医疗质量管理与持续改进工作记录

医疗质量管理与持续改进 记录 科室 年度 医疗质量持续改进记录表填写要求 1 科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组 并设有 专职质控员 2 2 本医疗质量持续改进记录表由科主任负责 质控员负责 填写 3 每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控 制指标 4 科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质 量控制重点内容 5 日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一 次 并做好记录 根据存在问题制订整改措施 并对整改措施 进行效果评价 由科主任审阅后签字负责 6 每月底对科室质量控制情况进行认真总结 填写每月医 疗质量控制总结 科主任签字后交医务科审查 7 每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结 科室医疗质量管理小组成员及职责分工 3 科室医疗质量管理小组成员 组长 陈绍锋主任 成员 罗爱华护士长 董粉英副主任医师 质控员 陈绍锋主任 兼 科室医疗质量管理小组职责 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理 制定科室 医疗质量管理措施和考核办法 督促医务人员执行各项规章制 度和诊疗规范 对科室的医疗质量进行检查和考核 科室主任 是科室质量管理的第一责任人 具体职责分工 陈绍锋主任 对科室的医疗质量负总责 兼病历质控 董粉英副主任医师 负责对科室的医疗质量进行检查 和考核 罗爱华护士长 负责对护理质量进行检查和考核 2012 年度科室质量控制计划 一 需要改进的内容一 需要改进的内容 一 医疗制度 医疗技术 4 1 重点抓好医疗核心制度的落实 首诊负责制度 三级医师查房制度 疑难危重病 例讨论制度 会诊制度 危重患者抢救制度 分级护理制度 死亡病例讨论制度 交接班 制度 病历书写规范 查对制度 抗菌药物分级管理制度 知情同意谈话制度等 2 加强医疗质量关键环节的管理 3 加强全员质量和安全教育 牢固树立质量和安全意识 提高全员质量管理与改进 的意识和参与能力 严格执行医疗技术操作规范和常规 4 加强全员培训 医务人员 基础理论 基本知识 基本技能 必须人人达标 二 病历书写 1 病历书写规范 的再学习和再领会 住院病历质量检查评分表 讲解和学习 2 病历书写中的及时性和完整性 字迹的清楚性 3 体检的全面性和准确性 4 上级医生查房的及时性和记录内容的规范性 5 日常病程记录的及时性和完整性 包括上级医生的医疗指示 疑难危重病人的讨 论记录 危重抢救病人的抢救记录 重要化验 特殊检查和病理结果的记录和分析 会诊 记录 死亡记录和死亡讨论记录等 6 治疗知情同意记录的规范性 包括住院病人 72 小时内知情同意谈话记录 特殊检 查 治疗的知情同意谈话记录 医保患者自费 特殊 药品和器械知情同意谈话记录等 7 治疗的合理性 特别是抗精神病药及抗生素的使用 更改 停用有无记录和药物 的不良反应有无报告和记录 处方 包括精神 麻醉处方 的合格率等 8 归档病历是否及时上交 项目是否完整 三 护理及医院感染管理 1 各班职责落实情况 2 基础护理符合率及并发症发生率 3 专科护理到位情况 4 病房管理情况 是否安静 整洁 舒适 安全 5 护理文书书写的规范性 6 急救药品 器械的管理 7 医院感染突发事件应急处理能力 8 医院感染散发病历报告落实情况 9 清洁 消毒 灭菌执行情况 10 手卫生与自身防护落实 11 抗菌药物合理使用 12 一次性无菌物品是否按规范使用 13 多重耐药菌的预防与控制 14 医疗废物的管理 15 加强医院感染预防与控制的各项工作 二 改进措施二 改进措施 1 严格遵守医疗卫生管理的法律 法规 规章 诊疗操作规范和常规 加强对科室 的质量管理 检查 评价 监督 2 科室实施全程质量管理 重视基础质量 加强环节质量 保证终末质量 树立全 员质量和安全意识 加强医疗质量的关键环节管理和监督 关键环节包括疑难危重抢救病 人的管理 严重药物不良反应的管理 病历书写中的及时性和完整性的管理 治疗知情同 意记录的规范性的管理 医院感染的管理 治疗的合理性等 3 认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度 建立病历环节质量的监控 