一位“钟情”患者咨询案例分析

“钟情”患者的咨询案例分析 一、案例的基本情况：XDh：女，1982年生，满族，大学本科学历，学士学位，高级中学教师。母亲介绍的情况：2008年国庆节前夕，她认为自己家里已经被人监控，打电话都要躲到厕所里去，而且声音很小，像似做贼一样。甚至认为自己居室对面的楼上有人安装了摄像机，在监视着她的行动。因此，即使白天在家里也要将窗帘都拉上，还认为自己的裸体照被别人发到了网上去了，因此不敢见人，不敢上班。父亲对此不理解，对她说，好不容易找到这么好的工作，你却不珍惜，除非你死了，否则就得上班。因此，她服毒自杀。被发现后，送医院抢救及时得以脱险。被沈阳某医院诊断为精神分裂症，给开了一盒奥氮平。求助者不认同这个诊断，因此拒绝服药。2008年10月8日，来丹东英才心理咨询公司向迟雅求助。咨询师观察了解的情况：求助者总体上思维清晰连贯，无抽象思维和理解力受损，语言流畅，自知力比较完整，没有超价观念，情绪饱满，无欣快感，也无木讷、淡漠表现，情感流露比较协调，但是,情绪低落，自我评价较低，眉头紧锁，食欲不振，消化不良，舌苔白腻，有较强的自卑感，有恐惧与退缩情绪，自我感觉精力不足，肩膀酸痛，肩部和后背长期以来有背个重物的感觉，用她自己的话说，像似背个大石板一样，有强烈的自罪心理，睡眠状况不好，经常早醒，入睡困难，情绪低落，兴趣减低，易激惹，总关注与佛有关的内容，总念叨要出家，悲痛欲哭。对之前发生的所谓“别人将自己裸体照片发到网上去”的问题，在认识上还有些模糊。既不敢肯定没有此事，也不敢肯定有此事。结论是或许有吧？让她拿出证据来，她又没有证据，认为可能是被删除了。对于“自己被监视”一事，认为是自己猜测的。没有幻觉。讨论：问题一：对于此案例应做何诊断？问题二：是诊断为精神分裂症，还是诊断为抑郁症？二、诊断依据附：（发文档）中国精神障碍分类与诊断标准第3版(CCMD-3)20 精神分裂症（分裂症）本症是一组病因未明的精神病，多起病于青壮年，常缓慢起病，具有思维、情感、行为等多方面障碍，及精神活动不协调。通常意识清晰，智能尚好，有的病人在疾病过程中可出现认知功能损害，自然病程多迁延，呈反复加重或恶化，但部分病人可保持痊愈或基本状态。症状标准至少有下列2项并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型分裂症加规定：1反复出现的言语性幻听；2明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏；3思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维；4被动、被控制，或被洞悉体验；5原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其他荒谬的妄想；6思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作；7情感倒错，或明显的情感淡漠；8紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为；9明显的意志减退或缺乏。严重标准自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。病程标准1符合病症标准和严重标准至少已持续1个月，单纯型另有规定。2若同时符合分裂症和情感性精神障碍的症状标准，当情感症状减轻到不能满足情感性精神障碍症状标准时，分裂症状需继续满足分裂症的症状标准至少2周以上，方可诊断为分裂症。