NCCN（2016年)结直肠癌治疗指南解读

NCCN 2016 结直肠癌治疗指南解读 肿瘤科 息肉样癌无远处转移的结肠癌同时性远处转移的结肠癌无远处转移的直肠癌同时性远处转移的直肠癌进展期及转移性结直肠癌化疗结直肠癌手术原则肝肺转移灶的外科处理原则病理评估原则术后随访术后复发癌的处理原则XELOX方案在结直肠癌辅助治疗中的价值 提纲 定义 形态呈息肉状的结直肠癌 带蒂无蒂 原位癌 pTis 恶性息肉 达到或超过粘膜下层 pT1 息肉样癌 PolypoidCancer 恶性息肉的处理 无远处转移的结肠癌 Coloncancerwithoutmetastasis 同时性远处转移的结肠癌 Coloncancerwithsynchronousmetastasis 同时性远处转移的结肠癌 Coloncancerwithsynchronousmetastasis 无远处转移的直肠癌 Rectalcancerwithoutmetastasis I期 无远处转移的直肠癌 Rectalcancerwithoutmetastasis II III期 进展期 同时性远处转移的直肠癌 Rectalcancerwithsynchronousmetastasis 进展期及转移性结直肠癌化疗 Chemotherapyforadvancedormetastaticdisease 结直肠癌手术原则 Principlesofsurgeryforcolorectalcancer 1 于血管根部清扫区域淋巴结 2 区域淋巴结以外的可疑淋巴结应清除或活检 3 直肠癌手术应遵循TME原则 中高位直肠癌远侧切缘应在肿瘤下缘4 5cm 低位直肠癌 距肛缘 5cm 远侧肠壁切除1 2cm 且术中冰冻病检切缘阴性 仅对临床可疑侧方淋巴结转移者考虑侧方淋巴结清扫 不推荐常规侧方清扫 足量的新辅助放化疗 5 周 后 应在5 12周内手术 4 淋巴结的检获数应 12个 以确保N分期的准确性 5 腹腔镜直肠癌手术的安全性和有效性目前还缺乏足够的证据 仅推荐临床试验 腹腔镜结肠癌手术已获证实 可在以下条件下使用 a 术者有足够腹腔手术经验 b 无严重的粘连 c 非局部进展期癌 d 无癌性梗阻或穿孔 e 小病灶应术前标记 f 应作全腹腔探查 肝肺转移灶的外科处理原则 Principlesofsurgeryforcolorectalmetastasis 1 必须在原发癌R0切除 无其他不可切除转移灶的前提下 行转移灶R0切除 不应作减瘤手术 非R0 2 应保证残余肝 肺的正常功能 3 若肝转移灶的切除不能保留足够的肝组织 可行术前门静脉栓塞或分期转移灶切除 4 射频消融术可单独或联合手术应用 5 对于化疗无效或复发的肝转移患者 若无其他系统性疾病 可考虑行肝动脉栓塞术 category3 6 对于手术无法切除的患者 外放射可选择性使用或作为临床研究范畴 不应常规使用 7 对部分复发的病人可考虑再次切除转移癌 病理评估原则 Principlesofpathologicreview 病理报告应包括以下内容 1 肿瘤分级2 浸润深度 淋巴结阳性率3 近远端切缘及环周切缘 CRM 4 新辅助治疗效果评估5 淋巴血管及周围神经浸润6 肠周癌结节 环周切缘 CRM 阳性 距切缘1mm内查见癌细胞 包括直接浸润或淋巴结转移癌 新辅助治疗效果评估 要求应至少报告 有治疗反应 treatmenteffectpresent 无确切治疗反应 nodefinitiveresponseidentified 详细的分级如下 0 completeresponse 无存活的癌细胞 1 moderateresponse 单个癌细胞或少许癌细胞团 2 minimalresponse 纤维化的残留癌细胞 3 poorresponse 极少甚至无癌细胞杀死 大量癌细胞 II期结肠癌危险度评估的原则 患者 医生应讨论治疗方案潜在的利弊 包括预后 支持治疗的证据 治疗获益的间接证据 治疗相关的死亡率 高危的特征和病人的意愿都应在讨论中体现 决定是否进行辅助治疗时 以下因素需要考虑 1 术后检出淋巴结数目 12 II期结肠癌危险度评估的原则 2 不良预后因素 如组织分化差 排除MSI H 淋巴管 血管侵犯 肠梗阻 神经侵犯 局限性肠穿孔 切缘接近 不确定或阳性 3 并发其他伴发病和预期寿命辅助化疗改善生存率不超过5 II期结肠癌危险度评估的原则 Lynch综合征应行MSI 微卫星不稳定性 或MMR 错配修复 检测1 70岁及以下诊断结直肠癌患者以及符合Bethesda指南的大于70岁患者均应行Lynch综合征肿瘤检测 免疫组化检测MMR或者PCR检测MSI 2 所有 期患者均应行MMR或MSI检测 因为MSI H的 期患者预后较好 且不会从5 氟尿嘧啶辅助治疗获益 术后随访 Postoperativesurveillance 1 病史 查体及血CEA 2年内每3 6个月1次 然后每6个月1次达5年 2 每年1次胸 腹及盆腔CT 共3 5年 尤其对于有高危复发风险者 3 术后1年内复查全结肠镜 但对于术前未作全结肠镜者 术后3 6个月应复查肠镜 