如何规范抗菌药物使用

如何规范抗菌药物使用 抗菌药物定义 第二条本办法所称抗菌药物是指治疗细菌 支原体 衣原体 立克次体 螺旋体 真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物 不包括治疗结核病 寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂 抗菌药物临床应用管理办法 卫生部令第84号 合理使用抗菌药物 永恒的主题 合理使用抗菌药物 在明确指征下选用适宜的抗菌药物 并采用适当的给药途径 剂量 疗程 以达到消灭病原菌和控制感染的目的 同时注意各类药物间的配伍和细菌耐药性的变迁 采取措施防止和减少各种不良反应 重点强调 安全性 有效性 适当性 经济性 我国抗菌药物不合理应用表现 有效性无指征的预防用药无指征的治疗用药品种选择错误适当性剂量选择错误 给药次数及疗程不合理 经济性贵药 大处方 安全性有效性与适当性问题注意不够 造成不良反应 医生对药物的不良反应与禁忌症信息掌握不足 患者用药教育不够药物是一把双刃剑明确治疗目标 给出合理的期望值 按医嘱用药 我国抗菌药物不合理应用表现 抗菌药物临床应用指导原则出台背景 不合理使用抗菌药物的结果抗菌药物的耐药性抗菌药物资源浪费抗菌药物毒副反应中国被WHO列入世界滥用抗菌药物最严重的国家之一 WHO报告 50 以上的药品是以不恰当的方式处方 调配和出售的 50 的患者未能正确地使用药物 抗菌药物临床应用指导原则 简介 2004年8月 抗菌药物临床应用的基本原则必须遵守抗菌药物临床应用管理应当遵守各类抗菌药物的适应证和注意事项供参考 详细内容仍应参考说明书 专业书籍 各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗供参考 结合患者具体情况制订个体化给药方案 第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则 抗菌药物临床应用的基本原则 抗菌药物治疗性应用基本原则抗菌药物预防性应用基本原则抗菌药物在特殊病理 生理状况患者中应用的基本原则 抗菌药物治疗性应用的基本原则 诊断为细菌性感染者 诊断 1 经验诊断 经验治疗 症状 体征 血 尿常规 2 病原诊断 病原治疗 病原学检查 住院病人抗菌药物治疗步骤 留标本根据初步诊断 进行经验性抗感染治疗 根据病原检验报告 调整给药方案 进行病原治疗 疗程 体温 症状消退后72 96小时 联合 能单一 不联合 最多 种联合 种以上仅适用于结核病情况 抗菌药物治疗性应用的基本原则 经验性抗菌药物治疗 根据某类 种 疾病感染病原谱及其流行病学分布规律以及临床病情的严重程度 患者的免疫状态 感染所发生的区域 结合当地细菌耐药情况 抗菌药物的作用原理及药代动力学知识 临床循征医学证据等 对患者在没有获得病原学诊断之前所进行的抗菌药物治疗 经验性抗菌药物治疗的必要性和合理性 临床微生物诊断技术发展滞后和局限性 某些部位的感染非创伤性手段难以获得无污染诊断标本 临床感染本身的复杂性和某些不确定性 为改善预后 任何感染特别中 重症感染都必须及早抗菌治疗 广谱 强效抗菌药物的发展使经验性治疗的疗效在相当大程度上得以实现或保证 作为抗菌药物合理使用技术支撑体系建设的核心技术文件之一 为临床抗感染治疗提供了更具体 更直接的指导和参考 体现了中国抗感染治疗 包括细菌耐药 的特点和临床实践 反映抗感染治疗新进展 特别基于PK PD的研究 对某些药物的实用方案 计量 频次 作了新的推荐 符合当今耐药时代合理 正确用好现有抗菌药物的要求 感染性疾病经验性治疗 心脏与血流感染抗菌药物经验治疗 正确的诊断 是否感染 感染部位 对病原体的估计 最可能的致病菌 