ICS联合SABA治疗儿童哮喘急性发作(急性期)

ICS联合SABA一线治疗儿童哮喘急性发作 目录 全球儿童哮喘患病率居高不下 1 EderWetal NEnglJMed2006 355 2226 35 2 Mancilla Hern ndezEetal RevAlergMex 2015Oct Dec 62 4 271 8 哮喘患病率 中国儿童哮喘患病率逐年上升 我国城市儿童哮喘患病率 1 李喆等 支气管哮喘药物治疗现状及进展 中华肺部疾病杂志 2014 52 全国儿科哮喘防治协作组 第三次中国城市儿童哮喘流行病学调查 中华儿科杂志 2013 51 10 729 7353 刘传合等 中国实用儿科杂志 2013 28 11 809 811 中国约3000万哮喘患者1 其中 城市儿童哮喘总患病率高达3 02 2 最近20年内 我国儿童哮喘患病率以每10年增加50 以上的幅度上升3 儿童哮喘急性发作危害大 需及时治疗 一项大型调查研究 纳入中国29个城市三级医院哮喘门诊的2960例0 14岁哮喘患儿 分析哮喘患儿过去一年的病情 生活质量等 ZhaoJetal Annallergyasthmaimmunol 2012 109 190 194 过去一年有66 哮喘患儿发生急性发作 26 8 因此急诊就诊 16 2 住院 高达38 3 的患儿因此误学 其家长也因此误工 36 8 患者比例 轻度哮喘儿童可发生致命的急性发作 1 RobertsonCFetal PediatricPulmonology 1992 13 95 100 2 GINA2015 研究1分析了维多利亚州从1986年 1989年三年间报道的51例哮喘死亡患者的死因 结果表明 其中17例患者为轻度哮喘 16例患者为中度 18例患者为重度 GINA20152 较轻的急性发作也需要进行治疗 目录 1中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志 2008 46 10 745 753 2申昆玲等 临床儿科杂志 2014 32 6 504 511 哮喘的分期 儿童哮喘急性发作的治疗原则 1 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志 2008 46 10 745 753 2 申昆玲等 临床儿科杂志 2014 32 6 504 511 GINA2015 哮喘急性发作的分级 GINA2015 儿童哮喘急性发作的治疗药物 1 GINA20152 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志 2008 46 10 745 753 有效治疗哮喘急性发作 GINA2015 儿童哮喘急性发作的初始家庭管理 但GINA2015同时注明 对于已使用ICS LTRA或联合用药的儿童 急性期间或急性期后应继续使用控制药物 1 GINA2015 2 顺尔宁 说明书 轻中度哮喘急性发作的治疗 ICS联合SABA快速缓解症状 1 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志 2008 46 10 745 753 2 申昆玲等 临床儿科杂志 2014 32 6 504 511 重度 危重度哮喘急性发作的治疗 高剂量ICS与SABA协同作用 申昆玲等 临床儿科杂志 2014 32 6 504 511 普米克令舒 在中国许可推广的儿童最高剂量为1mgbid 具体请见产品说明书 详细处方资料备索 儿童哮喘急性发作 为什么指南都推荐ICS联合SABA的方案呢 ICS与SABA协同作用 具有抗炎解痉作用 1 BarnesPJ EurRespirJ 2002Jan 19 1 182 91 2 StellatoC ProcAmThoracSoc 2004 1 3 255 63 3 BousquetJetal AmJRespirCritCareMed 2000May 161 5 1720 45 在布地奈德的基础上加用特布他林 可以增加肺功能的改善 在布地奈德雾化吸入的基础上 间歇使用特布他林对静息肺功能的作用 一项自身对照研究 选择14例运动性哮喘儿童为研究对象 每天吸入布地奈德2次 日 在第1天 第1周时和第4周时分别临时吸入特布他林32 5 g 观察基线 治疗前后PEF等肺功能的变化 HenriksenJMetal AmRevRespirDis 1983Dec 128 6 993 7 研究结果表明 经布地奈德治疗1周后 PEF FEV1 FEF25 75分别升高16 p 0 02 19 P 0 001 和28 P 0 001 4周后呈进一步且显著的升高 特布他林可以不同程度增加布地奈德对肺功能的改善作用 布地奈德联合特布他林快速有效缓解哮喘急性发作 纳入76例哮喘急性发作患儿随机分为治疗组和对照组 治疗组吸入布地奈德混悬液与硫酸特布他林雾化液 对照组静脉使用激素 氨茶碱 