如何写好主治医师首次查房记录

如何写好主治医师首次查房记录 肾病专家王风胜2015年6月9月联系电话 2 对主治医师首次查房记录书写要求 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成 内容包括查房医师的姓名 专业技术职务 补充的病史和体征 诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划 卫生部 病历书写基本规范 2010版 第二十二条 三 3 主治医师查房是落实医疗核心制度 提高病历质量 确保医疗质量与安全的关键 是医疗活动的重要环节 主治医师首次病程记录应何时完成 对具体的内容和要求卫生部 病历书写基本规范 都作出了明确的规定和要求 4 主治医师首次查房时应对患者病情 诊断 鉴别诊断进行分析 并进行危险分层的评估 重要脏器功能 心功能 肾功能 肝功能 肺功能等 的评估 病情危重程度及预后的评估和诊疗的评估 当前治疗措施疗效的分析 及下一步诊疗意见等 摘自 病历书写规范全国病案质量监控委员委员会2004 5 5 主治医师首次病程记录的内容 5个评估 主治医师首次查房时应对患者病情 诊断 鉴别诊断进行分析 并进行危险分层的评估 重要脏器功能 心功能 肾功能 肝功能 肺功能等 的评估 病情危重程度及预后的评估和诊疗的评估 当前治疗措施疗效的分析 及下一步诊疗意见等 摘自 病历书写规范全国病案质量监控委员委员会2004 5 6 肾内科主治医师首次病程记录的内容 5个评估 肾功能基本正常的慢性肾脏病的评估 肾功能 肝功能 凝血功能 免疫功能 病情危重程度及预后的评估 肾功能损害及维持性血液透析患者主治医师首次查房时应对患者病情 诊断 鉴别诊断进行分析 并进行危险分层的评估 重要脏器功能 心功能 肾功能 肝功能 肺功能等 的评估 病情危重程度及预后的评估和诊疗的评估 当前治疗措施疗效的分析 及下一步诊疗意见等 7 根据患者所下医嘱为病危 病重等情况 对主治医师首次查房的具体要求如下 1 病危者入院后当天要有上级医师 包括主治医师 查房记录 2 病重者入院后次日要有上级医师查房记录 3 一般病人入院后主治医师首次病程不得超过48小时 8 4 以上查房要求节假日及双休日不例外 可由总住院医师或二线值班医师代查房 此时只要求解决医疗上的问题 5 首次查房内容 要求核实下级医师书写之病史有无补充 体征有无新发现 陈述诊断依据和鉴别诊断 提出下一步诊疗计划和具体医嘱 摘自 病历书写规范全国病案质量监控委员委员会2004 5 9 主治医师首次查房记录是 三级查房 中的重要一环 是病程记录中的一项重要内容 对提升病历细节和内涵质量极为重要 医学的发展永无止境 作为医院临床各级医师中承上启下的中坚力量的主治医师必须与时俱进 适应现代医学模式的要求 要时刻关注病人 关注病历 关注临床 注重临床思维 医患沟通等方面能力的培养 全面提升自身素质 使查房不走过场 10 住院医师应详尽记录上级医师查房时对病情分析的意见 重要医嘱及医嘱更改的理由 及时准确的反映 三级查房 情况 11 主治医师首次查房的具体内容肾病综合征患者 是否存在肾病综合征 是原发性肾病综合征还是继发性肾病综合征 只有在排除了继发性肾病综合征之后才能诊断为原发性肾病综合征 是否行肾穿刺检查 