选择抗菌药物 选择能够覆盖可能病原体的抗感染药物 选择最适合的抗菌药物 熟悉本地区及所在医院细菌的耐药动态 考虑药代动力学 药效动力学 PK PD 考虑病人生理和病理生理状态其它因素 杀菌和抑菌 单药和联合 静脉和口服 疗程 经验性抗感染治疗 合理选择药物 成为最佳选择考虑因素 病原菌评估 革兰氏 或 耐药性评估 肠杆菌或非发酵菌 肠杆菌是否产ESBLs AmpC 非发酵菌的耐药情况 Gram染色结果 与上述评估的病原体是否符合 不同感染部位的常见感染性病原体 某些病原体易于造成某些部位的感染 感染部位和可能病原体的关系 经验性抗感染治疗 评估病原体 关注病原菌流行病学变迁趋势 了解并熟悉耐药监测数据 关注常用抗菌药物的耐药率变迁 关注多重耐药的鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌 耐万古霉素肠球菌 VRE 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRSA 经验性抗感染治疗 评估耐药性 抗菌药物导致的耐药菌株 MRSA VRE 产ESBLs菌株 MDR铜绿假单胞菌 MDR不动杆菌 难辨梭状芽孢杆菌 四代头孢菌素 头孢吡肟 碳青霉烯类 亚胺培南 美罗培南 三代头孢菌素 氟喹诺酮 中国CHINET监测网历年来监测的革兰阴性菌 大肠埃希菌 1 克雷伯菌属 2 不动杆菌属 3 肠杆菌属 5 的检出率有上升趋势铜绿假单胞菌 4 嗜麦芽窄食单胞菌 6 的检出率有下降趋势 四川省细菌耐药监测病原菌构成比 去重复株后 2013年共收集细菌131342株 其中革兰阴性菌96485株 占73 5 革兰阳性菌34857株 占26 5 革兰阳性菌分布 革兰阴性菌分布 检出率 临床主要的分离菌 131342株临床分离株中前十位 2013四川省细菌耐药监测网 大肠埃希菌对抗菌药物的耐药率变迁 中国CHINET2005 2012 阿米卡星 头孢噻肟 头孢他啶 亚胺培南 耐药率 头孢吡肟 头孢哌酮 舒巴坦 舒普深 哌拉西林 他唑巴坦 特治星 1 细菌对亚胺培南 美罗培南的耐药率 0 5 2 头孢吡肟和头孢他啶的耐药率相仿 约21 30 3 两种复方制剂的耐药率 10 4 对环丙沙星的耐药率高 达60 环丙沙星 26 克雷伯菌属对抗菌药物的耐药率变迁 中国CHINET2005 2012 头孢噻肟 头孢他啶 亚胺培南 耐药率 舒普深 特治星 1 细菌对亚胺培南 美罗培南的耐药率6 9 2 头孢吡肟和头孢他啶的耐药率相仿 约25 30 3 两种复方制剂的耐药约15 4 对环丙沙星的耐药率约30 对阿米卡星的耐药率约15 环丙沙星 阿米卡星 头孢吡肟 27 铜绿假单胞菌对抗菌药物的耐药率变迁 中国CHINET2005 2012 阿米卡星 美罗培南 头孢他啶 亚胺培南 耐药率 头孢吡肟 舒普深 特治星 1 细菌对受试抗菌药的耐药率近年趋向平稳 2 亚胺培南 美罗培南的耐药率25 30 3 对舒普深的耐药率为18 对特治星的耐药率为25 头孢吡肟和头孢他啶的耐药率相仿 约20 4 对环丙沙星的耐药率约25 对阿米卡星的耐药率约20 环丙沙星 28 不动杆菌属对抗菌药物的耐药率变迁 中国CHINET2005 2012 阿米卡星 美罗培南 头孢他啶 亚胺培南 耐药率 头孢吡肟 舒普深 特治星 1 细菌对受试抗菌药的耐药率均在逐年上升 2 对头孢哌酮 舒巴坦的耐药率30 7 对其他 内酰胺类抗生素的耐药率 60 3 对亚胺培南 美罗培南的耐药率近60 4 对环丙沙星的耐药率近70 对阿米卡星的耐药率约50 环丙沙星 29 主要非发酵菌对碳青霉烯类的耐药性 碳青霉烯类折点 CLSI2013M100 