比较两组的总有效率 张国秀等 实用儿科临床杂志 2006 21 16 1099 1100 小结 GINA20151 哮喘急性发作可分为轻中度 重度 危重度三级 2008年儿童支气管哮喘诊断与防治指南2指出 对于急性发作 应合理应用支气管舒张剂和糖皮质激素等哮喘缓解药物治疗 并选用雾化吸入布地奈德混悬液1mg 次 2014年糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识3明确推荐 儿童轻中重度哮喘急性发作均选用SABA联合雾化吸入高剂量布地奈德混悬液 1mg 作为起始治疗 危重度急性发作 第1小时起始治疗后根据症状缓解情况 可雾化吸入布地奈德 1 GINA20152 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志 2008 46 10 745 753 3 申昆玲等 临床儿科杂志 2014 32 6 504 511 4 HenriksenJMetal AmRevRespirDis 1983Dec 128 6 993 7 5 张国秀等 实用儿科临床杂志 2006 21 16 1099 1100 普米克令舒 在中国许可推广的儿童最高剂量为1mgbid 具体请见产品说明书 详细处方资料备索 目录 G Horvathetal EurRespirJ2006 27 172 187 糖皮质激素的抗炎作用机制 经典途经 非经典途径 高剂量激素才可启动非经典途径 快速起效 两种糖皮质激素受体特性比较 与胞内受体启动的经典途径比较 通过膜受体启动的非经典途径 能快速起效1膜受体的数量和结合力均小于胞内受体 高剂量激素才可能启动非经典途径2 1 刘晓鸣等 国外医学儿科学分册 2004 31 4 221 223 2 ButtgereitFetal Steroids 2002 67 529 534 儿童吸入药物肺部沉积率较低 CollisGGetal Lancet 1990Aug11 336 8711 341 3 儿童哮喘急性发作治疗需要更高剂量ICS 申昆玲等 临床儿科杂志 2014 32 6 504 511 儿童哮喘急性发作治疗 1mg 次布地奈德混悬液优于0 5mg 次 一项随机对照研究纳入90例哮喘急性发作患儿 随机分为两组 高剂量组在常规治疗的基础上雾化吸入1mg 次布地奈德混悬液 低剂量组吸入0 5mg 次 主要终点为患儿治疗4h后的哮喘症状评分 高剂量组用药治疗后4h的哮喘症状评分改善显著优于低剂量组 吴莹等 当代医学 2015 21 15 143 144 儿童哮喘急性发作需雾化吸入高剂量布地奈德混悬液 1mg 1 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志 2008 46 10 745 753 2 申昆玲等 临床儿科杂志 2014 32 6 504 511 普米克令舒 在中国许可推广的儿童最高剂量为1mgbid 具体请见产品说明书 详细处方资料备索 小结 与胞内受体启动的经典途径比较 通过膜受体启动的非经典途径 能快速起效1 高剂量激素才可能启动非经典途径2 与成人相比 儿童药物肺部沉积率更少3 药物代谢更快 因此需高剂量才能达到有效药物浓度 临床研究4显示 1 0mg 次布地奈德混悬液雾化吸入治疗儿童哮喘急性发作的疗效显著优于0 5mg 次 1 刘晓鸣等 国外医学儿科学分册 2004 31 4 221 223 2 ButtgereitFetal Steroids 2002 67 529 534 3 CollisGGetal Lancet 1990Aug11 336 8711 341 3 4 吴莹等 当代医学 2015 21 15 143 144 5 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志 2008 46 10 745 753 哮喘患者凌晨 夜间肺功能相比白天显著下降 回顾性分析哮喘患者肺功能检测数据显示 哮喘患者白天记录的数据 PEF值 FEV1占预计值百分比及FEV1 FVC 与夜间及凌晨的数据相比较 白天指标明显高于夜间及凌晨 孙文豹等 中国实验诊断学 2015 19 3 401 403 ICS剂量加倍 临床治疗获益增加 1 GINA20152 KellyHW JAllergyClinImmunol 2011Aug 128 2 278 281 5岁及以下儿童 一项单中心 双盲 平行对照研究 纳入100例7 72个月因中重度哮喘急性发作住院的患儿 哮喘症状评分3 9 将患儿随机分为两组 标准治疗组 n 50 和添加布地奈德组 n 50 布地奈德组在标准治疗基础上每天加用2mg布地奈德 1mg 次 主要终点为总的住院时间 结果表明 与标准治疗组相比 加用布地奈德2mg 天可显著降低住院时间和住院人数 CemHasanRazietal IntArchAllergyImmunol 2015 166 297 