呼吸系统疾病病例讨论

1 呼吸系统疾病病例讨论 2 病情简介 患者王xx 男性 77岁 因反复咳嗽 咳痰40年余 加重10天 呼吸困难1小时急诊平车入院 患者缘于40余年前无明显诱因出现咳嗽 咳痰 痰为黄白色粘痰 无咯血及痰中带血 咳嗽以晨起为重 尤受凉后或每年2 3月寒冷季节症状加剧 每年发作时间超过3个月 加重时伴有轻度胸闷 无喘息 病情反复并逐年加重 20年前开始出现登楼 长时间步行即感气促 近年轻度活动后即感气促 曾多次在我科经抗感染对症治疗后好转 3 近10天来又因受凉后出现咳嗽 咳黄色粘痰 痰多 质粘 难以咳出 伴轻度胸闷 气促 在家自服 克林霉素 等治疗后症状未见好转 今晚6时许进食后出现呛咳 随后出现呼吸困难 大汗淋漓 在当地卫生所用 舒喘宁吸入 息斯敏1片 地塞米松2片 心律平100mg口服 消心痛10mg 舌下含服 安定10mg肌注 症状无缓解 急诊收入我科 患者4年前出现声音嘶哑 经本院诊断为 左侧支气管鳞癌 而行左上肺癌切除术 术后行放 化疗 术后恢复良好 但声嘶一直存在 病后精神食欲较差 大小便正常 4 查体 体温36 7 脉搏122次 分 血压98 41mmHg 半坐卧位 嗜睡 声音嘶哑 全身皮肤湿润 皮肤巩膜无黄染 浅表淋巴结无肿大 口唇发绀 颈静脉无充盈 气管右偏 桶状胸 左侧前胸皮肤上有一长约15cm的手术切口愈合疤痕 后背有一长约20cm的手术切口愈合疤痕 左肺叩诊浊音 右肺叩诊过清音 肺肝界位于右锁骨中线第七肋间 右肺呼吸音粗 满布哮鸣音及湿性罗音 左肺呼吸音消失 心界不大 心率122次 分 律齐 各瓣膜区未闻及病理性杂音 腹无压痛 肝脾肋缘下未触及 双下肢无浮肿 5 该患者的病情特点 初步诊断 下一步拟行的化验检查 治疗方案 提问 患者此次呼吸困难的原因是什么 6 病例特点 一般情况病程病史体征检查 7 病情简介 患者 男性 77岁 因反复咳嗽 咳痰40年余 加重10天 呼吸困难1小时急诊车送入院 患者缘40余年前无明显诱因出现咳嗽 咳痰 痰为黄白色粘痰 无咯血及痰中带血 咳嗽以晨起为重 尤受凉后或每年2 3月寒冷季节症状加剧 每年发作时间超过3个月 加重时伴有轻度胸闷 无喘息 病情反复并逐年加重 20年前开始出现登楼 长时间步行即感气促 近年轻度活动后即感气促 曾多次在我科经抗感染对症治疗后好转 8 近10天来又因受凉后出现咳嗽 咳黄色粘痰 痰多 质粘 难以咳出 伴轻度胸闷 气促 在家自服 克林霉素 等治疗后症状未见好转 今晚6时许进食后出现呛咳 随后出现呼吸困难 大汗淋漓 在当地卫生所用 舒喘宁吸入 息斯敏1片 地塞米松2片 心律平100mg口服 消心痛10mg 舌下含服 安定10mg肌注 症状无缓解 急诊收入我科 4年前出现声音嘶哑 经本院诊断为 左侧支气管鳞癌 而行左上肺癌切除术 术后行放 化疗 术后恢复良好 但声嘶一直存在 病后精神食欲较差 大小便正常 9 查体 体温36 7 脉搏122次 分 血压98 41mmHg 半坐卧位 嗜睡 声音嘶哑 全身皮肤湿润 皮肤巩膜无黄染 浅表淋巴结无肿大 口唇发绀 颈静脉无充盈 气管右偏 桶状胸 左侧前胸皮肤上有一长约15cm的手术切口愈合疤痕 后背有一长约20cm的手术切口愈合疤痕 左肺叩诊浊音 右肺叩诊过清音 肺肝界位于右锁骨中线第七肋间 右肺呼吸音粗 满布哮鸣音及湿性罗音 左肺呼吸音消失 心界不大 心率122次 分 律齐 各瓣膜区未闻及病理性杂音 腹无压痛 肝脾肋缘下未触及 双下肢无浮肿 10 诊断 1 慢性支气管炎急性发作 慢性支气管炎诊断分期 2 慢性阻塞性肺气肿 病史体征 3 慢性肺源性心脏病 11 4 左侧肺癌术后 鳞癌 5 左侧胸腔积液性质待查 肺癌胸膜转移 6 呼吸衰竭 分型 12 下一步要做的检查 急查血气分析 血常规 生化 