S23鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗菌药物的耐药率逐年上升 铜绿假单胞菌对碳青霉烯类的耐药率高虽无上升趋势 波动在27 38 4 目标性抗菌药物治疗 目标性抗菌药物治疗是在充分评估患者的临床特征并获取病原学培养及药敏结果的前提下 按照致病菌药敏结果给予相应的抗菌药物进行针对性治疗的一种策略 在经验性抗菌药物治疗开始前应留取相应的病原学标本 这是目标性治疗的重要基础 早期获得病原菌结果对指导目标性治疗具有重要的意义 感染性疾病的病原治疗 目标性治疗 细菌感染目标性治疗 33 病原菌结果 抗菌药物选择 微生物检测阳性 经验性治疗反应欠佳 改用针对病原菌的窄谱或相对窄谱抗菌药物 微生物检测阳性 经验性治疗反应很好 无需更改抗菌药物 微生物检测阴性 参考其他指标如CPIS PCT 调整 必要时停药 评估责任病原体 痰培养的意义 痰标本病原体培养是下呼吸道感染病原学诊断的常用方法 也是困扰ICU 呼吸科 感染科医师的一大难题 痰培养出来的细菌并非一定是真正的致病菌 可能是污染或定植 切忌盲目跟着痰培养结果走 AB在人体的定植率高于感染发生率 发表在Nature的一篇综述中指出 鲍曼不动杆菌在人体定植比感染更为常见 即使在鲍曼不动杆菌的易感人群也如此 3 NaturePublishingGroup naturereviews 2007 5 939 951 是感染还是定植 结合痰涂片判断 对于痰培养分离到的细菌是否为可能的感染菌 最简单和最直接的证据就是痰涂片 白细胞侵润吞噬病菌是感染过程中必然会发生的免疫病理现象 因此 标本直接涂片镜检观察这种免疫病理现象可以作为判断细菌为感染病菌的直接证据 国外学者曾报道 经气道吸痰 EA 革兰染色获得致病菌诊断的敏感性为91 特异性为64 如果EA革兰染色涂片检查为阴性结果 未查见细胞吞噬现象 未查见与培养细菌相同染色的细菌 则感染的可能性不大 不需要针对该培养菌使用抗生素 是感染还是定植 结合痰涂片判断 CRP 当临床疑诊感染 细菌培养阳性 测得CRP增高 可以帮助判断所培养的细菌为致病菌 PCT 与肺部感染关系密切 升高提示存在细菌感染 随着病原微生物被清除 水平下降 可溶性髓样细胞触发受体 STREM 1 体内急性感染性炎症反应的标记物 G试验 GM试验 鉴别真菌PCR方法 通过扩增特异性的DNA序列 鉴别真菌 是感染还是定植 结合非培养快速诊断技术判断 一般痰中分离出条件致病菌 是否致病取决于 患者的血象 CRP PCT 体温 咳嗽咳痰 肺部啰音等感染症状 痰涂片镜检见到大量白细胞吞噬或伴行非上呼吸道正常菌群 痰涂片见到的细菌 培养大量生长 CPIS评分 用于诊断肺炎并评估感染的严重程度 由体温 WBC计数 气道分泌物情况 氧合指数 X片肺部浸润进展 气管吸出物微生物培养组成 是感染还是定植 结合临床综合判断 定植 感染与疾病是个连续过程微生物与宿主相互作用决定其临床表型判别定植还是感染要全面分析对于定植的判断和处理需要对宿主免疫缺陷进行分类和分层等综合评估后作出决策 呼吸道分泌物中分离到非发酵菌 呼吸道分泌物中分离到曲霉菌 呼吸道分泌物中分离到念珠菌 免疫缺陷 分类和分层 微生物 致病力和数量 宿主应答 临床和实验室 医者 悟性和智慧 决策 治与不治 小结 抗感染治疗选择是临床上最困难的用药决策 要不要进行抗感染治疗 是感染性疾病吗 用哪一类抗感染药物 是细菌 真菌或其他病原体感染 用哪一种抗菌药物 是什么细菌引起的感染 细菌对所选药物敏感吗 近期当地耐药性监测结果如何 用药剂量足够吗 每天一次还是分次给药 药物PK PD 静脉给药还是口服给药 药物的生物利用度 药物能达到感染部位吗 药物的组织浓度 药物作用够强大吗 杀菌或抑菌 联合用药 病人的身体状况能随承受这种药物吗 