抗心律失常药的PPT

Antiarrhythmicdrugs Antiarrhythmicdrugs一 概述心律失常 是心动规律和频率的异常 是一类严重的心脏疾病 一 心律失常对循环的影响 1 心率变化 心动过速 舒张期短 冠脉供血 心动过缓 心搏量 外周重要脏器供血 2 心动规律变化 房室收缩不协调 传导阻滞等 心室充盈量 3 心脏收缩功能丧失 房颤 心室舒张期充盈量 心搏量 室颤 功能上等于停搏 二 心律失常的电生理学基础 动作电位时相心电图离子转运机制膜电位0相 去极期 R波Na 通道开放 变正 负值变小 去极波 大量Na 快速内流1相J点Na 通道关闭 快速复极早期 短暂K 外流和Cl 内流 变负 负值变大 2相 平台期 S T段慢Ca2 通道开放 缓慢Ca2 内流变正 少量Na 内流变正 K 外流和Cl 内流变负 平台 电位维持较稳定水平 3相T波K 外流变负 快速复极末期 复极波 膜负电位增大 复极至静息电位水平 4相 静息期 相当于心电图T波后的静息膜电位 1 心肌细胞膜电位与离子转运 4相 静息期 1 非自律细胞 心房肌 心室肌 工作肌 膜电位维持在内负外正极化状态 静息水平 80 90mV 负值大 一旦受刺激 重新引起去极和复极过程 2 自律细胞 可自发性舒张期去极化 自发除极达到阈电位时就重新激发动作电位 2 心肌的基本电生理特性 1 自律性 快反应自律细胞 心房传导组织 房室束 心室浦氏纤维除极是快速Na 内流所致 膜电位负值大 80 90mV 其动作电位称快反应电位 慢反应自律细胞 窦房结 房室结等 除极由缓慢Ca2 内流所致 膜电位负值小 40 70mV 其动作电位称慢反应电位 非自律细胞病变时 心肌缺血缺氧 使膜电位 60mV时 快反应细胞也表现出慢反应活动 最大舒张电位水平和阈电位水平差距 快反应电位与慢反应电位 2 传导性 膜反应性 membraneresponsiveness 是心肌细胞在不同电位水平受到刺激后所表现的去极反应 膜反应曲线 0相上升最大速度 Vmax 纵坐标 和膜电位水平 负值 横坐标 的比值 二者关系呈S状曲线 膜电位愈大 静息电位水平负值愈大 与阈电位距离愈大 去极振幅愈大 0相上升速度愈快 传导速度愈快 反之膜电位愈小 静息电位水平负值愈小 与阈电位距离愈小 去极振幅愈小 0相上升速度愈慢 传导速度愈慢 膜反应曲线 3 不应期 与兴奋性 绝对不应期 absoluterefrectoryperiod ARP 在复极化的初始阶段 心肌细胞对任何刺激都不引起反应 有效不应期 effectiverefractoryperiod ERP 膜电位复极至 60 50mV时 强刺激可使膜局部去极化 但不能传播为全面去极化的动作电位 心电图 QRS波群终末至T波顶峰 包括ARP 相对不应期 RRP 过了有效不应期 强刺激可产生动作电位 此期内 期前激动所引起的收缩称过早搏动 心电图 T波顶峰至T波终末处 不应期与动作电位时间 3 心律失常发生的机制 1 冲动形成障碍 起源异常 自律性增高或异常 交感神经功能亢进 窦房结起搏点冲动发放加速 窦性心动过速 窦房结功能 或潜在起搏点自律性 异位起搏点冲动的形成 早搏 二联律 反复出现 心动过速 非自律细胞 心房肌 心室肌缺血缺氧 静息电位 60mV时 亦能出现自律性异常 复极的不一致性 不同步性 后除极 