排除标准排除器质性精神障碍，及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。尚未缓解的分裂症病人，若又罹患本项中前述两类疾病，应并列诊断。201偏执型分裂症F20.0 诊断标准符合分裂症诊断标准，以妄想为主，常伴有幻觉，以听幻觉较多见。202青春型（瓦解型）分裂症F20.1 诊断标准符合分裂症诊断标准，常在青年期起病，以思维、情感、行为障碍或紊乱为主。例如，明显的思维松弛、思维破裂、情感倒错、行为怪异。203紧张型分裂症F20.2 诊断标准符合分裂症诊断标准，以紧张综合征为主，其中以紧张性木僵较常见。204单纯型分裂症F20.6 诊断标准1以思维贫乏、情感淡漠，或意志减退等阴性症状为主，从无明显的阳性症状；2社会功能严重受损，趋向精神衰退；3起病隐袭，缓慢发展，病程至少2年，常在青少年期起病。205未定型分裂症F20.3 诊断标准1符合分裂症诊断标准，有明显阳性病症状；2不符合上述亚型的诊断标准，或为偏执型、青春型，或紧张型的混合形式。说明本型又名混合型或未分型。209其他型或待分类的分裂症F20.8；F20.91符合分裂症诊断标准，不符合上述各型的诊断标准，如：20.91儿童分裂症、20.92晚发性分裂症等。督导性发言：为什么选择这样的案例呢？因为对于这样的案例，咨询师教程在授课时，讲的比较笼统，实践中，我发现很多咨询师把握得不是很好。比如，病与非病三原则。这部分知识本身是没有问题的，但是，咨询师只了解这一点点，是远远不够的，很容易造成误诊。在医疗实践中，也存在着一些问题，就是只要一有妄想或者幻觉，立即诊断为精神分裂。然后，服用抗精神分裂的药物。附：病与非病三原则在心理学界与精神病学界有普遍公认的判断病与非病三原则，即：第一、是否出现了幻觉(如幻听、幻视等)或妄想；（幻觉与妄想）第二、自我认知是否出现问题，能否或是否愿意接受心理或精神治疗；（自知力是否完整）第三、情感与认知是否倒错混乱，知、情、意是否是统一，由此社会功能是否受到严重损害（即行为情绪是否已经严重脱离理智控制）。重点在于对幻觉妄想与情感是否倒错混乱两个方面，对于是否有自我认知的判断应是在这两个重要判断基础之上。三、心理评估：经过与求助者长时间交流，感觉求助者思维正常，自知力完整，语言表达准确，情绪情感一如常人。没有超价观念。虽然从亲属介绍的情况看，她曾经出现过恐惧和被害妄想，但是没有幻觉，而且现在这种被害妄想也表现不出来，只是对当时情景的一些回忆，自己有些模糊。对照CCMD-3精神分裂症九条症状标准，她的所有症状只占上一条,即“5原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其他荒谬的妄想”。这九条症状标准，至少两条持续重复出现，并且，病程标准“符合病症标准和严重标准至少已持续1个月”，才可以诊断为精神分裂症。因此，认为求助者够不上精神分裂症，而属于中医所说的“卑惵”，是恐惧导致心神不定，在极度敏感的基础上出现妄想，故没有诊断为精神分裂症。在中医理论中，属于精神病（与精神分裂症对应的精神病）的病症称为癫狂。癫狂分为癫症与狅症两种类型。癫症，表象为情感淡漠，意向减退，不知污秽；狅症表现为打人毁物，登高而呼，企衣而走，詈骂不分亲疏。癫症表现为静而多喜，狅症表现为动而多怒。癫症相当于精神分裂症的单纯型，狅症相当于精神分裂症的躁狂发作。癫症属于痰蒙心窍，狅症属于痰火扰心。根据CCMD-3中抑郁症的九条症状标准，求助者表现有：情绪持续低落无愉快感；精力减退有疲劳感，伴随躯体症状；有不断的自我反思并伴随自罪、自责；有自杀观念并有自杀行为；食欲减退，消化不良；睡眠不好，入睡困难并且早醒。