若未做肾穿刺的 推测其可能的病理类型是否存在并发症 应对患者的肾功能 免疫功能及凝血功能进行评估 治疗方案及具体医嘱预后评估 12 主治医师首次查房记录书写举例 主治医师首次查房记录 病史查体无补充 患者为24岁的青年男性 反复水肿 大量蛋白尿 重度低蛋白血症及高胆固醇血症 肾病综合征诊断成立 无继发性肾病综合征的临床表现 如狼疮性肾炎 乙型肝炎病毒相关性肾炎及紫癜性肾炎引起的肾病综合征可排除 原发性肾病综合征的可能性较大 是否存在并发症 前次在我院治疗过程中 曾出现双下肢不对称性水肿 ALB 20g L 血D 聚体明显升高 应考虑肾静脉血栓形成 起病时对激素治疗敏感 用泼尼松治疗后 蛋白尿可完全缓解 但此次复发后曾先后2次给予地塞米松冲击治疗 蛋白尿仍未完全缓解 表现为激素耐药 其原因可能与肾静脉血栓栓塞有关 同时 由于患者血IgG水平下降 易出现继发性感染 主要为肺炎双球菌 溶血性链球菌引起的腹膜炎 胸膜炎 皮下感染和呼吸道感染 且感染起病多隐袭 临床表现不典型 应特别注意继发感染的存在 本患者目前尚无继发感染的表现 预后评估 由于长期大量蛋白尿 血浆白蛋白及球蛋白均严重下降 除引起水肿外 还可使患者的免疫力下降 如应用环磷酰胺等免疫抑制剂则用药风险加大 因可能存在肾静脉血栓形成 影响激素治疗的疗效 使治疗较困难 目前治疗继续应用地塞米松冲击疗法 为了减少复发 还应加用环磷酰胺等免疫抑制剂 注意治疗中药物的不良反应 尽量减少减少治疗带来的副作用 以获得最好的治疗效果 13 主治医师首次查房记录书写举例 主治医师首次查房记录 病史 查体无补充 患者为青年女性 长期反复水肿 大量蛋白尿 肾病综合征诊断成立 继发性肾病综合征 如乙肝相关肾炎 紫癜性肾炎及狼疮性肾炎等 患者的临床表现及实验室检查均不支持 可排除 已作肾穿刺 病理类型为系膜增生型 诊断基本明确 为原发性肾病综合征 根据患者的对药物治疗的反应 应为激素敏感型的肾病综合症 因肾病综合症容易反复发作 长期大剂量的使用糖皮质激素 可能出现继发性感染 肾静脉血栓 营养不良及急性肾损伤等并发症 患者目前未出现上述并发症 治疗原则 为减少复发应选用细胞毒类药物 如环磷酰胺 地塞米松及环磷酰胺冲击治疗既可保证治疗效果又可减少激素及环磷酰胺的副作用 此次入院主要是进行地塞米松及环磷酰胺冲击治疗 目前患者无使用激素及环磷酰胺冲击治疗的禁忌症 则可进行冲击治疗 所有的免疫抑制剂均可能引起肝功能损害 冲击治疗前已告诉患者环磷酰胺冲击治疗可能出现的不良反应 患者已签著免疫抑制剂治疗知情同意书 故可开始治疗 用药后注意观察药物的副反应 预后评估 患者目前肾功能基本正常 为CKD1期 病理类型为系膜增生性肾炎 且对糖皮质激素治疗反应良好 无高血压和肾功能损害 预后应较好 但易反复发作 14 主治医师首次查房记录书写举例 1 初步诊断 原发性肾病综合征 主治医师首次查房记录 病史 查体无补充 患者青年男性 隐匿起病 主要临床表现为血压升高 有恶性高血压过程 患者年轻 正力体型且血脂 空腹血糖 尿酸均正常 无明显代谢异常提示 无高血压家族史 原发性高血压病支持点不多 继发性高血压方面 患者大量蛋白尿 双肾偏小 皮质变薄 提示肾实质性疾病 患者外院查尿红细胞不多 可多次复查尿常规 如血尿不多考虑膜性肾病可能性大 如有突出镜下血尿 