afterdepolarization 与触发活动 triggeredacticity 早后除极 ealyafterdepolarization 迟后除极 delayedafterdepolarization 早后除极 ealyafterdepolarization 特点 是在心肌尚未完全复极时出现的除极 多出现于2相或3相 主要由Ca2 内流增多所引起 最大舒张电位水平较高 负值较小 除极频率快 振幅小 早后除极与触发活动 迟后除极与触发活动 迟后除极 delayedafterdepolarization 特点 发生在完全复极之后的4相中 舒张早期 是细胞内Ca2 过多诱发短暂Na 内流所引起 最大舒张电位水平较低 负值大 除极振幅较大 2 冲动传导障碍 单向传导阻滞 由于心肌某一部分不应期异常延长 使与邻近细胞不应期不一致 或由病变引起的传导递减所致 折返激动 reentry 冲动经传导通路折回原处而反复运行的现象 1个冲动可反复多次激活心肌 引起心律失常 3 并行心律 冲动形成合并传导障碍 浦氏纤维末梢正常冲动传导 单向阻滞和折返形成 三 抗心律失常药的基本电生理学作用机制 针对起源异常 1降低自律性 促进3相K 外流 增加最大舒张电位 使其远离阈电位 自律性 抑制快反应细胞4相Na 内流 降低4相去极斜率 自律性 抑制慢反应细胞4相Ca2 内流 降低4相去极斜率 自律性 2减少后除极与触发活动 早后除极 Ca2 内流 所致 钙拮抗药迟后除极 细胞内Ca2 过多和短暂Na 内流 钙拮抗药 Na 通道阻滞药 针对传导异常 3改变传导速度 增强膜反应性 改善传导 取消单向传导阻滞 折返激动 苯妥英钠 促K 外流 最大舒张电位 与阈电位距离 传导 减弱膜反应性 减慢传导 使单向传导阻滞变为双向传导阻滞 折返激动 奎尼丁 抑制Na 内流 Vmax 传导 4延长或相对延长有效不应期 使ERP APD比值 ERP APD 绝对延长 奎尼丁 抑制Na 通道 恢复重新开放的时间延长 冲动将有更多机会落入ERP中 消除折返 ERP APD 相对延长 利多卡因 促进K 外流 抑制Na 内流 APD缩短 相对延长ERP 四 抗心律失常药分类类别作用机制电生理作用药物 类钠通道阻断药 A阻断快钠通道中度抑制0期Vmax 减慢传导奎尼丁延长APD和ERP 加宽QRS波普鲁卡因胺 B抑制Na 内流轻度抑制0期Vmax 减慢传导利多卡因缩短APD 相对延长ERP苯妥英钠 C促进K 外流明显抑制0期Vmax 减慢传导普罗帕酮APD和ERP改变不明显 氟卡尼加宽QRS波 类 R阻断药抑制0期Vmax 降低自律性普萘洛尔延缓传导美托洛尔 类延长APD和ERP药延缓复极化 延长不应期 胺碘酮阻断K 通道 Na 通道对0期Vmax影响不明显溴苄胺 R阻断 类钙拮抗药延长动作电位1 2期 维拉帕米抑制4期去极化 自律性下降地尔硫卓 一 奎尼丁quinidine A 广谱抗心律失常药 来源 源于茜草科植物金鸡纳树皮中的生物碱 为抗疟药奎宁 左旋 的光学异构体 右旋 二者作用相似 但奎尼丁对心脏作用较奎宁强5 10倍 故用于抗心律失常 体内过程 特点 口服吸收良好 安全范围小 肝代谢物 三羟奎尼丁 仍具药理活性 肾排泄 奎尼丁 药理作用 膜稳定作用 抑制Na 内流 抑制K 外流 抗胆碱作用 阻断M 受体 阻断 受体 扩血管 低血压1 降低自律性 