同时，有严重的逃避退缩行为，内心失去了自我同一性，诊断为神经症，属于抑郁性神经症。四、心理咨询过程：经过一个月的咨询，抑郁症状消失，上述躯体症状也全部消失。又经过一个月时间的心理疏导，改善认知，完善处理问题的行为模式，求助者现在身心俱健，自认为因祸得福，元旦前夕，痊愈后离开咨询公司。回到家乡以后，亲属认为最好再修养一段时间，防止立即上班心理压力增大而犯病。咨询师的建议是：如果选择不上班的话，可以利用这段时间备考在职研究生，求助者接受了这个建议。几个月时间里，求助者安然无恙。可是，随着报考时间的临近，求助者似乎产生了心理压力，到了2009年7月4日，求助者在家长的陪同下，再次来到英才心理咨询公司进行心理调适，以便能够顺利地参加考试。五、钟情妄想：求助者见到咨询师后，兴高采烈，根本看不出有任何心理问题。自述身体没有任何不舒服的感觉，睡眠、食欲也都正常。咨询师诊脉后，也没有发现明显异常。鉴于此种情况，咨询师建议，让求助者以实习生的身份出现在咨询室。这样做，一是为求助者重返工作第一线奠定基础，二是可以减轻求助者的心理压力。对于这个建议，求助者欣然接受了。7月5日上班，她主动地给大家唱一首歌阳光总在风雨后。7月6日，她负责给在这里康复的两名中学生辅导英语。咨询师和其他在这里接受咨询的求助者们，没有人能意识到她有任何心理问题。2009年7月810日，求助者去大学报考。这三天时间，她的心理发生了巨大变化，仿佛从鬼门关里走一遭。在从大连返回家乡的长途汽车上，她认为周遭的人都对她构成了威胁，心理上出现了高度的敏感与高度的泛化。认为车上的人都想加害于她。因此，痊愈6个月的她又一次回到咨询室。在咨询室里，她出现了一些怪异的言行。比如，大家在包饺子，她会说，我不吃饺子。问她为什么不吃饺子？她的回答是，饺子就是冰山一角的意思。看见厨房准备做蘑菇，她会说，我不吃蘑菇。问她为什么？她会说，因为蘑菇就一条腿。她经常问周围的人，我会不会没有腿，会不会被断掉四肢？这时，又开始不敢出门，不敢见人，敏感恐惧，对各种现象和事物赋予含意。看见一台黑牌子的轿车，她说那是针对她的。也就在接下来的一周时间里，除了敏感、泛化、精力不集中、睡眠障碍等问题外，同时出现了执拗、敌对等问题，顶撞、威胁两位年轻的女咨询师。咨询师意识到，应该重新审视她的心理问题了。分析这些言行和情绪，咨询师与求助者进行了进一步交流，确定求助者产生了严重的移情和钟情妄想。她现在的主要问题是钟情妄想。钟情妄想（Delusion of being loved），这一种妄想实际上是一种被钟情妄想。多见于精神分裂症。病人常坚信自己被某一异性所爱，即使遭到对方严辞拒绝仍毫无置疑，而认为是对方在考验自己对爱情是否忠诚，仍纠缠对方不已。“钟情妄想”只是妄想的一种，妄想是一种病理基础上产生的歪曲信念、病态的推理和判断。其特点是没有事实根据，同病人所受的教育水平也不相符。但病人坚信不移，无法劝服，也不能通过亲身体验和经历加以纠正。妄想的内容一般常与个人经历、社会及文化背景有关。钟情妄想这种病态思维，完全是以病者自己头脑中主观形成而与客观实际相脱节为特征的。它有很牢固的信念，通常要经过心理治疗才能动摇和改变它的性质。病人醒悟过来后才会逐渐认清“对方并不爱自己”这一事实。总之，钟情妄想是精神异常的一个重要表现，是一种变态心理。这种钟情妄想如任其发展，就会呈现为精神病状态，表现为“花痴”。甚至表现为“行为轻浮，不知羞臊，袒胸露体，人前泌尿”。六、移情的处理：移情神经症是“力比多不能投射到客体而蓄积在自体身上的现象。”