实施进展 医院感染 耐药菌病例登记本 紫外线 灯或动态空气消毒机或空气净化设备维护保养及累计时间等记录 3 检查制度 包括科室医院感染预防与控制 医院感染病例监测 与报告 医院感染暴发流行报告与处置 重点部位及耐药菌医院感 染防控措施及操作流程 环境清洁和物品管理 探视制度等 4 现场查看 ICU 的设置 流程和布局等是否符合要求 手卫生 设施 手消毒剂配备 洗手正确情况 环境和物品管理 VAP CRBSI 等重点部位以及多重耐药菌医院感染预防控制措施落实 情况 一次性及无菌物品管理 医院感染预防与控制 消毒隔离制 度执行情况等 5 现场询问 ICU 人员配备 床位设置等 医院感染工作小组人 员岗位职责履行情况 本科室重点环节与高危因素 临床分离前五 位病源微生物名称及其耐药率 VAP CRBSI UTI SSI 等重点部位 医院感染预防控制措施 多重耐药菌及感染性疾病隔离措施 医院 感染核心制度及相关知识掌握情况 6 查阅运行病历5份 了解医院感染调查表填写 类手术切口 抗菌药物使用 医院感染诊断 有无漏报 病原菌送检等情况 手 术器械灭菌质量及追溯管理 SSI MDRO 等预防控制措施落实管理 情况 7 追踪检查 追踪检查之十二 追踪检查之十二 VAP 等重点部位管理等重点部位管理 随机选取使用呼吸机病人 留置导尿管 中 心静脉留置导管 多重耐药菌感染等的病历 检查是否符合插管指 针 询问呼吸机相关性肺炎 多重耐药菌等防控知识 防控措施的 落实 职能部门对 ICU 的监管记录等 5 导管室管理 导管室管理 1 同一般病区检查内容和方法 2 现场查看 导管室的布局设置 流程 放射防护 手卫生设施 配备等 一次性导管及无菌物品管理 手术器械清洗灭菌质量 3 现场询问 同手术室 4 抽查病历 同手术室 6 血液净化管理 血液净化管理 1 同一般病区检查内容和方法 2 检查资料 卫生厅验收合格证书 各级各类人员的资质证书 工作人员定期体检并接种乙肝疫苗记录和报告单 本科室重点环节 与高危因素的清单 相关风险评估 风险管理计划与实施进展 各 种质量监测 环境 物体表面 手卫生 透析液 透析用水等 记 录和报告单 3 检查制度 包括科室医院感染预防与控制 医院感染监测和报 告制度 消毒隔离 透析液和透析用水质量监测 一次性用品的管 理度 医务人员职业安全管理 血透室医院感染管理标准操作规程 等 4 现场检查 血液净化室的建筑布局和流程 手卫生设施 速干 手消毒剂配备及正确使用情况 导管相关感染防控措施落实情况 床单元及物品一人一用一更换落实情况 阳性患者隔离透析分区及 物品固定使用管理 水处理设施管理 医疗废物分类收集处置情况 医院感染预防与控制 消毒隔离制度执行情况等 5 现场询问 本科室重点环节与高危因素 各种质量监测 环境 物体表面 手卫生 透析液 透析用水等 方法及结果判定 一次 性用品的管理 职业暴露防护 医院感染核心制度及相关知识掌握 情况 6 检查现病历 抽查5份病历 查经血传播疾病标志物定期检测 报告单等 7 7 腔镜中心 腔镜中心 1 同一般病区检查内容和方法 2 检查资料 卫生厅验收合格证书 各级各类人员的资质证书 本科室重点环节与高危因素的清单 相关风险评估 风险管理计划 与实施进展 使用的消毒灭菌产品证件 各种质量监测 环境 物 体表面 手卫生 内镜消毒灭菌效果等 记录和报告单 3 检查制度 内镜清洗消毒灭菌质量管理制度 内镜清洗消毒灭 菌操作流程等 4 现场检查 科室布局流程和功能分区 内镜及附件数量与接诊 病人数是否相适应 清洗消毒灭菌等必备设备是否满足诊疗需求 清洗消毒灭菌操作规范执行情况 防护用品配备及使用 医院感染 预防与控制 消毒隔离制度执行情况等 5 现场询问 本科室重点环节与高危因素 内镜清洗消毒灭菌操 作流程及质量监测方法 职业暴露防护 医院感染核心制度及相关 知识掌握情况 8 8 新生儿科 新生儿科 1 同一般病区检查内容和方法 2 现场检查 新生儿科设置 流程和布局等是否符合要求 对高 危新生儿有无保护性隔离措施 手卫生设施 手消毒剂配备 洗手 正确情况 环境和物品管理 奶具 暖箱 沐浴等新生儿用品清洁 消毒执行情况是否符合要求 医院感染预防与控制 消毒隔离制度 执行情况等 3 现场询问 新生儿病房床位数与人员配备 本科室重点环节与 高危因素 临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率 环境和物 品管理 奶具 暖箱 沐浴等新生儿用品清洁消毒方法 空气净化 管理和维护 医院感染核心制度及相关知识掌握情况 9 9 感染病科管理 感染病科管理 1 同一般病区检查内容和方法 2 现场查看 发热 肝炎 肠道门诊 传染病房等的建筑设计和服 务流程是否符合消毒隔离及医院感染防控要求 本科室重点环节 重点人群与高危人群 临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率 速干手消毒剂配备和使用情况 医务人员职业暴露防护和医疗废物 处置情况 