对于进展期癌 术后第2年应再次复查 对于非进展期癌 首次复查后3年内再次复查 以后每5年1次 对于行直肠癌低位前切除术 LAR 者或局部切除者 可每6个月直肠镜达5年 4 不推荐PET CT作为常规复查手段 对于术后CEA升高的患者 应作全结肠镜 胸腹盆腔CT 若阴性 可考虑PET CT或每3个月复查CT 不应作盲目剖腹探查 术后复发癌的处理原则 Workupandtreatmentforrecurrence 术后复发癌的处理原则 Workupandtreatmentforrecurrence XELOX 结直肠癌患者辅助化疗的标准方案 XELOX CapOX 奥沙利铂130mg m2d1希罗达1000mg m2每日两次d1 15每3周为一周期q3w 卡培他滨单药辅助化疗优于5 Fu Lv方案 SeidmanAD AaproM Introduction J TheOncologist 2002 7 suppl6 1 3 TwelvesC ScheithauerW McKendrickJ etal Capecitabineversus5 FU LVinstage coloncancer Updated5 yearefficacydatafromX ACTtrialandpreliminaryanalysisofrelationshipbetweenhand footsyndrome HFS andefficacy J AmericanSocietyofClinicalOncologyGastrointestinalCancersSymposium 2008 19 Suppl 6 A274 X ACT研究结果 希罗达 组的DFS显示出优势趋势 卡培他滨组显著减少3 4级血液学毒性 非劣效P 0 0001 1 Halleretal JCO2011 29 1465 712 Andr Tetal Improvedoverallsurvivalwithoxaliplatin fluorouracil andleucovorinasadjuvanttreatmentinstageIIorIIIcoloncancerintheMOSAICtrial JClinOncol2009 27 3109 16 DFS与OS曲线显示 XELOX方案与FOLFOX疗效相当 月 月 XELOX方案的血液学毒性显著低于FOLFOX方案 SchmollHJ CartwrightT TaberneroJ etal Phase TrialofCapecitabinePlusOxaliplatinAsAdjuvantTherapyforStage ColonCancer APlannedSafetyAnalysisin1 864Patients J JournalofClinicalOncology 2007 25 1 102 9 NO 16968研究与MOSAIC研究的3 4级不良反应交叉对照分析 McClearyN A J MeyerhardtJ GreenE etal Impactofolderageontheefficacyofneweradjuvanttherapiesin 12 500patients pts withstage coloncancer FindingsfromtheACCENTDatabase JClinOncol27 15s 2009 suppl abstr4010 HallerDG TaberneroJ MarounJ etal CapecitabinePlusOxaliplatinComparedWithFluorouracilandFolinicAcidAsAdjuvantTherapyforStage ColonCancer J OfficialJournaloftheAmericanSocietyofClinicalOncology 2011 11 29 1465 71 Values 1favoroxaliplatin basedtherapyvs 5 FU LV Dataforoxaliplatin basedregimens 老年亚组分析显示 XELOX方案使老年患者一致获益 远期疗效相当老年患者也可获益毒性更小使用方便患者依从性好 XELOX方案超越FOLFOX 患者更多获益 XELOX方案也是NCCN胃癌指南推荐的标准化疗方案 FOLFOX方案 奥沙利铂85mg IV 静脉滴注 D1亚叶酸钙400mg IV 静脉滴注 D15 氟尿嘧啶400mg IVbolus 静脉滴注 D1 随后1200mg d 2天 46 48小时内共计2400mg 持续静脉滴注 每2周一次 辅助治疗的原则 对于 期结肠癌 FOLFOX 奥沙利铂 亚叶酸钙 氟尿嘧啶 方案优于5 氟尿嘧啶 亚叶酸钙 卡培他滨 奥沙利铂优于静脉推注5 氟尿嘧啶 亚叶酸钙 FOLFOX或CapeOx是首选方案 FLOX可作为其替代方案 对于 期结肠癌 卡培他滨与静脉推注5 氟尿嘧啶 亚叶酸钙效果相当 辅助治疗的原则 对于 期结肠癌 在5 氟尿嘧啶 亚叶酸钙方案基础上添加奥沙利铂还