移情的“情”是原来固着在求助者疾病身上的力比多转移到了医生身上的表现。移情可以使患者压抑在潜意识中的能量释放出来，病因暴露出来，同时移情也会引发求助者内心新的矛盾冲突。对此问题，弗洛伊德指出：“在分析治疗中，移情本身就是治疗的对象，其任何现象形态都可以解析。而在分析治疗结束时，移情本身已被消除。”由此，我们可以看出，精神分析疗法必然要面对两个问题：一是咨询师如何利用移情，二是咨询师如何处理移情。治疗师在分析中，如果不能正确处理以上二个问题，治疗是会不圆满的。弗洛伊德对精神障碍者的康复过程曾作过如下的解释：“神经官能症患者（即神经症）之所以不能享受快乐，也不能正常学习与工作的原因，起初是因为力比多没有接触任何实际对象，终则因为把力比多保持在抑制的情况下。为防止其突发，需消耗很多其他能力。也就是说，患者整天在跟被压抑的力比多打架，搞得自己精疲力竭。当自我和力比多之间不再矛盾，自己又能随意处理力比多时，就获得了健康。因此，治疗的主要课题是使被压抑的力比多获得解放，使自己再度合理地运用这些力比多。”为了彻底治愈求助者的心理疾病，就必须让先前固着在患者身上的力比多的冲突再次发生一次。在此冲突中，患者极欲作出与过去相同的举止（对自己冲突的习惯性处理方式，此处涉及到防御机制），而咨询师这一方则尽力激发患者心理的一切力量，使移情必然成为所有力量遭遇的战场。此时，所有固着在患者症状中的力比多，以及力比多的一切抗争，都完全集中在与医生的关系中。这是患者把固着在症状上的力比多转移到医生后的另一种挣扎。因为，此时的力比多还没有得到解放，只是把抑制在症状中的力比多经过医生这一客体挖掘出来了而已，但再度运用好这些力比多需要患者的极大毅力来对付曾经被潜抑在无意识中的心理冲突，这是由原来抑制状态相对“稳态的症状”转化成白热化的自我冲突过程。接下来就是力比多与新对象（咨询师）的抗争，使力比多离开新对象而获得自由。处理移情，咨询师务必注意两个问题：一是不要让力比多再次逃离到潜意识中，再次远离“自我”，而是要通过恰当的暗示和修通等方式，把固着在症状里的潜意识提升到意识层面；二是要使力比多得以升华，自我得以发展，而不是沉浸在雾中花、水中月的幻想之中。否则，就很可能发展成永久的“花痴”。依据精神分析理论，咨询师对求助者的问题进行了系统的分析。求助者之所以出现钟情妄想问题，与其个性特点有直接关系。“花痴”患者，一般都具有三个显著特点：一是自卑，二是孤僻，三是偏执。她性格孤僻、自卑，习惯于通过自我幻想来满足自己的欲望。长此以往，潜意识中积压着一股能量。当成熟的异性与其正常交往以及对其提供正常帮助的时候，她便驰骋想象，认为人家钟情于自己。于是，在求证心理的作用下，对自己的幻想确信不移。当其产生这种妄想的时候，主意识又觉得不对劲，因为她所钟情的人都是有妇之夫，所以会失去了自我同一性。“超我”与“本我”便斗争起来。一方面“本我”的冲动在鼓动她朝着幻想的方向前进，另一方面“超我”觉得这样的想法、念头不道德，会遭到报应。问题三：求助者为什么会那么恐惧？问题四：恐惧感为什么会泛化？当她想到第三者插足或者“为人做小”的时候，便引发了内心的矛盾，先是自己觉得这样做不道德，内心开始纠结和挣扎。接下来是她想不顾世俗观念，勇敢地去做小三，可是，她又担心人家会报复她，因此产生恐惧，使之出现敏感，达到了神经症的程度，出现了泛化，惶惶不可终日。这次刚到咨询室的时候，她的内心一直隐藏着一个秘密，就是她在暗恋咨询师，这也是她始终还想来咨询室一趟的真正动因。当来到咨询室之后，看到咨询师对她挺热情，支持她考研，安排她实习，还与其他咨询师一样，穿上了统一购买的工作服，便认定咨询师也在对自己有爱恋之意。