突发传染病应急预案 医院感染预防与控制 消毒隔离 制度执行情况等 3 现场询问 本科室重点环节与高危因素 传染病防控法律法规 和医院感染防控相关知识 1010 口腔科 口腔科 1 同一般病区检查内容和方法 2 现场查看 科室设置 布局流程是否符合消毒隔离及医院感染 防控要求 手卫生设施 手消毒剂配备 洗手正确情况 手机等口 腔器械消毒灭菌方法是否正确 医务人员职业暴露防护及防护用品 使用情况 医院感染预防与控制 消毒隔离制度执行情况等 3 现场询问 本科室重点环节与高危因素 口腔器械消毒灭菌方 法 职业暴露防护及防护用品使用 医院感染核心制度及相关知识 掌握情况 1111 产房 产房 1 同一般病区检查内容和方法 2 现场查看 设置 布局流程是否符合消毒隔离及医院感染防控 要求 手术器械消毒灭菌方法是否正确 医务人员职业暴露防护及 防护用品使用情况 医院感染预防与控制 消毒隔离制度执行情况 等 3 现场询问 本科室重点环节与高危因素 手术器械消毒灭菌方 法 职业暴露防护及防护用品使用 医院感染核心制度及相关知识 掌握 胎盘 死婴等管理和医疗废物处理 1212 微生物实验室 微生物实验室 1 同一般病区检查内容和方法 2 检查资料 实验室生物安全制度 多重耐药菌监测等进行培训 资料 本科室重点环节与高危因素的清单 相关风险评估 风险管 理计划与实施进展 微生物室对临床常见分离细菌菌株及其药敏情 况 耐药性监测 趋势 总结 分析资料 以及向医院管理部门和 医护人员公布资料 3 现场查看 工作区与生活区严格分开 清洁区 污染区标识明 确 实验室设置门禁开关 有生物危险标志 手卫生设施 生物安 全柜安置的位置等符合规范要求 采血是否做到一人一针一管一巾 一带 医务人员职业暴露防护及防护用品使用情况 废弃的病原体 的培养基 菌种 毒种保存液等高危险废物处置情况 实验室设备 是否满足对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性 耐药模式以及同源 性检测的需求 报告系统是否能够及时将多重耐药菌阳性结果报告 临床科室 医院感染预防与控制 消毒隔离制度执行情况等 4 现场询问 实验室生物安全 临床分离前五位病源微生物名称 及其耐药率 职业暴露防护及防护用品使用 废弃的病原体的培养 基 菌种 毒种保存液等高危险废物处置程序 本科室重点环节与 高危因素 医院感染核心制度及相关知识掌握情况 1313 医院感染管理科 医院感染管理科 1 现场抽考 抽考2人六步洗手法 岗位职责 本院重点环节与 高危因素 医院感染暴发及处置相关规范等医院感染核心制度及相 关知识掌握情况 2 检查资料 医院感染管理委员会文件及会议记录 三级监控网络人员名 单 各部门工作岗位和各级各类人员职责 专职人员岗位培训证书 科长技术职称证书 医院五年规划或近期工作计划 对临床科室医院感染管理工作指导的计划安排表 医院感染 监测目录 计划和清单 前瞻性 目标性监测 现患率调查等总结 分析反馈 对医院感染病例核实指导记录 追溯汇总数据准确性 有全院各类人员医院感染管理知识的培训记录等 对重点部门等督查记录 对消毒灭菌效果及环境卫生学监测 资料 不合格原因分析 存在问题 改进措施和效果评价 对多重耐药菌感染病例的监测 监督检查记录 反馈 干预 及控制效果评价 定期发布的细菌耐药性监测信息和趋势 多部门 共同参与多重耐药菌管理合作管理工作记录资料 本院重点环节 重点人群与高危险因素的清单 管理与监测 计划 相关风险评估记录 风险管理计划的实施进展 监测督查记 录 反馈 结果与分析 难点控制 改进措施与效果评价 SSI 手术 风险分类 年手术量 切口感染率监测数据 结果与分析 手卫生依从性 正确率 临床对手卫生知识知晓率的培训 督查 监测 分析 总结 反馈 干预及效果评价 医院感染暴发相关监测 调查 分析及总结报告 演练脚本 等演练相关资料 定期对监测信息分析 反馈 公布 对医院感染风险 医院 感染率及其变化趋势预警和改进工作建议 上报质控中心的监测资 料是否及时 一次性使用无菌医疗用品 消毒药械和设备经过医院感染管 理科审核资料 3 检查制度 医院感染管理核心制度 细菌耐药监测及预警机制 围术期抗菌药物预防使用管理 对临床科室医院感染管理 质量督查制度 医院感染暴发报告流程与处置预案 多重耐药菌医 院感染预防与控制 全院和重点部门的消毒与隔离工作制度 医务 人员职业暴露报告及处理制度等 4 现场查看 按照卫生行政部门要求的上报医院感染监测信息系统 医院信息系 统定期对重点环节 重点人群与高危险因素监测及分析工作平台 监测设施配备是否符合要求 监测资料是否由计算机进行统计分析 等 1414 医务部 护理部 质控办 人事处 科教科 医务部 护理部 质控办 人事处 科教科 1 现场抽考 分管院领导 医务科 护理部 药剂科 检验科 总务后勤等相关职能部门负责人控制医院感染工作职责 医院感染 暴发报告流程和处置程序等 2 检查资料 查医务部门 抗菌药物合理使用管理组织与制度 各部门责任及 分工