脑梗塞影像征象

致密动脉征致密动脉征 英文 The dense artery sign 又名 大脑中动脉高密度征 The hyperdense middle cerebral artery sign The hyperdense MCA sign The dense middle cerebral artery sign The hyperattenuating MCA sign HMCA sign HMCA 表现 CT 平扫征象 表现为与对侧相比大脑中动脉的第 1 到 2 段密度增加或大脑其他动脉的密度增加 解释 致密动脉征是大脑动脉 常见于大脑中动脉 阻塞导致脑梗塞的间接征象 高密度的成分代表大脑动 脉腔内的血块 血栓或栓子 流动血液的 CT 值大约是 40 Hu 与血红蛋白浓度线性相关 栓塞时血栓内血浆 浓缩 血栓的 CT 值大约是 80 Hu 呈现高密度 讨论 致密动脉征 文献认为系血栓所致 其密度 77 89Hu 介于正常血管 35 60HU 与钙化斑 114 321Hu 之间 常见于心源性脑梗塞 大脑中动脉第一段 M1 位于侧裂内 动脉阻塞的机会也较多 从而卒中后显示此征 的机会较多 目前已有较多学者进行研究 故又称此征为 大脑中动脉高密度征 实际上大脑内的动脉均可 发生栓塞而导致脑梗塞 因此 称 致密动脉征 更为恰当 CT 常为急性脑梗塞的首选检查方法 但是 在梗塞后的先头几个小时 CT 常表现正常 当早期缺血性梗塞 的影像改变出现时 一开始常为隐蔽的并随时间而明显 熟悉一些急性梗塞的影像征象有助于识别其病因 在一些研究中 大脑中动脉分布区有脑梗塞的病人 约 22 6 61 出现 HMCA 征 血管造影提示 HMCA 征最可能的原因是血栓栓塞 大脑中动脉阻塞的早期征象包括 HMCA 征 豆状核征 岛带消失征 低密度灶 占位征及皮质征 这些征 象在梗塞后 6 小时可变得明显 HMCA 征从理论上讲可在血管阻塞时就能在 CT 图像上看见 早于急性脑卒 中的其他改变 另外 HMCA 征是一过性的 大多数有急性脑梗塞症状及 HMCA 征的病人 MCA 征在几天 内或通过溶栓治疗后消失 证实了血凝块的移动性 其它 CT 征象均为不同程度的局部脑水肿所致 有作者 发现脑梗塞后 30min 既可显示硬膜外压增高 提示有脑水肿 缺血性脑水肿在不同解剖部位和水肿及缺血 坏死的不同程度分别引起不同的表现 豆状核征在 6h 内组出现频率最高 脑岛带征及皮质征在 6 12h 组出 现最多 低密度灶在 12 24h 组出现率最高 当见到 HMCA 征时 要注意并不总是代表血管阻塞 比如在红细胞压积水平高时 因为血液的 CT 值增加或 者血管壁钙化 常与糖尿病及高血压相关 会出现假阳性 单侧大脑中动脉高密度比双侧更可靠 Krings 等最近研究认为 35 4 的大脑后动脉梗塞出现 大脑后动脉高密度征 The hyperdense posterior cerebral artery sign HPCA 环池内常见 特异性为 95 4 丘脑常被影响 当大脑后动脉高密度征存在 预示梗 塞范围相对较大 本征象有助于大脑后动脉梗塞的诊断 总之 虽然有假阳性 在已出现脑梗塞症状的病人 致密动脉征有较高的诊断价值 当同时并有其他早期脑 梗塞的早期征象时 致密动脉征征可靠性更高 附图 CT 平扫示 大脑后动脉高密度征 女性 67 岁 突然发生偏瘫和偏盲 CT 平扫显示环池内的左侧大脑后动脉密度增高 图 A B 箭 1 天后 CT 复查 图 C 可见丘脑梗塞灶 图 CT 平扫示 大脑中动脉高密度征 图 A 患者突然发生口角歪斜 第一次 CT 平扫示 左侧大脑中动脉密度增加 图 B 5 个小时后 CT 平扫示密度更 高 图 C D 2 天后 CT 平扫示 左侧颞叶大片状低密度区 脑梗塞 大脑中动脉点征大脑中动脉点征 英文 the middle cerebral artery dot sign MCA dot sign 又名 远端大脑中动脉高密度征 Distal Hyperattenuating Middle Cerebral Artery Sign 表现 头颅轴位 CT 平扫 与对侧血管或同侧其它血管相比 位于外侧裂池的点状高密度血管影 称为 大脑中动脉点征 解释 CT 平扫中 正常血管表现为软组织密度 血栓栓子和阻塞的血管密度增高 大脑中动脉点征 表 示位于外侧裂池的大脑中动脉 MCA 分支 M2 或 M3 段 内的血栓栓子 在轴位图像上 M2 或 M3 段与扫 描层面垂直 因而在 CT 图像上呈点状 大脑中动脉点征 和 大脑中动脉高密度征 Hyperattenuating MCA