去大连的过程中，在向友人对这种想法进行求证时，遭遇了道德性质的质疑，便使内心矛盾激化，严重地失去了自我同一性，于是发病。问题五：咨询师下一步应该怎么做？问题六：咨询师对这位求助者是转介还是继续咨询？面对求助者对咨询师产生钟情妄想这种难题，心理治疗的常规做法是转介。然而，转介的结果会是什么呢？对求助者而言，第一种结果是再次移情到新的咨询师身上，第二种结果是由于治疗不当，力比多再次逃离到潜意识中，病情加重，最终成为典型意义上的“花痴”。经过与求助者交谈，又向家长、其他亲友详细了解情况，经过综合分析认识到，其实求助者去年发病一开始就有钟情妄想。只是隐藏得比较深，家长没好意思说，咨询师没有充分意识到。这个问题如果不彻底解决，她的心理疾病就难以痊愈。问题七：求助者为什么会出现钟情妄想呢？问题八：求助者为什么会出现移情呢？为什么会出现钟情妄想呢？原因在于求助者小时候父亲当兵，一直到她七岁的时候父亲才退伍回家。其间孩子没有父亲的概念，她同母亲从农村来到县城，住在单位的宿舍里，始终有一种不安全的感觉，总渴望有一个强有力的爸爸来保护他们。由于她自卑，孤僻，不善于处理人际关系，因此，总渴望能有个强有力的社会成功人士来保护自己。这些内心的渴望，现实中难以实现，于是就通过幻想来实现。她心目中的爱人的形象，就是有权利、有地位、年龄比较大像父亲一样。当她有了这个目标之后，便对人家的言行进行偏执性的评估，认为人家钟情于自己。偏执地认为人家钟情于自己，是一切钟情妄想患者的共同特点。问题九：咨询师下一步该怎样处理移情呢？大凡移情治疗都要经历“幻想矛盾求证消退”的过程。求助者的幻想，在她发病之前就已产生。在他们当地教育部门，有一位当局长的长辈，按照人情事理的规则帮助过她，她便幻想人家钟情于自己。同时，她意识到这样发展下去会违反道德，感觉周围的人都在指责、唾骂自己，于是内心矛盾冲突激烈，导致纠结、恐惧、抑郁、自杀。其实，这位局长跟她之间什么也没有发生。没有一起吃过饭，也没有一起跳过舞，甚至连近距离的接触都没有。问题十：怎样处理对咨询师的移情？这次对咨询师的钟情妄想，起源于对咨询师的崇拜。初中时期，就读过咨询师写的书治学。2008年秋季发病、自杀、被诊断为精神分裂症后，第一次见到咨询师就有一种因祸得福的感觉。当时她非常兴奋地说：我大学毕业，度过很多书籍，但是，能够记住书名并记住作者名字的只有两本书：一本是台湾的一位作家写的书，另一本是您的写的书。尤其是咨询师调好了她的病，更有一种发自内心的感激之情；2009年暑期，再次见到咨询师，咨询师对她的鼓励、赞美、关心等言行，被误认为是对她有好感，使她幻想咨询师钟情于自己。钟情妄想出现后，便使内心失去了自我同一性，于是引发敏感、泛化、精力不集中、睡眠障碍等问题。甚至经常问周围的人：“我会不会没有腿，会不会被断掉四肢？”甚至不敢出门，不敢见人。问题十一：她为什么会经常说与腿等字眼相关的词汇呢？面对求助者的钟情妄想和移情，咨询师为其做了一次精神分析。你为什么会出现钟情妄想呢？原因在于你小时候父亲当兵，一直到她七岁的时候父亲才退伍回家。其间你没有太多父亲的概念，你同母亲从农村来到县城，住在母亲单位的宿舍里，始终有一种不安全的感觉，总渴望有一个强有力的爸爸来保护。母亲由于自己的处境不良，内心里对权力、地位充满崇拜。对当权者，有地位的人毕恭毕敬，这些也会影响到你。由于你自卑，孤僻，不善于处理人际关系，因此，总渴望能有个强有力的社会成功人士来保护自己。这些内心的渴望，现实中难以实现，于是就通过幻想来实现。到了心中萌发爱情的火花时，你心目中的爱人的形象，就是有权利、有地位、年龄比较大像父亲一样。