考虑IgA肾病可能性大 治疗上外院中量激素40mg可加至足量60mg ARB应用近1月 血肌酐稳定 可缓慢加量 患者已有轻度肾功能不全 肾皮质变薄 肾活检出血风险增加 向患者及家属充分交待病情 下周行肾活检 15 主治医师首次查房的具体内容慢性肾功能衰竭患者 慢性肾功能衰竭的诊断并不困难 主要依据病史 实验室检查结果 肾脏影像学检查来明确 其中肾小球滤过率降低是主要的诊断指标 而血清肌酐的升高在肾功能的早期常常不明显 既往有慢性肾脏病病史 伴贫血 钙磷代谢紊乱 GFR下降 双侧肾脏体积缩小 等支持慢性肾功能衰竭的诊断 但对于无肾脏病病史的患者需要与急性肾功能衰竭相鉴别 慢性肾功能衰竭的诊断应注意下面几个问题 基础疾病的诊断 尽可能寻找引起肾功能恶化的可逆因素 目的是纠正可逆因素以利于肾功能的恢复 常见的可逆因素包括 肾前性因素 如循环血容量不足 心功能衰竭等 肾后性因素 如尿路梗阻 感染 肾实质性因素 如高血压 肾血管性因素 如肾动脉狭窄 肾毒性药物的应用 酸硷平衡失调和电解质紊乱等 明确慢性肾功能衰竭的程度 以便给予不同的治疗计划 慢性肾功能衰竭的治疗应注意两个方面 重视对原发疾病和加重因素的治疗 这是控制和阻止慢性肾功能衰竭进展 保护肾功能的关键 其次要给予慢性肾功能衰竭患者一体化治疗 以进一延缓肾功能的进展 减少并发症 提高患者的生活质量 其中包括饮食治疗 并发症的治疗 控制高血压 纠正贫血 纠正水电解质和酸硷平衡紊乱 治疗感染 防治心血管并发症 和肾脏替代治疗 16 慢性肾功能衰竭主治医师首次查房记录 慢性肾功能衰竭病例的主治医师首次查房记录 患者为中年男性 双下肢水肿 血肌酐升高3天 入院后查血肌酐443umol L 双肾萎缩 贫血 慢性肾功能衰竭诊断明确 急性肾损伤可排除 是何种疾病引起的慢性肾功能衰竭 需要需要进一步讨论 患者既往无明确的肾脏病史 但并不等于不存在慢性肾脏病 许多肾脏病无明显症状或症状隐匿 未能及时发现和就诊 但肾损害早已存在 并逐步演变成慢性 一些导致肾损害的加重因素 如呼吸道感染 肾毒性药物的应用等 都可使肾损害加重 久而久之造成了肾功能衰竭 尽可能寻找引起肾功能恶化的可逆因素 目的是纠正可逆因素以利于肾功能的恢复 常见的可逆因素包括 肾前性因素 如循环血容量不足 心功能衰竭等 肾后性因素 如尿路梗阻 感染 肾实质性因素 如高血压 肾血管性因素 如肾动脉狭窄 肾毒性药物的应用 酸硷平衡失调和电解质紊乱等 本患者双肾缩小 提示肾功能衰竭已不可逆转 但重视对加重因素的处理 是控制和阻止慢性肾功能衰竭进展的关键 给予慢性肾功能衰竭患者一体化治疗 以进一延缓肾功能的进展 减少并发症 提高患者的生活质量 其中包括饮食治疗 并发症的治疗 控制高血压 纠正贫血 纠正水电解质和酸硷平衡紊乱 治疗感染 防治心血管并发症 和肾脏替代治疗 17 主治医师首次查房记录书写举例 2 主诉 脱发 面部红斑 蛋白尿3年 下肢水肿4天 初步诊断 系统性红斑狼疮狼疮性肾炎毛细血管内增生性狼疮性肾炎 型慢性肾脏病 CKD 1期 摘自 北医一院肾内科住院病历 18 主治医师首次查房记录 病史 查体无补充 青年男性 间断脱发 面部蝶形红斑 间断出现发热 大量蛋白尿 ANA ds DNA Sm均 C3低下 肾穿刺病理活检为毛细血管内增生性狼疮性肾炎 型 临床诊断为系统性狼疮 