2013版江苏三级医院评审部分规章制度要求

卫生部新标准中的制度、规定目录第1章 ：坚持医院的公益性双向转诊制度有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度医院总值班制度（原制度废止？）应急物资和设备管理制度有鼓励医务人员参与科研的工作制度第6章 ：医院管理医院有对卫技人员执业资格的相关规章院领导接待日制度医院实行管理问责制人事管理相关制度院、科两级人员紧急替代制度卫技人员继续教育制度（P83)住院医师规范化培训制度（P80)有保障医院信息系统统一建设和管理的规章制度信息安全等级保护制度价格公示制度（P97）医药价格管理制度医药收费复核制度成本核算制度重大经济事项集体决策制度预算管理制度 绩效工资管理制度医德医风建设制度廉洁行医制度（转外院检查与治疗或外购药品与器械的制度）仓库管理和物资、物品领用制度食品卫生安全制度等医疗废物、污水处理制度(P81)安全保卫制度视频监控资源使用制度外包业务管理制度大型设备可行性论证制度大型设备成本效益、临床使用效果、质量分析制度设备论证、招标、采购、使用、保养、维修、更新和资产处置制度医疗器械临床使用安全控制与风险管理制度医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度医学设备正常使用的管理制度医疗设备意外事件的应急管理程序、故障设备有紧急替代制度医用耗材（包括置入耗材和一次性使用无菌器材管理制度）不良事件监测与报告制度（设备）信息公开制度（院务公开P5）职工代表大会制度（P1）定期收集院内、外对医疗服务的意见和建议制度第2章 ：医院服务危急重症患者优先处置的制度与程序（急诊科、检验科、放射科、功能科）有调配医疗资源防案、门诊与医技科室协调机制有程序与措施确保应急预案能及时启动、快速实施有制度与流程支持开展多学科综合门诊，各科职责明确有急诊（含强救）服务流程有明文规定医院对急诊科的医院感染有明文规定有首诊负责制（P19)有急诊与挂钩合作基础医疗机构建立的急诊转诊服务机制有急诊检诊与分诊制度有急诊留观患者管理制度与流程（P23）有定期与不定期评价危急重症患者的“出口”情况的相关制度与程序有急诊抢救患者优先住院制度与机制有急诊服务流程（急诊-医技检查-住院-手术-介入）与规范医院对急性创伤、心梗、心衰等急诊服务流程、时限由明文规定医院有急诊抢救和会诊的相关制度（P23、24）有仪器及药品应急调配支持的制度和程序有明确可执行的患者从就诊（急诊、门诊）到住院、转科、转诊、出院健康指导、就诊服务流程和相关制度有为急诊患者提供合理、便捷的收入院制度与程序有办理入院、出院手续的相关制度有明确的病情和病历资料交接制度有患者健康教育相关制度，有出院患者随访、预约管理相关制度有基本医疗保障管理制度有保障患者合法权益的相关制度有开展实验性临床医疗管理相关制度有保护患者隐私权的相关制度，有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度有投诉管理相关制度及明确的处理流程有医疗纠纷处理的制度与操作程序第3章 ：患者安全对门诊就诊和住院患者的身份标识制度（P43）查对制度（P26）有创、介入治疗知情同意和告知（P37）腕带制度（P69)医嘱开具格式、要素（P37院制度要增加此内容）口头医嘱制度制度规定临床危急值报告范围和程序（检验、影像、心电图等）手术患者术前准备管理制度、手术部位规范统一的标识制度、手术风险评估手卫生制度特殊药品管理制度（麻醉、精神、医疗用毒性药品及药品类易制度化学品等）高浓度电解质、化疗药物等特殊药品存放区域、标识和贮存方法有防止坠床、跌倒制度和意外事故报告制度第4章 ：医疗质量医院对各委员会结构、职数、任期与产生办法由明确规定（原制度中无伦理委员会、输血委员会）联席会议制度（医疗、护理、质控）院长是医院质量管理第一责任人，有明确的岗位职责与制度体现（P28、101)科主任是科室质量管理第一责任人，有明确的岗位职责与制度体现（P28、111)医院有多部门质量管理协调机制，有相关制度与程序医院有医疗质量管理与持续改进实施方案（临床管理、危机管理、数据收集等）及配套制度有医疗质量关键环节管理标准与措施（危重患者、围手术期、输血与药物不良反应、有创诊疗操作），重点部门管理标准文件与措施（急诊、手术、内镜、重症、新生儿病房、供应室）医院明确规定有各类质量管理规章制度文件医院明确规定有临床技术操作规范和临床诊疗指南医院核心制度文件明确三基培训制度与程序（P82)有可行的考核制度、岗前培训（P17，应增加心肺复苏等内容）1、 二、三类医疗技术管理制度伦理委员会制度医疗技术管理制度诊疗新技术管理制度、建档保存制度临床科研项目中使用的医疗技术有明确的管理制度（P29)对第三类医疗技术项目、二类有按照发贵要求报批制度(P29）对实施手术、麻醉、介入等授权有明确的管理规定*对诊疗操作的资格许可授权实行动态管理的制度*有院领导主持的联席会议制度与程序（医疗、护理、医技、药房等部门与临床之间的协调机制）临床科室有收集记录变异的制度与程序（临床、医技、药房、职能部门）临床路径信息监测制度临床路径、单病种患者满意度调查制度患者病情评估管理制度院内、院外会诊制度（P23)出院小结、康复指导有明确规定病历书写基本规范、住院病历质量控制有明确管理规定对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定医院感染预防与控制制度（P78）手术医师资格分级授权制度、手术医师能力评价与再授权制度（P31缺授权）患者病情评估与术前讨论制度（P22缺评估）患者知情同意管理制度（P37）重大手术报告审批制度、急诊手术管理制度（P31原制度要增加此内容）手术预防性抗菌药物临床应用制度（P49）手术后标本病理检查有明确的制度与程序术后患者管理制度（P33）术后患者并发症管理制度与程序手术安全核查与手术风险评估制度手术不良事件无责上报制度（P39）麻醉医师资格与分级授权管理制度与程序（P44序完善）麻醉镇痛分级管理制度与程序患者麻醉评估与术前讨论制度与程序（P44）术中用血制度与流程重症医学科收治患者的制度（P44）有制度规定对高风险技术操作实行授权（P44）应急设备紧急调配制度（设备处）前员心肺复苏及能考核与评价制度传染病疫情报告工作制度存放于急诊科、病房、急救室、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用制度药品召回制度和处置程序抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制抗菌药物分级管理制度（P48）围手术期预防用抗菌药物管理实施细则病历技术人员资格与分级授权管理制度与程序病理对取材是、切片时等有甲醛、二甲苯浓度的定期检测制度与程序规定会诊制度中对院际病理切片会诊有相关规定（P24增加此内容）临床输血反应出来制度和应急用血预案，采集血标本等制度输血适应症明文规定（P26)临床输血管理实施细则(P38)感染管理制度制度（P78)手卫生制度多重耐药菌管理制度*不同部门消毒隔离制度（P60）对介入医师资质有授权制度介入诊疗制度介入诊疗器械购入、使用登记制度（设备处）医用氧舱操作制度保护病案及信息安全的相关制度医院对由文字处理软件编辑、打印的病历文档有明确的规定医院对禁止使用“模板拷贝复制病历记录”有明确的规定以上列出的制度、规定的出处均为卫生部三级医院新标准中第一、二、三、四、六章，第四章中