治疗量 心房肌 心室肌 浦氏纤维 自律性 对正常窦房结 自律性影响不明显 窦房结功能不全时 明显抑制自律性中毒量 增加4相去极斜率 自律性 奎尼丁2适度延长APD和ERP 心房肌 心室肌 浦氏纤维 1 抑制Na 内流 膜的去极化能力 ERP 抑制K 外流 膜的复极化延缓 APD 但抑制Na 内流 抑制K 外流 故ERP APD ERP APD比值 绝对延长 2 抗胆碱 对抗迷走神经缩短心房不应期作用 心房不应期 3减慢传导 心房肌 心室肌 浦氏纤维 1 抑制快钠通道 Na 内流 动作电位振幅 0相去极速度 传导 单向阻滞变为双向阻滞 折返激动 2 抗胆碱 房室结传导 4心电图 QRS波加宽 Q T间期延长 奎尼丁对心肌动作电位 心电图及ERP APD比值的影响 奎尼丁 临床应用 1 广谱抗心律失常药 临床主要用于慢性心房纤颤 心房扑动 使其转为窦性心率 注意 与地高辛合用时减量 2预激综合征 抑制房室旁路的传导 房室结 预激综合征 奎尼丁 不良反应 1各种心律失常 室性心动过速 室颤 奎尼丁晕厥 意识丧失 惊厥 四肢抽搐 呼吸停止 心电图 Q T间期过度延长 抢救措施 2 低血压 阻断 受体并抑制心肌收缩力所致 3 栓塞 心房附壁栓子脱落4 金鸡纳反应 耳鸣 听力减退 复视 神志不清 谵妄等 5 其它 消化道症状 长期可致血小板减少 出血症状 禁忌症 1重度 三度 房室传导阻滞 2充血性心力衰竭3强心苷中毒 地高辛 4严重低血压 二 普鲁卡因胺Procainamide 广谱抗心律失常药 构效关系 为局麻药普鲁卡因的衍生物 兼具有局麻作用 体内过程 特点 与普鲁卡因比较 1口服易吸收 2肝代谢物仍具药理活性 3中枢副作用较弱 药理作用 特点 与奎尼丁比较 1膜稳定作用较奎尼丁相似而较弱 2仅有微弱的抗胆碱作用 3不阻断 受体 普鲁卡因胺 临床应用 广谱抗心律失常1对心房扑动和慢性心房纤颤 疗效不如奎尼丁 2对室性心动过速 疗效优于奎尼丁 3急性心肌梗塞者 口服可预防室性心律失常 猝死 的发生 不良反应 较奎尼丁少且轻 1静注给药可致低血压 口服较少发生 2中毒剂量时 可致各种心律失常 但发生奎尼丁晕厥极少见 3中枢神经系统 精神抑郁 长期口服时 幻觉 静注时 4过敏反应 较常见 皮疹 药热 粒细胞减少 连用数月 1年 可见 红斑狼疮样反应 故用药以不超过1月为宜 三 利多卡因lidocaine B 主要治疗室性心律失常 原为一局麻药 最初用于心导管和心脏手术时的心律失常 体内过程 1口服一般无效 2维持时间短 须静脉滴注给药 药理作用 1降低浦氏纤维自律性 促进K 外流 使最大舒张电位 远离阈电位 自律性 抑制4相Na 内流 降低4相去极斜率 自律性 利多卡因 药理作用 2相对延长不应期 促进K 外流 复极过程加快 APD 抑制2相少量Na 内流 2相平台期缩短 ERP 促进K 外流 轻度抑制2相Na 内流 APD ERP ERP APD比值 相对延长 折返 3传导性 抑制Na 内流 减慢浦氏纤维传导性 单向阻滞变为双向 折返 4心电图 Q T间期缩短 利多卡因对心肌动作电位 心电图及ERP APD比值的影响 利多卡因 临床应用 各种室性心律失常1为防治急性心肌梗塞所致室性心律失常的首选药物 2强心苷中毒所致室性心律失常 3室性早搏 室颤 不良反应 1中枢神经系统 思睡 头痛 视力模糊 抽搐 惊厥 