毛细血管内增生性狼疮性肾炎 型 明确 原发性肾病综合征及乙肝病毒相关性肾炎无相应临床表现 同时病理检查也不支持 均可排除 对患者肾功能评估 GFR93ml min 目前处于慢性肾脏病 CKD 1期 对系统性红斑狼疮狼疮性肾炎的评估 患者出现水肿 乏力 实验室及肾脏病理检查均提示目前狼疮有活动表现 故需要调整激素及免疫抑制剂治疗 完善肾功能 ANA谱及相关免疫检查 同时注意对激素副作用的观察和评估 监测血糖水平 根据病史 患者的肾功能损伤为慢性 给予慢性肾脏病一体化治疗 19 主治医师首次查房记录书写举例 3 初步诊断 2型糖尿病糖尿病肾病糖尿病视网膜病变 高血压病血脂异常 主治医师首次查房记录 病史 查体无补充 患者为老年男性 起病缓 慢性病程 病程5年 有 三多一少 症状 2年前发现血糖升高 未规律治疗 血糖控制差 有视物模糊 头晕 颈部发胀 感排尿不畅 夜尿增多 无糖尿病 高血压家族史 近期查FBG14 4 17 55mmol L 诊断糖尿病明确 糖尿病分型方面 老年起病 慢性病程 偏胖 不规律治疗 血糖控制差 无糖尿病酮症酸中毒倾向 2型糖尿病诊断明确 20 患者糖尿病病程较长 予评价糖尿病慢性并发症 1 糖尿病肾病 外院查U ALB200mg L 考虑糖尿病肾病 期 可完善尿常规 UAER 肾功能等检查 患者有高血压病史 查双肾动脉彩超排除肾动脉硬化 2 糖尿病视网膜病变 有视物模糊 视力下降 可眼科会诊行眼底检查明确 3 糖尿病周围神经病变 患者无肢体麻木 疼痛 查体双侧膝腱反射减弱 行肌电图检查明确 4 糖尿病植物神经病变 患者无体位性低血压 便秘与腹泻交替表现 目前暂不考虑 5 大血管并发症 有高脂血症 高血压史 易合并动脉硬化 行UCG 颈动脉 肾动脉 双下肢动脉彩超及TCD等检查 21 患者有高血压病史 完善高血压心 脑 肾并发症方面检查 有高脂血症病史 复查血脂 患者老年 有排尿困难 排尿不尽感 行前列腺B超明确有无前列腺增生症 患者有头晕 颈部发胀感 行颈椎正侧位片明确有无合并颈椎病 治疗上 首先予糖尿病教育 饮食控制 适当运动 目前患者血糖水平高 存在高糖毒性 可予胰岛素控制血糖 初始剂量为30R14IU10IU早晚餐前30分钟皮下注射 监测血糖 根据血糖调整胰岛素剂量 血糖控制好后 葡萄糖毒性解除 胰岛 细胞功能可部分恢复 到时可改口服降糖药治疗 监测血压 如肾功能正常 可用ARB类降压药安博维降压 如肝功能正常 可加用他汀类降脂药舒降之调脂治疗 22 主治医师首次查房记录书写举例 4 主治医师首次查房记录 病史 查体无补充 患者是40岁的中青年男性 病史4年 主要临床表现为心悸 怕热 出汗等高代谢症状 同时有发作性软瘫 不规律地服用过抗甲状腺药物 补钾治疗后症状可以明显好转 最近1周发作频繁而入院 查体血压偏高 心率不快 甲状腺 度肿大 未触及结节 无震颤 肌力双上肢4级 双下肢2级 根据病史 查体及辅助检查 甲亢诊断基本明确 因患者同时 23 还有软瘫发作 考虑为甲亢合并周期性麻痹 该病在欧美国家少见 亚洲的中国和日本发病率高 一般男性多见 发病机制是钾及糖的代谢异常 甲亢患者在糖负荷增加以后 血糖升高使胰岛 细胞的分泌功能增强 随着糖的氧化 分解 利用加快 细胞外的钾离子迅速移到细胞内 而过多的甲状腺激素可增强Na K