药物的不良反应 特殊人群的应用 有没有更便宜但效果更良好的药物 药物经济学分析 用药一周就停药感染会复发吗 用药疗程问题 会引起二重感染吗 对正常菌群的影响 会出现耐药菌吗 防细菌耐药突变浓度 合理选择抗菌药物需参照三个依据 参照指南指南是根据大量的循证医学研究结果提出的治疗建议 参照细菌流行病学特点及耐药情况不同地区 城市及医院 甚至科室间的流行病学特点及耐药情况存在差异 应参照当地流行病学特点选择抗菌药物 拥有当地最新的微生物学资料以评价可能的致病菌及其敏感性非常重要 参照药物的抗菌谱 抗菌活性 药代动力学 适应症及安全性等特点选择合理的治疗方案 内科及儿科预防用药原则外科手术预防用药 抗菌药物预防性应用的基本原则 2 内科及儿科预防用药原则 预防一种或两种特定病原菌 而不是任何细菌 预防一段时间内发生感染 而不是长期 原发病可治愈可缓解前题下 预防有效 否则尽量不用或少用 下列情况下不宜常规预防应用抗菌药物 普通感冒 麻疹 水痘等病毒感染 昏迷 休克 中毒 心力衰竭 肿瘤 应用肾上腺皮质激素者 外科手术预防用药 一 外科手术分类 清洁手术 手术野为人体无菌部位 无炎症 损伤 故无需预防用抗菌药物 下列情况下除外 手术范围大 时间长 污染机会增加 手术涉及重要器官 头颅 心脏 眼内等 异物植入手术 人工心瓣膜植入 永久起博器 人工关节 高龄或免疫缺陷者等高危人群 清洁 污染手术 手术部位存在大量人体寄生菌群 易污染手术野 需预防用抗菌药物 上 下呼吸道上 下消化道泌尿生殖道经口咽部的大手术经阴道子宫切除术经直肠前列腺术开放性骨折或创伤手术等 污染手术 需预防用抗菌药物 胃肠道尿路胆道开放性创伤4 术前手术部位已存在细菌感染 按治疗性应用抗菌药物 不属预防应用范畴 腹腔脏器穿孔性腹膜炎脓肿切除术气性坏疽截肢术等 二 外科预防应用抗菌药物的选择 视预防目的而定 预防切口感染 针对金黄色葡萄球菌选药 预防手术部位感染或全身感染 需依据手术野可能污染的菌种选药 结肠或直肠 选用针对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的药物 有效 安全 方便 价兼 三 给药方法 清洁手术 术前0 5 2小时内给药 或麻醉开始时给药 手术时间超过3小时 或失血量 1500ml 可给予第 剂 总预防用药时间不超过24小时 个别情况可延长至48小时 手术时间 2小时的清洁手术 术前用药一次即可 清洁 污染手术 总预防用药时间不超过24小时 个别情况可延长至48小时 污染手术 酌情延长 术前已形成感染 按治疗性应用而定 类切口预防用药原则 按照列表选药 附件1 氟喹诺酮类药物不作为手术预防用药 泌尿外科手术除外 限环丙沙星 类切口预防使用抗菌药物比率 30 高危因素高龄或免疫缺陷者等高危人群 65岁以上 癌症 糖尿病等 手术范围大 时间长 污染机会增加重要脏器 头颅手术 心脏手术 眼内等 异物植入手术 人工心瓣膜植入 永久性心脏起博器放置 人工关节置换 颅脑手术 选择透过血脑屏障的药物 抗菌药物在CSF中的浓度 脑膜无炎症时脑膜炎时脑膜炎时脑膜炎时CSf浓度 MICCSf浓度 MICCSf浓度0 8 d 伊曲康唑利福平呋新两性B乙胺丁醇西丁乙硫异烟胺氨曲南氟康唑美罗培南5FC四环素甲硝唑氧氟沙星阿昔洛韦环丙培氟阿米卡星万古 附件1 常见手术预防用抗菌药物表 抗菌药物在特殊病理 生理状况患者中应用的基本原则 3 肾功能减退患者抗菌药物应用原则 选则肝胆系统排泄 或经肾脏和肝胆系统同时排出的药物 剂量不需调整或略减 非肾脏排泄或多途经排泄的药物 大环内酯类 红霉素 阿奇霉素 青霉素类 氨苄西林 阿莫西林 哌拉西林 美洛西林 替卡西林头孢菌素类 头孢哌酮 头孢曲松 头孢噻肟其它 利福平 克林霉素 多西环素 