2013年护理质量持续改进计划最终版

1 2012013 3年护理部护理质量持续改进计划年护理部护理质量持续改进计划 序序 号号 重点改进重点改进 项目项目 改进目标改进目标步骤与措施步骤与措施责任人责任人 1 规范科室 备用药品 管理 保 证用药安 全 1 备用药品的存放保管符合要求 2 高危药品与普通药品不混放 专科 有特殊药品使用指引 3 护士掌握科室常用药品的配置要求 和不良反应的观察 4 落实静脉用药医嘱双人核对 药品 和液体双人查对 毒麻药品使用双人查 对 5 无错误用药的严重不良事件 1 成立药品管理质量小组 每月下科室督导 修订药品管理质量 标准 2 护理部规范高危药品管理要求 用红标签标识 与普通针剂药 分开存放 氯化钾注射液专柜或专盒存放 3 科室建立专科特殊药品目录和使用指引并实施 新药及时更新 4 科室特殊用药护理知识作为新入科护士培训内容要求护士知晓 5 夜查房护士长 质控中心 科护士长 科室质控员定期查房监 督护士用药知晓的掌握 护理部 护士长 质控护士 2 简化护理 文书 重 建一般记 录单 提 高书写内 涵 1 体温单格式符合要求 数据真实 2 执行医嘱规范签名 签时间 3 首次护理记录单书写内容正确 无 漏项 当班完成 正确评估病人与病情 实际相符 4 护理记录能准确客观连续反映病情变 化 护理措施恰当 全面 体现病情观 1 成立护理文书质控小组 每月下科室督导 修订护理文书质量 标准 每科设立联络员 定期接受小组的培训 并在科室开展规范 文书工作 2 简化护理表格 恢复一般护理记录单并将其设定为表格式记录 制定书写要求 3 每科每月抽查 5 份运行病历 2 份出院病历 抽查体温草表 询问病人查看体温单的真实 查看护理记录与医嘱单 医生病情记 护理部 2 察和护理跟进过程 5 特殊用药及治疗 特殊检查及检查 后观察到位 6 观察项目能充分利用表格进行记录 数据真实 录并到病人床前了解病情查看护理记录是否相符 4 在质控小组的指导下 各科室联络员设定专科护理记录书写模 版 在科内组织学习 指导科室年轻护士书写记录 对出现的问题 随时与小组联系 5 护士长每周晨晚间交班至少 2 次对典型病历现场进行点评 组织 科室讨论 提高护士记录书写水平 6 首次记录护士长或组长 3 日内审阅修订 出院前护士长质控病 历并签名 出科后出现的不合格病历由护士长负责 护士长 联络员 护士长 3 继续实施 优质护理 落实基础 护理 保 证危重病 人护理质 量 1 护士长 责任护士掌握病区工作动 态 责任护士能熟练掌握病人八知道 汇报流程规范 2 临床专科交接班规范特别是危重病 人的交接落实到位 提高早交班质量 3 压疮 管道 防坠床 跌倒防范管 理到位 保证病人安全 4 疑难 特殊病例根据需要会诊并有 记录 5 护士掌握专科护理观察指标 危重 病人的抢救处理 1 护理部人员 科护士长抽查护士长 护理组长对危重病人 当 日手术人数等病房动态的掌握 2 护理部成员分片承包科室 每日参加科室早晚交班 制定早晚 交班质量标准 并按标准督导科室 规范全院早晚交接班 3 根据内 外 重症病例特点 护理部组织制定 八知道 护士 长在科内训练护士 特别是年轻护士 每日至少提问一名护士 4 修订防压疮 防管道脱落 防坠床 防跌倒管理规范 并对全 院护士进行培训 提高护士的安全防范意识 各专科制定十大安全 目标 危重病人体位符合要求 防范手足下垂措施到位 各种管道 护理符合要求 病人安全护理措施得当 有警示标识 血管活性药 物 高危药物有警示标识 5 护理部修订各科护理常规 并制作小册子 护士长负责在床头 护理部 科护士长 护士长 护理部 护理部 3 交接班时开展床边教学 教会护士将护理常规运用于临床 提高护 士专业知识 掌握专科护理观察指标 能实施相应的护理措施 6 护理部主任及科护士长分片区每季参加科室的护理业务查房 护理疑难病例讨论及护理会诊 7 科护士长对护士进行危重病人抢救处理的模拟训练 护士长 护理部 科护士长 4 落实分级 护理制度 1 护士知晓分级护理原则 分级护理 要点 基础护理服务项目 2 护士能按护理级别提供基础护理服 务项目 1 护理部成立基础护理质量督导小组 修订质量标准 每月每科 抽查 5 名病人的基础护理质量 2 节假日 夜间将晨晚间护理 分级护理作为重点进行抽查 同 时抽查护士对基础护理服务项目的知晓情况并与护士长考核挂勾 3 各科室专科基础护理服务项目上墙 护士长每周抽查科室 5 名 病人的基础护理质量 对护士进行基础护理服务项目工作规范的培 训 护理部 护理部 护士长 5 护理安全 管理 1 护士能落实病人身份识别制度 2 严格执行查对制度 3 保证病人转运安全 4 住院环境安全 5 落实危急值报告制度 6 科室落实二三线值班制度 1 护士自觉执行 2 种以上的查对病人身份的方法 护士长每日抽 查护士运行操作 2 床头卡按要求填写 信息准确完整 3 输注血制品 毒麻类精神药品等必须执行床边双人核对 并在 输液卡 医嘱单 输血化验单上双签名 4 科室有口服药发药流程 由护士长督导护士落实 5 科室有病人安全转运管理制度 流程 危重病人外出检查必须 有医护人员陪同 转科有交接记录 护士长 4 6 病房地面无积水 湿拖地后有防滑提示 病房呼叫器完好 病 区不使用自带电器 氧气有四防标识 消防通道通畅 7 科室按需使用各种温馨提示牌 病人及家属知晓 8 协同医务部 检验科等对护士进行危急值的相关培训 病房管理 质量小组每月抽查危急值制度的落实 登记本记录的规范情况及护 士知晓率 9 护理部每月抽查科室排班表 并要求每月上报电子版 护理部 6 消毒隔离1 护士自觉落实手卫生制度 洗手指 征正确 2 掌握感控相关知识 3 输液 血 反应上报及时 1 护士长加强护士手卫生 每日督查 提高护士洗手依从性 危 重病人床旁放置洗手设施 2 对感控知识护理部年度培训 2 次 护士长科内每月抽查 每科 设立感控员 协助护士长对护士进行督导培训 3 科室设立输液 血 反应登记本 发生反应及时处理 报告 登记规范 护士长 护理部 护士长 7 护士长 管理 1 落实质量持续改进 2 护理不良事件及时上报 3 护理管理信息化 1 各科室建立护理质量持续改进记录本 科室三级质控落实到位 有问题随时记录 科室质量持续改进记录本记录齐全 2 护士长每天至少查房 3 次 每月独立上中夜班 1 次 3 科室每月召开科内护理质量分析会 1 次 对护理部检查反馈问 题分析 制定整改措施 有落实及跟进 4 科室有不良事件相关资料 出现不良事件及时上