Sign HMCA Sign 是 MCA 在不同水平梗塞的 CT 表现 讨论 在临床怀疑中风的病例中 早期 CT 平扫除了用来排除颅内出血外 还可以发现直接或间接的脑缺血或梗死 征象 前者主要指脑实质的改变 包括 豆状核轮廓模糊 岛带低密度 灰白质分界不清 皮层低密度以及 脑组织肿胀致局部脑沟 脑裂变窄 后者主要指 血管高密度征 hyperdense vessel sign 包括 MCA dot sign 和 HMCA Sign 和 HMCA Sign 一样 MCA dot sign 亦表示高密度的血栓栓子或阻塞的血管影 后者指位于外侧裂池的 MCA M2 段或 M3 段的点状高密度影 尤其在环沟内显示明显 影响 HMCA Sign 检出率的因素主要有 扫 描层厚和出现中风症状后扫描的时间间隔 因为 HMCA Sign 可在几天内或溶栓治疗后消失 理论上这一结 果也适用于 MCA dot sign 一般认为 动脉粥样硬化主要累及颈内动脉 MCA 主干 M1 段 和基底动脉等颅内大动脉 较少累及 MCA M2 段及以远的较小口径的动脉 因而 M2 段及以远动脉的高密度影被认为主要是血栓栓子而不是钙化的 动脉粥样斑块 组织学曾证实高密度的 MCA 内是由红细胞 纤维蛋白及细胞碎片构成的血凝块 在 MCA 供血区发生的脑梗死病例中 MCA dot sign 的检出率高于 HMCA Sign 前者被认为是一个更有意 义的 MCA 血栓栓塞的指标 由于血栓向远端延伸 有时 HMCA Sign 和 MCA dot sign 会同时出现 Leary 等报道一组经血管造影证实的 54 例急性缺血性中风病例 9 单独 MCA dot sign 阳性 6 单独 HMCA Sign 阳性 9 两者同时出现 Barber 等报道的 100 例中 MCA dot sign 的阳性率 16 HMCA Sign 的 阳性率为 5 单独的 MCA dot sign 提示 MCA 的 M2 或 M3 段阻塞 缺血损伤的脑组织范围较小 有较好的短期和远期预 后 并且溶栓治疗的效果要比 MCA 的主干 M1 段 阻塞效果好 Barber 等发现单独出现 MCA dot sign 的 病例 梗死部位主要在岛叶皮层和邻近的颞叶 额叶皮层 也有部分病例最终的梗死灶位于基底节 主要是 豆状核 其可能的原因有 1 MCA M1 段血栓栓塞 导致豆纹动脉血流降低 然后移行至远端部位 2 由于层厚等技术原因 合并的 HMCA Sign 未被显示 3 外侧的豆纹动脉自 MCA 的分支动脉发出 同时还发现个别病例在有血栓形成的动脉节段不但密度增高 而且管径比相邻节段的动脉或对侧相应动脉大 认为可能是血凝块使管径胀大 虽然有红细胞压积增高而导致 MCA dot sign 呈假阳性的报道 不少学者认为 MCA dot sign 仍然是一个具 有很高特异性的 CT 征象 Leary 等的资料显示 MCA dot sign 在诊断 MCA 供血区的缺血性中风中有很高的 特异性 100 和中等程度的敏感性 38 其阳性预测值 100 阴性预测值 68 准确性 73 Barber 等发现低年资医师判断 MCA dot sign 阳性的可信度较差 往往忽视其它一些脑组织缺血的早期 CT 表现 而高年资医师可以很好地结合其它征象 有较高准确性 Leary 等还发现年轻患者和血小板计数高的患者 MCA dot sign 检出率高 可能的因素被认为是 1 年轻 患者比年长患者动脉壁的钙化少 而动脉壁钙化会模糊管腔内的血栓 2 年长患者形成的血凝块密度较 低 3 血小板计数高的患者血栓内的红细胞和血小板比较致密 使 CT 值增高 虽然 MCA dot sign 在超急性梗塞病例中的出现率并不高 但此征在 MCA 分支梗塞的诊断和治疗方案的制 定 评估预后方面有很大帮助 单独的 MCA dot sign 比 HMCA Sign 有较好的预后 Somford 等研究发现 在 MCA 供血区梗死的病例中 出现 HMCA Sign 者有较长的住院时间及较差的短期预后 明显比单独出现 MCA dot sign 或无 HMCA Sign 者有差 一些研究发现 静脉内溶栓治疗在 MCA 分支梗塞的病例中疗效较好 而在 MCA 主干梗塞的病例中疗效欠佳 在急性缺血性中风病例中 6 8h 内进行溶栓治疗是至关重要的 因而快速和无创伤性诊断缺血性中风是非 常需要的 MCA dot sign 能够起到这样的作用 附图 女性 54 岁 A 首次 CT 平扫显示右侧裂池 大脑中动脉点征 白箭 同时显示岛叶后部皮层密度减低 B DSA 证实 MCA M3 