甲硝坐 异烟肼 氯霉素 两性霉素 伊曲康唑口服液 选则主要经肾排泄 但药物本身并无肾毒性 或仅有轻度肾毒性的药物 需适当减少剂量 肾排泄 但无肾毒性或肾毒性小的药物 青霉素类 青霉素 羧苄西林 阿洛西林头孢菌素类 头孢唑啉 头孢塞吩 头孢氨苄 头孢西丁 头孢他啶 头孢唑肟 头孢吡肟 氨曲南 亚胺培南 泰能 美罗培南喹诺酮类 氧氟沙星 左氧氟沙星 加替沙星 环丙沙星其它 磺胺甲恶唑 甲氧苄啶 氟康唑 吡嗪酰胺 肾功能减退患者抗菌药物应用原则 必需选则肾毒性强的抗菌药物时 需进行血药浓度监测 调整给药方案 达到个体化给药 可以用肌酐清除率指标 调整给药方案 肾毒性药物 氨基糖苷类 庆大霉素 妥布霉素 奈替米星 阿米卡星 链霉素 四环素类 四环素 土霉素其它 万古霉素 去甲万古霉素 替考拉宁 氟胞嘧啶 伊曲康唑注射剂 肾功能减退患者抗菌药物应用原则 选则不经过肝脏代谢的药物 药物以原型经肾脏排泄 不需调整剂量 常见药物 氨基糖苷类喹诺酮类万古霉素类青霉素 头孢唑啉 头孢他啶 肝功能减退患者抗菌药物应用原则 主要由肝脏清除 但药物本身的毒性不大 应减量 药物经肝 肾两个途径清除 剂量不需调整或略减 常见药物 大环内酯类 红霉素 不包括酯化物 克林霉素类 林可霉素青霉素类 哌拉西林 阿洛西林 美洛西林 羧苄西林头孢菌素类 头孢噻吩 头孢噻肟 头孢曲松 头孢哌酮其它 甲硝唑 氟罗沙星 培氟沙星 氟胞嘧啶 伊曲康唑 肝功能减退患者抗菌药物应用原则 主要由肝脏清除 并可导致肝脏毒性反应发生 应避免使用此类药物 常见药物 氯霉素 利福平 红霉素酯化物 四环素类 两性霉素 酮康唑 咪康唑 特比萘芬 磺胺类药 肝功能减退患者抗菌药物应用原则 老年患者抗菌药物应用原则 肾脏等器官生理功能减退 老年人接受肾排泄药物时 应按轻度肾功能减退患者 减量给药 可用正常剂量的2 3 1 2 老年患者宜选用毒性低并具有杀菌作用的抗菌药物 如青霉素 头孢菌素类 不宜选用氨基糖苷类 万古霉素类毒性大的药物 有明确指征必需使用时 应监测血药浓度 监测肝 肾功能 调整给药剂量 新生儿特点 重要器官发育尚未成熟 肝酶分泌不足或缺乏 肾清除功能较差 生长发育随日龄增加而迅速变化 避免用肾毒性大的药物氨基糖苷类 万古霉素类 避免用氯霉素肝代谢的药物 必需应用时 监测血药浓度 调整剂量 避免用四环素类 喹诺酮类 磺胺类 溶血 新生儿核黄疸 呋喃类 溶血 青霉素类 头孢类应减量 按日龄调整给药剂量 新生儿患者抗菌药物应用原则 避免用氨基糖苷类 必需使用时监测血药浓度 调整剂量 个体化给药 万古霉素和去甲万古霉素在明确指征的前题下 监测血药浓度 个体化给药 禁用四环素类 18岁以下避免使用喹诺酮类 按体表面积或公斤体重折算给药 小儿患者抗菌药物应用原则 FDA按照药物在妊娠期应用的危险性 将药物分为 类 类 无危险性 类 有明确指征时慎用 动物无危险 人无资料 类 确有指征时 充分权衡利弊决定是否选用 动物有危险 人无资料 类 避免应用 确有指征 受益大于风险时 严密观察下慎用 已证实对人类有危险 类 禁用 对人类致畸 危险大于受益 妊娠期患者抗菌药物应用原则 通常母乳中药物含量不高 不超过哺乳期患者每日药量的 少数药物乳汁中分泌量较高 如氟喹诺酮类 四环素类 大环内酯类 氯霉素 磺胺类 甲硝唑等 青霉素类 头孢菌素类和氨基糖苷类乳汁中含量较低 哺乳期患者避免使用氨基糖苷类 喹诺酮类 四环素类 氯霉素 磺胺类等 哺乳期患者抗菌药物应用原则 第二部分 抗菌药物临床应用管理 抗菌药物实行分级管理 非限制使用级 医生均有处方权 限制使用级 主治医以上人员同意并签名 特殊使用级 需经抗感染专家会诊同意 高级技术职称医师签名 紧急情况下临床医师可越级使用高于权限的抗菌药物 但仅限于 天 