心电图 胸片检查 1小时内完成 三大常规 痰培养 痰涂片检查 超声心动图检查2天内完成 胸腔穿刺抽液化验 痰细胞学检查 必要时胸部CT 13 血气分析示 pH7 105 Pa027 29KPa PaC0214 8KPa Sa0289 9 HC03 34 2mmol L 血常规 WBCl3 2G L NEU 84 1 HGBl38g L PLT209G L 生化 K4 4mmol L Nal34mmol L Cl92mmol L HBDH537U L LDH L824U L ASTl22U L CK MB42U L 床边心电图示 1 窦性心动过速 2 完全性右束支传导阻滞 3 顺钟向转位 14 胸片 15 II型呼吸衰竭 血气分析示 pH7 105Pa027 29KPa 54 68mmHg PaC0214 8KPa 111mmHg Sa0289 9 HC03 34 2mmol L 何种酸碱失衡 16 单纯性酸碱失衡代偿公式原发失衡原发变化代偿反应代偿预计公式 代偿时限代偿极限代酸HCO3 PaCO2 PaCO2 40 24 HCO3 1 2 212 2412mmHg代碱HCO3 PaCO2 PaCO2 40 HCO3 24 0 9 512 2455mmHg呼酸PaCO2 HCO3 急性 HCO3 24 PaCO2 40 0 07 1 5数分钟32mmol L慢性 HCO3 24 PaCO2 40 0 4 33 5天45mmol L呼碱PaCO2 HCO3 急性 HCO3 24 40 PaCO2 0 2 2 5数分钟18mmol L慢性 HCO3 24 40 PaCO2 0 4 2 52 3天12mmol L简化后 代酸 HCO3 每 1mmol L PaCO2 1 2mmHg代碱 HCO3 每 1mmol L PaCO2 0 9mmHg呼酸 急性PaCO2每 10mmHgHCO3 1mmol L慢性PaCO2每 10mmHgHCO3 4mmol L呼碱 急性PaCO2每 10mmHgHCO3 2mmol L慢性PaCO2每 10mmHgHCO3 5mmol L 酸碱失衡的类型的判断及原因分析 17 II型呼吸衰竭 血气分析示 pH7 105Pa027 29KPa 54 68mmHg PaC0214 8KPa 111mmHg Sa0289 9 HC03 34 2mmol L 呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒 18 治疗 心电 血压 氧饱和度监护 吸氧高流量 低流量 解痉 平喘 各种药物 速效 化痰 吸痰 保持气道通畅 纠正酸碱失衡宁酸勿碱 抗感染 处理并发症 19 治疗 呼吸兴奋剂 适当强心 利尿 胸腔穿刺抽液 必要时机械通气无创通气 有创通气 防止和处理新的并发症 20 此次呼吸困难的原因 患者进食后呛咳 气管痉挛 导致哮喘样急性发作 感染 胸腔积液 气胸 痰堵窒息 21 真实治疗情况 氨茶碱 呼吸兴奋剂 可拉明 洛贝林 静滴 爱全乐 博利康尼雾化吸人 每2小时 次患者呼吸困难稍缓解 血压由98 41mmHg回升至116 60mmHg20 30化验检查回报 型呼吸衰竭 呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒 予BiPAP呼吸机辅助通气 改善低氧血症及二氧化碳潴留情况 以及予碳酸氢钠100ml静滴 纠正酸中毒 22 患者心率140 150 分 律齐 心肌酶谱偏高 心内科会诊后诊断 肺癌术后 胸腔积液 冠心病 认为心内科无特殊处理急诊超声心动图示 1 主动脉瓣返流 轻度 2 左心功能正常 3 左侧大量胸腔积液 23 22 00经用氨茶碱治疗肺部仍有较多哮鸣音 甲基强的松龙激素治疗及甲氰咪胍保护胃粘膜