段阻塞 黑箭 C 动脉内溶栓 24h 后 大脑中动脉点征 消失 附图 女性 65 岁 A 首次 CT 平扫显示左侧裂池 大脑中动脉点征 黑箭 同时显示岛叶梗死 B CTA 显示 MCA M2 段阻塞 白箭 大脑中动脉磁敏感征大脑中动脉磁敏感征 英文 the Middle Cerebral Artery MCA Susceptibility Sign 又名 无 表现 在 T2 加权梯度回波或灌注成像等基于磁敏感性的成像 susceptibility based MR imaging 序列图 像上 明显低信号的大脑中动脉 MCA 或颈内动脉 ICA 直径超过对侧相应动脉的直径 称为 大脑中动 脉磁敏感征 解释 大脑中动脉磁敏感征 MCA Susceptibility Sign 提示 MCA 或 ICA 内的急性血栓栓子 在急性血栓 栓子中脱氧血红蛋白的浓度很高 血栓内的 T2 值明显缩短 在基于磁敏感性的成像序列上信号丢失 呈明 显低信号 讨论 2000 年 Flake 等首先报道在 3D 基于磁敏感性的磁共振灌注成像 three dimensional susceptibility based perfusion magnetic resonance imaging 中发现 6h 以内的 MCA 中风病例中 其阻塞段 MCA 的信号明显 降低 并且直径超过对侧相应动脉 称为 大脑中动脉磁敏感征 在急性血栓栓子中脱氧血红蛋白的浓度很高 细胞内顺磁性的脱氧血红蛋白引起磁敏感性差异 导致局部磁 场的不均匀性 使质子快速去相位 T2 时间明显缩短 这种磁敏感性效应在基于磁敏感性的成像序列上表 现为局部组织的信号丢失 是产生 大脑中动脉磁敏感征 的主要原因 目前的 3 组资料显示 在 6h 以内的 MCA 中风的病例中 大脑中动脉磁敏感征 阳性率分别为 39 48 和 71 研究发现 大脑中动脉磁敏感征 在检测 MCA 主干急性血栓栓子有很高的特异性和敏感性 在 MCA 远端敏感性降低 MR 灌注成像 PWI 显示 和 大脑中动脉磁敏感征 阴性病例相比 大脑中动脉磁敏感 征 阳性病例脑组织的灌注缺损区更大 但两者在 MR 弥散加权成像 DWI 上受累脑组织的范围没有明显 差别 长期随访发现 大脑中动脉磁敏感征 不能成为预测长期预后的指标 Flake 等报道的 23 例中 大脑中动脉磁敏感征 的总阳性率为 39 其中 11 例 MCA M1 段 M2 段阻塞 大脑中动脉磁敏感征 的敏感性高于 大脑中动脉高密度征 HMCA sign 前者的敏感性为 82 阴性预 测值为 86 后者的敏感性为 54 阴性预测值为 71 两者都没有假阳性的病例 在 11 例经 DSA 或 MRA 证实的 MCA 主干或远端阻塞病例中 大脑中动脉磁敏感征 阳性 9 例 其中 大脑中动脉高密度征 阳 性只有 6 例 2 例 大脑中动脉磁敏感征 假阴性的病例 一例经 DSA 证实阻塞部位在颈内动脉 另一例因牙 科金属植入物导致颅底广泛的磁敏感性伪影遮盖了 MCA 区域 2004 年 Rovira 等发现 大脑中动脉磁敏感征 在 MCA 阻塞的不同水平 其敏感性不同 MCA 主干阻塞 大脑 中动脉磁敏感征 敏感性为 97 MCA 远端阻塞 大脑中动脉磁敏感征 敏感性仅为 38 其报道的 42 例病 例中 总敏感性 83 特异性 100 没有假阳性 其中 6 例 大脑中动脉磁敏感征 假阴性 5 例阻塞点在 远端 MCA 1 例经抗凝治疗 6 例 大脑中动脉磁敏感征 真阴性 MRA 显示没有血管阻塞或仅仅近端 MCA 中 重度狭窄 2005 年 Kim 等报道 33 例 6h 以内 MCA 主干和远端阻塞的病例 大脑中动脉磁敏感征 阳性率为 48 16 33 其中有房颤病史者 大脑中动脉磁敏感征 阳性率 81 13 16 明显高于无房颤病史 者 24 4 17 推测 大脑中动脉磁敏感征 阳性主要是由于继发于心源性栓子的急性红血栓 随访发现 经动脉内溶栓治疗后 16 例 大脑中动脉磁敏感征 阳性病例中的 14 例 大脑中动脉磁敏感征 消 失 其中 12 例经随访 MRA 证实阻塞血管完全再通 参照冠脉 TIMI 血流分级 DSA 下动脉内溶栓治疗后 大脑中动脉磁敏感征 阳性者血管再通率明显高于 大脑中动脉磁敏感征 阴性者 认为 大脑中动脉磁敏感征 阳性提示 MCA 的急性血栓栓塞 可以预测动脉内溶栓的即时效果 但作者认为在小样本的研究中 不能作 为有良好临床预后的指征 由于 大脑中动脉磁敏感征 有比较典型的表现 动脉瘤等局部血管壁病变不太可能被误认为是 大脑中动脉 磁敏感征 而对于一些 MCA 主干