评价 反 馈 每本病历均由住院医师 副主任医师 科主任三级进行质控 每周科室医疗质量管理 小组进行质量检查一次 每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的 分析 评估 半年总结一次 检查处理情况及时进行通报 4 每月组织进行 三基 培训 每季度组织技能操作考核 5 加强 病历书写规范 和 医疗事故处理办法 的学习和领会 严格按规定及时 准确 完整书写医疗文书 科主任为科室医疗质量第一责任人 并确定住院医师 副主任 医师 科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查 查出缺陷及时反馈及改正 6 提高科室业务学习的质量 保证业务学习的数量 每月进行业务学习一次 疑难 病例讨论两次 5 每月医疗质量控制重点 一月份 病历书写 二月份 三级查房制度落实 三月份 死亡病例讨论和疑难病例讨论 四月份 交接班制度的落实 五月份 查对制度的落实 六月份 会诊制度的落实 七月份 知情谈话制度的落实 八月份 抗菌药物的合理使用 九月份 分级护理制度 十月份 药品不良反应报告 十一月份 医院感染报告 十二月份 医院感染暴发的应急处理 6 科室日常医疗质量管理与持续改进记录 检查日期2012 1 3 0 检查人员 陈绍锋 主要检查内 容 病历书写 医疗质量存 在问题 包 括患者姓名 住院号 存 在问题 相 关责任人等 1 病历不及时完成 责任人 关春红 2 首页漏项目 责任人 关春红 马志 远 3 医嘱用商品名 责任人 关春红 马志 远 4 表格病历有空项 责任人 马志远 5 病历书写简单欠分析 责任人 关春红 马志 远 6 上级医生查房记录过简 责任人 关春红 7 辅助检查不完善 责任人 关春红 马志 远 改进措施 1 病历书写规范 的再学习和再领会 住院 病历质量检查评分表 讲解和学习 2 强调加强工作责任心 3 加强病历质控 查出问题与奖金挂钩 7 效果评价病历书写质量有所改进 质控员签字 陈国光 2012 年 1 月 30 日 科主任签字 陈国光 2012 年 1 月 30 日 科室日常医疗质量管理与持续改进记录 检查日期2012 2 2 8 检查人员陈国光 马志远 简 爱华 主要检查内 容 三级查房制度的落实 医疗质量存 在问题 包 括患者姓名 住院号 存 在问题 相 关责任人等 1 主任没有按时查房 责任人 陈国 光 2 主任查房没有详细分析 责任人 陈国 光 3 主任查房记录过简 责任人 关春 红 4 主任查房记录有时欠主任签名 责任人 陈国 光 主任作批评与自我批评 加强工作责任心 要提 8 改进措施高认识 通过查房一方面可以 传 帮 带 也 可以及时发现质量问题 效果评价有所改进 质控员签字 陈国光 2009 年 2 月 30 日 科主任签字 陈国光 2009 年 2 月 30 日 科室日常医疗质量与持续改进记录 检查日期2009 3 3 1 检查人员陈国光 马志远 简 爱华 主要检查内 容 死亡病例讨论和疑难病例讨论 医疗质量存 在问题 包 括患者姓名 住院号 存 在问题 相 关责任人等 1 参加人员不太齐全 2 分析问题太简单 3 记录不够完整 责任人 陈国光 马志远 关春红 9 改进措施 1 加强学习 提高认识 2 加强工作责任心 3 加强业务培训 提高业务水平和分析问题 解 决问题的能力 效果评价有所改进 质控员签字 陈国光 2009 年 3 月 31 日 科主任签字 陈国光 2009 年 3 月 31 日 科室日常医疗质量与持续改进记录 检查日期2009 4 2 9 检查人员陈国光 马志远 简 爱华 主要检查内 容 交接班制度的落实 医疗质量存 在问题 包 括患者姓名 住院号 存 在问题 相 关责任人等 1 医生有时未做到床边交接班 2 医生有时交接班不够详细 3 医生交接班记录不够具体 责任人 马志远 关春红 10 改进措施 1 加强学习 提高认识 2 加强工作责任心 3 加强业务培训 提高业务水平和分析问题 解 决问题的能力 效果评价有所改进 质控员签字 陈国光 2009 年 4 月 30 日 科主任签字 陈国光 2009 年 4 月 30 日 科室日常医疗质量与持续改进记录 检查日期2009 5 3 1 检查人员陈国光 马志远 简 爱华 主要检查内 容 查对制度的落实 医疗质量存 在问题 包 括患者姓名 住院号 存 在问题 相 1 科室摆药有时未做到双人核对 2 因加床多 床号混乱 影响查对 3 病人老 认知功能差影响查对 责任人 简爱华护长 护士 11 关责任人等 改进措施 1 