ATP酶的活性 因而细胞内K进一步增加 使低血钾加剧 精神因素常为本病的诱发因素 临床表现 主要为双上 下肢及躯干发作性软瘫 以下肢瘫痪更为常见 伴有电兴奋及反射的消失 严重时所有 24 的骨骼肌包括呼吸肌也可受累 但面肌 咀嚼肌 吞咽肌和动眼肌受侵犯较轻 发作可持续数小时至数日 治疗方面 最根本的治疗是对甲亢本身的治疗 低钾时给予补钾对症治疗 患者入院后应完善甲状腺功能的检查 甲状腺抗体 TR Ab 吸碘率等检查 可请眼科查眼底和眼肌B超 其它原因引起的软瘫 包括重症肌无力等 多与自身免疫病有关 可查ANA ENA 自身抗体 抗乙酰胆碱抗体等 其它原因引起的低血钾 如Rartter综合症 可行卧立位试验 了解醛固酮的分泌情况 可行OGTT试验 了解血糖 胰岛素和血钾的转移情况 给予低碘饮食 监测血钾情况 对症补钾治疗 25 主治医师首次查房记录书写举例 5 主诉 发热 咳嗽 咳痰3个月 伴肾功能进行性减退1个月 初步诊断 继发性肾小球肾炎韦格氏肉芽肿 型新月体肾炎慢性肾脏病 CKD 3期 26 主治医师首次查房记录 病史 体征无补充 患者为一老年女性 有长期的呼吸道疾病史 此次起病也以呼吸道症状为首发表现 伴有多系统 呼呼系统 肾脏 血液和免疫学异常等 应用多种抗生素治疗无效 激素治疗后迅速缓解 免疫学检查示P ANCAMPO ANCA持续阳性 而其它抗体均为阴性 入院后的肺部 线及CT检查均显示为双肺小结节样变 因此 根据上述临床特点及实验室检查 该患者符合系统性疾病所致的多脏器损害 临床上高度怀疑系统性血管炎 肾组织病理以小血管炎为突出表现 并伴有典型的炎症性肉芽肿样病变 结合患者临床有肺部空洞样变及鼻窦和肾脏损害 以及ANCA阳性 符合韦格氏肉芽肿的诊断 临床上必须与其它合并肺部的系统性血管炎相鉴别 如过敏性紫癜 SLE 抗GBM抗体沉积及Goodpastures等 治疗采用激素联合细胞毒药治疗 27 主治医师首次查房记录书写举例 6 主诉 呕吐 腹泻伴进行性肾功能不全12天 主治医师首次查房记录 病史 查体无补充 患者在呕吐 腹泻后出现急性进行肾功能减退 主要临床特征为 起病前有不洁饮食史 继而出现严重呕吐及腹泻 但无低血压休克 无少尿及浮肿 血压轻度升高 B超显示双肾体积明显增大 无尿路梗阻征象 尿检示少量蛋白尿伴均一型镜下血尿 尿钠明显增多 钠滤过分数及肾衰指数均大于2 0 明显贫血 外周血涂片发现红细胞碎片 但无血小板减少 无黄疸 游离血红蛋白水平正常 无心肺及神经系统损伤的表现 7血清学检查自身抗体均阴性 根据病史及B超检查肾脏大小正常 28 急性肾功能衰竭诊断明确 临床首先要判断急性肾功能衰竭的性质及原因 根据临床表现及各种检查 首先排除梗阻及肾前性因素导致的急性肾功能衰竭 确定为肾实质性急性肾功能衰竭 尿检示尿NAG酶 尿钠钠滤过分数及肾衰指数均明显升高 但临床上无失血及严重血容量不足 无肾毒性药物应用史 缺乏严重感染与中毒表现 存在明显贫血及外周血红细胞破坏 表明急性肾功能衰竭并非源于单纯肾小管坏死 所以临床上应考虑其它原因导致的肾小管间质病变 如溶血性尿毒症综合症 急性间质性肾炎和系统性血管炎肾损害 由于存在急性肾功能衰竭及不典型的血管内溶血 发病前又有呕吐及腹泻 因此溶血性尿毒症综合症的可能性极大 但临床表现不典型 为了明确诊断 