抗菌药物分级管理目录由各省级卫生行政部门制定 报卫生部备案 三级抗菌药物划分标准 一 非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全 有效 对细菌耐药性影响较小 价格相对较低的抗菌药物 二 限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全 有效 对细菌耐药性影响较大 或者价格相对较高的抗菌药物 抗菌药物临床应用管理办法 卫生部令第84号 三 特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物 1 具有明显或者严重不良反应 不宜随意使用的抗菌药物 2 需要严格控制使用 避免细菌过快产生耐药的抗菌药物 3 疗效 安全性方面的临床资料较少的抗菌药物 4 价格昂贵的抗菌药物 三级抗菌药物划分标准 抗菌药物临床应用管理办法 卫生部令第84号 第二十六条医疗机构和医务人员应当严格掌握使用抗菌药物预防感染的指证 预防感染 治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物 严重感染 免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时 方可选用限制使用级抗菌药物 第二十七条严格控制特殊使用级抗菌药物使用 特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用 三级抗菌药物应用原则 抗菌药物临床应用管理办法 卫生部令第84号 特殊使用级抗菌药物会诊制 临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征 经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后 由具有相应处方权医师开具处方 特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科 呼吸科 重症医学科 微生物检验科 药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师 药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任 抗菌药物临床应用管理办法 卫生部令第84号 38号文内容 一 以严格控制 类切口手术预防用药为重点 进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理 二 严格控制氟喹诺酮类药物临床应用 三 严格执行抗菌药物分级管理制度 四 加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作 建立抗菌药物临床应用预警机制 一 常见手术预防用抗菌药物表 二 严格控制氟喹诺酮类药物临床应用 氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染 社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染 其他感染性疾病治疗 参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物 应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药 三 严格按照抗菌药物分级管理制度 按照 非限制使用级 限制使用级 和 特殊使用级 分级管理规定 我院 特殊使用级 的抗菌药物 1 青霉素类 萘夫西林 2 头孢菌素类 头孢哌酮 舒巴坦 3 单环类 氨曲南 3 碳青霉烯类