当你有了这个目标之后，便对人家的言行进行偏执性的评估，认为人家钟情于自己。偏执地认为人家钟情于自己，是一切钟情妄想患者的共同特点。咨询师说：你一定读过史记，一定读过吕太后列传。当你想到第三者插足或者“为人做小”的时候，你先是感觉这个想法不道德！因此，你开始内心纠结，使你失去了自我同一性。这个时候，你已经开始出现了心理危机。但是，与本能相关联的强大的欲望，引导你不去顾及道德礼教。你要“冒天下之大不韪”，要去偷别人的男人。可是，你想到这样会遭到对方的打击。你想到吕后将戚夫人施以“人彘”酷刑的故事。吕后的儿子被立为太子，可是刘邦专宠于戚夫人，戚夫人企图说服刘邦，废掉太子，立自己的儿子为太子。刘邦也有些动摇。这个时候，吕后找到了陈平，陈平建议由太子请出“商山四浩”。刘邦发现“商山四浩”经常出没于太子府，感觉太子已经羽翼丰满，因此放弃了废掉太子的念头。刘邦死后，吕后做了太后，对戚夫人下来毒手。将其做成“人彘”于是便想到自己会不会被剁掉四肢。内心的矛盾与恐惧，使之出现敏感、泛化，惶惶不可终日。问题十二：怎样使求助者的钟情妄想消退呢？求助者虽然整天生活在矛盾与恐惧当中，饱受折磨。但是，这种矛盾与恐惧，并没有消除她的钟情妄想，为了对此种幻想进行求证，她运用了一些试探性的语言：比如，“我向你讨一杯水可以吗？”“一次性水杯只用一次就扔掉吗？”“我可不可以领到小红本？”进而直接给咨询师发短信：“汝爱我心，我怜汝色，天地契阔，与子相悦。”甚至摆出了“飞蛾扑火”的架势。这种“力比多”太强大了，靠压抑是行不通的，只能加以疏导，将其引导到正路上来。怎样使之消退呢？唯一的途径是让求助者意识到“咨询师钟情于自己” 的想法实际上是不存在的，是自己幻想出来的。通过这样正确的引导，求助者的钟情妄想逐步消退了。问题十三：处理移情的关键点是什么？经过认真分析，迟雅认为：求助者原来的抑郁症已经痊愈了，现在问题的关键是消除“性爱性质的移情”。要消除这种移情，关键有两点：一是从物质层面入手，解决胆郁痰扰，君火不明的问题。清肝胆经郁热，降相火，调理五脏，使之脾藏意肾藏志，神明有所主。中医认为，所以任务者谓之心，心有所忆谓之意，意有所存谓之志，因志而存变谓之思，因思而远幕谓之虑，因虑而处物谓之智。二是从精神层面入手，进行思想观念上的强化，消除幻想，增强自信。 精神可以转化为物质，长时间的性幻想，导致求助者相火炽盛，胆郁痰扰，躯体时常出现难以自控的冲动。对此，我们通过服用中药，加以消除，效果显著。用药过程中，注意其他躯体症状的整体调适，诸如肩背酸痛，偏头痛等等，避免按下葫芦起来瓢。中药的使用，对于消除妄想也有明显的效果。大凡钟情妄想，都有两个特点：一是表现为被钟情，二是情感体验上的偏执。这是中医所说的“意”和“志”出了问题。当然也有偏执性的人格基础作祟。钟情妄想患者的偏执，其特点是在欲望的作用下，宁愿信其有，不愿信其无。常常表现为断章取义，或者只想着某个特定的情境。当偏执达到极至的时候，他们会表现得让人感到不可思议。比如，他们对与自己内心的渴望相联系的现象确信不疑。当他们在现实中、在逻辑上找不到依据的时候，就借助于迷信。比如，梦境、算命、打卦、预言等。尽管这些东西可笑之极，而他们却确信不疑，并陶醉在其中。 问题十四：在思想观念上怎样进行强化？在思想观念的强化方面，主要应该如初两个方面的内容。一是告诉求助者永远不要有非分之想。在爱情问题上，不要有损人利己的思想观念，这样就不会产生罪恶感，因此，一切泛化了的恐惧问题都会烟消云散。这些观念是她的原始病根，是这种观念和已有的价值观之间的冲突导致了自我同一性丧失，因此，必须