应尽快进行肾活检 目前暂给予连续性血液净化治疗 摘自 黎磊石刘志红主编 肾脏病临床集锦 北京 科学技术出版社 2005 29 主治医师首次查房记录书写举例 7 主诉 无症状菌尿 夜尿增多 肾功能减退1年 主治医师首次查房记录 病史 查体无补充 患者为年轻女性 出现肾功能减退一年余 血肌酐波动于1 52 2 26mg dl 临床表现为夜尿增多 肾小管浓缩功能下降 无症状菌尿 多次中段尿培养细菌生长 无蛋白尿及红细胞尿 无高血压 影像学检查提示双肾体积缩小 大小不等 相差2cm 静脉肾盂造影提示双侧输尿管返流 核素断层肾脏静态显像提示左肾萎缩 功能减退 右肾外侧及下级示综剂减低 根据上述特点 慢性肾功能衰竭诊断成立 慢性肾功能衰竭的诊断及鉴别诊断临床上常分以下三步进行 首先要明确是肾小球病变导致的慢性肾功能衰竭 还是肾小管间质病变导致慢性肾功能衰竭 本例患者慢性肾功能衰竭以夜尿增多为主要表现 病史中无高血压 浮肿 少尿等病史 实验室检查提示以肾小管间质损害为主 肾小管浓缩功能降低 尿酸检查正常 无蛋白尿 镜下血尿 因此可判 30 断患者的慢性肾功能衰竭是源于肾小管间质损害 其次要明确慢性肾功能衰竭是否存在可逆因素 包括肾脏血流动力学变化如血容量减少 降压不当 水电解质和酸硷平衡紊乱 如高钾 低钠 酸中毒等 感染 药物过敏或毒性作用 饮食控制不当等 该患者病程中曾有反复菌尿史 入院检查有代谢性酸中毒 二氧化碳结合力14mmol L 给予碳酸氢钠纠正酸中毒后 PH7 7BE13mmol L 复查血肌酐降至1 4mmol L 最后进行肾小管损害的鉴别诊断 明确原发病因 根据患者临床表现及相关检查 可排除遗传性肾炎 肾小管间质及肾小球病变并存的原发性肾小球肾炎 局灶阶段肾小球硬化 高血压肾损害 药物导致的慢性间质性肾炎 梗阻性肾病等导致的肾小管间质损害的疾病 本患者肾脏病变以肾小管浓缩功能减退为主 31 要表现 病程中有多次无症状菌尿史 双肾缩小 大小不等 B超检查患者在膀胱充盈时有双肾盂分离 肾积水现象 但排尿后双肾盂分离现象消失 因此高度怀疑为返流性肾病 应做经排泄性膀胱输尿管造影明确诊断 给予抗感染治疗 嘱患者定时排尿 避免膀胱内压力升 高若经内科积极治疗无效可考虑手术治疗 入院诊断 继发性肾脏病返流性肾病慢性肾脏病 CKD 1期 32 主治医师首次查房记录书写举例 8 主治医师首次查房记录 病史 查体无补充 患者为老年男性 出现排尿困难 直肠指检可触及增大的前列腺 B超检查提示前列腺增生 可诊断为良性前列腺增生症 应排除前列腺癌 尿道狭窄 膀胱颈痉挛等疾病 前列腺增生的危害性在于引起下尿路梗阻后产生的病理改变 其病理改变的个体差异性较大 而且也不都呈进行性发展 一部分病变至一定程度后即不再发展 所以即使出现轻度梗阻也并非均需手术 药物治疗越来越显示了它的优势 易被患者接受 特别是体积较小 小于40g 的前列腺 药物治疗效果尤其明显 本患者的前列腺为42g 可首先考虑选用 1受体阻滞剂多沙唑唪4mg每日1次 口服 若药物效果不佳 或出现尿潴留 可再行手术治疗 33 主治医师首次查房记录书写举例 9 初步诊断 右Colles骨折 主治医师首次查房记录 病史 查体无补充 患者因路面湿滑跌倒后 右手撑于地面 暴力作用于手掌传导至腕部 使腕部受伤后肿胀 疼痛 畸形 不能活