取消科室摆药 2 整理床号 3 加强标识的使用 特别是碗带 4 加强工作责任心 严格执行操作规程 效果评价有所改进 质控员签字 陈国光 2009 年 5 月 31 日 科主任签字 陈国光 2009 年 5 月 31 日 科室日常医疗质量与持续改进记录 检查日期2009 6 3 0 检查人员陈国光 马志远 简 爱华 主要检查内 容 会诊制度的落实 医疗质量存 在问题 包 括患者姓名 1 因会诊费扣到医生本人 影响了医生请会诊的 积极性 2 家人的不配合 影响了会诊制度的落实 12 住院号 存 在问题 相 关责任人等 3 会诊的意识不强 4 会诊单的书写质量有待加强 目的性不强 责任人 陈国光 马志远 关春红 改进措施 1 向医务科提议取消会诊扣费的规定 2 加强学习 提高会诊的意识和会诊单的书写水 平 3 做好家属的沟通 解释工作 效果评价有所改进 质控员签字 陈国光 2009 年 6 月 31 日 科主任签字 陈国光 2009 年 6 月 31 日 科室日常医疗质量与持续改进记录 检查日期2009 7 3 0 检查人员陈国光 马志远 简 爱华 主要检查内 容 知情谈话制度的落实 医疗质量存 在问题 包 1 对知情谈话重要性认识不足 2 知情谈话做得不到位 不及时 13 括患者姓名 住院号 存 在问题 相 关责任人等 3 谈话的技巧掌握不够 责任人 全科同志 改进措施 1 加强相关法律法规的学习 提高认识 2 加强学习 掌握谈话的技巧 3 对每一个病人都要有谈话的意识 谈话的责任 效果评价有所改进 质控员签字 陈国光 2009 年 7 月 30 日 科主任签字 陈国光 2009 年 7 月 30 日 科室日常医疗质量与持续改进记录 检查日期2009 8 3 0 检查人员陈国光 马志远 简 爱华 主要检查内 抗菌药物的合理使用 14 容 医疗质量存 在问题 包 括患者姓名 住院号 存 在问题 相 关责任人等 1 应用抗菌药物的目的性不强 2 用抗菌药物前留取标本送检细菌培养的意识不 强 3 有局部应用抗菌药物的现象 如褥疮的局部用 药 改进措施 1 加强相关法律法规的学习 提高认识 2 加强相关知识的学习 效果评价有所改进 质控员签字 陈国光 2009 年 8 月 31 日 科主任签字 陈国光 2009 年 8 月 31 日 科室日常医疗质量与持续改进记录 检查日期2009 9 3检查人员陈国光 马志远 简 15 0 爱华 主要检查内 容 护理质量 医疗质量存 在问题 包 括患者姓名 住院号 存 在问题 相 关责任人等 1 体温单连线不清楚 3 吸痰器清洁不到位 责任人 护长 护士 护工 改进措施 1 督促护工 护士做好病人的清洁护理工作 2 加强护生带教 指导 重划体温单 3 督促清洁工人 做好病区清洁工作 备用吸痰 机清洁后用布袋盖好 效果评价有所改进 质控员签字 陈国光 2009 年 9 月 30 日 科主任签字 陈国光 2009 年 9 月 30 日 16 科室日常医疗质量与持续改进记录 检查日期2009 10 3 0 检查人员陈国光 马志远 简 爱华 主要检查内 容 药品不良反应报告 医疗质量存 在问题 包 括患者姓名 住院号 存 在问题 相 关责任人等 1 报告的意识不强 2 报告程序不熟悉 3 报告表填写不完整 责任人 关春红 马志远 改进措施 1 加强相关制度的学习 提高认识 2 加强工作责任心 3 加强相关知识的培训 效果评价有所改进 质控员签字 陈国光 2009 年 10 月 30 日 科主任签字 陈国光 2009 年 10 月 30 17 日 科室日常医疗质量与持续改进记录 检查日期2009 11 3 0 检查人员陈国光 马志远 简 爱华 主要检查内 容 医院感染报告 医疗质量存 在问题 包 括患者姓名 住院号 存 在问题 相 关责任人等 1 个别迟报 2 个别漏报 3 报告意识有待提高 责任人 关春红 马志远 改进措施 1 加强相关法律法规的学习 提高认识 2 加强业务培训 提高对医院感染诊断标准的理 解 3 建章立制 明确责任 与奖金挂钩 效果评价有所改进 质控员签字 陈国光 2009 年 11 月 30 18 日 科主任签字 陈国光 2009 年 11 月 30 日 科室日常医疗质量与持续改进记录 检查日期2009 12 3 0 检查人员陈国光 马志远 简 爱华 主要检查内 容 医院感染暴发的应急处理 医疗质量存 在问题 包 括患者姓名 住院号 存 在问题 相 关责任人等 1 医务人员对医院感染暴发流行应急预案仍不十 分熟悉 2 对医院感染诊断标准掌握不十分到位 责任人 主任 医生 改进措施 1 加强对相关制度的