癫痫状态 呼吸停止 麻醉剂 2过量时抑制心脏 窦性停搏 血压下降 3 度传导阻滞禁用此药 四苯妥英钠phenytoinsodium 主要用于室性心律失常 药理作用 膜稳定作用 也仅作用于希 浦氏系统 1自律性 促进K 外流 增加最大舒张电位 远离阈电位 浦氏纤维自律性 2动作电位时程和不应期 抑制2相Na 内流 少量 浦氏纤维和心室肌 APD ERP ERP APD比值 相对延长 折返 对心房肌影响不显著 故对大多数室上性心律失常无效 3传导性 心房肌 房室结 浦氏纤维 苯妥英钠 应用 1主要用于室性心律失常 尤其是洋地黄所致 1 膜稳定作用 2 使与强心苷结合的Na K ATP酶解离下来 恢复酶活性 强心苷中毒所致房性心律失常亦有效 但对非强心苷中毒所致房性心律失常无效 不良反应 见15章抗癫痫药 1与剂量有关的急性毒性反应 2过敏反应 3慢性毒性反应 普罗帕酮 propafenone 一 药理作用 阻滞Na 通道减慢传导 心房 心室 浦肯野纤维 降低自律性 浦肯野纤维 延长ERP 亦阻 通道 阻断 受体和Ca2 通道 轻度 可致哮喘 心动过缓和负性肌力作用 c类药 明显阻滞钠通道 广谱 二 临床应用 广谱 室性和室上性心律失常 早搏 心动过速 三 不良反应及注意事项1 消化道 恶心 呕吐 味觉改变2 心血管 窦性心动过缓 房室传导阻滞 低血压 心衰3 肝肾功能不全减量 病态窦房结综合征 房室传导阻滞 支气管哮喘或慢性肺部疾病禁用 五 普萘洛尔 受体阻断剂 主要用于窦性心动过速 作用 1 受体阻断作用 主要作用于窦房结和房室结 1 窦房结 减慢舒张期自发去极斜率 自律性 2 房室结 传导 受体阻断 膜稳定作用 3 抑制部分去极化心肌的慢反应电活动 折返激动 2直接稳定细胞膜 大剂量时 浦氏纤维 抑制0相Na 内流 0相去极 传导 普萘洛尔 应用 1 与交感神经兴奋有关的各种室上性心律失常 如甲状腺机能亢进 精神激动 运动 麻醉 肾上腺嗜铬细胞瘤 分泌递质 所致 房颤 房扑 阵发性室上性心动过速 尤以窦性心动过速 疗效最好 2上述原因所致的室性心律失常亦有效 3强心苷中毒所致室性及室上性心律失常 慎用 禁忌症 1重症心绞痛患者长期服用时 忌久用骤停2支气管哮喘 六胺碘酮amiodarone 乙胺碘呋酮 广谱抗心律失常药 化学结构与甲状腺素相似 原为抗心绞痛药 特点 起效慢 维持久 作用广泛 不良反应多 药理作用 1膜稳定作用1 延长APD与ERP 心房肌 心室肌 房室结 房室旁路 阻滞K 通道 APD 阻滞Na 通道 ERP 折返 2 传导 房室结 浦氏纤维 阻滞Na 通道 Q T间期延长 3 自律性 阻断Ca 通道 窦房结自律性 2非竞争性 受体阻断作用 扩张血管平滑肌 外周阻力 冠脉血流 心耗氧量 胺碘酮 应用 广谱抗心律失常1 阵发性房扑 房颤及室上性心动过速效果较好 尤其对预激综合征效更佳 2房性早搏稍差 3室性心动过速 室性早搏疗效亦好 不良反应 1泪腺排泄 角膜表面褐色微粒沉着 停药消失 2长期应用 甲状腺机能紊乱 3间质性肺炎 可形成肺纤维化 4心脏抑制 窦性心动过缓 窦性停搏 窦房阻滞 甚至室性心动过速 室颤 七 维拉帕米Verapamil 戊脉安 异搏定 钙拮抗药 主要用于治疗室上性心动过速 药理作用 阻断窦房结 房室结慢钙通道 1 自律性 降低窦房结舒张期 4相 去极斜率 自