303 加用布地奈德混悬液2mg 天与标准治疗方案相比显著缩短住院天数 标准治疗 静脉注射甲强龙1mg kg 天 5天 雾化吸入沙丁胺醇0 15mg kg 每4小时 异丙托溴胺250 g 6小时 2天 生理盐水2ml 天 5天 小结 加用2mg d雾化吸入布地奈德混悬液 与常规治疗相比 显著降低住院时间和住院人数1 1 CemHasanRazietal IntArchAllergyImmunol 2015 166 297 303 GINA2015 儿童哮喘急性期ICS吸入治疗的疗程为7天左右 2015GINA列举了一些研究显示 急性期儿童推荐的ICS疗程为7天左右 5 10天 一些研究显示 大剂量ICS 1600mcg day 5 10天的治疗可以减少全身激素的使用 GINA2015 荟萃分析 哮喘急性期ICS吸入治疗的疗程为 7天 ReddelHKetal EurRespirJ2006 28 182 199 布地奈德治疗中度哮喘急性发作 7天的临床效果优于3天 纳入40例5岁及以下因中度哮喘急性发作住院的患儿 随机分为两组 强的松龙组 n 20 和吸入布地奈德混悬液组 n 20 主要终点为住院期间的修正肺指数得分 同时比较治疗期间SABA的使用情况 结果表明 布地奈德组治疗7天的SABA使用量少于治疗3天 YanagidaNetal WorldAllergyOrganJ 2015May5 8 1 14 共识推荐 高剂量布地奈德治疗哮喘急性发作须持续6 9天 申昆玲等 临床儿科杂志 2014 32 6 504 511 普米克令舒 在中国许可推广的儿童最高剂量为1mgbid 具体请见产品说明书 详细处方资料备索 小结 哮喘急性期的大剂量ICS治疗荟萃分析显示 ICS疗程为7天左右1 研究证实 布地奈德治疗中度哮喘急性发作 治疗7天的临床效果优于治疗3天2 2014年糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识3明确指出 对于儿童哮喘急性发作 高剂量布地奈德治疗哮喘急性发作须持续6 9天 1 ReddelHKetal EurRespirJ2006 28 182 199 2 YanagidaNetal WorldAllergyOrganJ 2015May5 8 1 14 3 申昆玲等 临床儿科杂志 2014 32 6 504 511 总结 各大指南1 2均推荐ICS联合SABA用于儿童轻中度哮喘急性发作的一线治疗 并且临床研究证实 雾化吸入布地奈德联合特布他林可改善肺功能3 有效治疗哮喘急性发作4 迅速缓解症状 雾化吸入布地奈德混悬液应保证高剂量 1mg 次 5 每天两次 Bid 6 并且连续雾化7天7 才能有效治疗儿童哮喘急性发作 1 GINA2015 2 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志 2008 46 10 745 753 3 HenriksenJMetal AmRevRespirDis 1983Dec 128 6 993 7 4 张国秀等 实用儿科临床杂志 2006 21 16 1099 1100 5 吴莹等 当代医学 2015 21 15 143 144 6 CemHasanRazietal IntArchAllergyImmunol 2015 166 297 303 7 YanagidaNetal WorldAllergyOrganJ 2015May5 8 1 14 普米克 令舒 简明处方资料API 适应症 治疗支气管哮喘 可替代或减少口服类固醇治疗 建议在其他方式给予类固醇治疗不适合时应用吸入用布地奈德混悬液 用法用量 使用方法详见 如何使用普米克令舒 吸入用布地奈德混悬液 如果发生哮喘恶化 布地奈德每天用药次数和 或 总量需要增加 吸入用布地奈德混悬液应经合适的雾化器给药 根据不同的雾化器 病人实际吸入的剂量为标示量的40 60 雾化时间和输出药量取决于流速 雾化器容积和药液容量 对大多数雾化器 适当的药液容量为2 4毫升 吸入用布地奈德混悬液在贮存中会发生一些沉积 如果在振荡后 不能形成完全稳定的悬浮 则应丢弃 起始剂量 严重哮喘期或减少口服糖皮质激素时的剂量 成人 一次1 2mg 一天二次 儿童 一次0 5 1mg 一天二次 维持剂量维持剂量应个体化 应是使病人保持无症状的最低剂量 建议剂量 成人 一次0 5 1mg 一天二次 儿童 一次0 25 0 5mg 一天二次 不良反应 在使用吸入用布地奈德混悬液治疗的儿童患者中曾报告过下列不良反应 常见的不良反应发生率基于三项在美国进行的双盲 安慰剂对照临床研究 共计945名年龄在12个月到8岁患者 其中12个月至2岁患者98名 2至4岁患者225名 4至8岁患者622名 接受吸入用布地奈德混悬液 每日0 25到1mg 为期12周 或安慰剂的治疗 吸入用布地奈德混悬液组不良事件的发生率和性质与安慰剂组相当 样本中含有605例男性患者和340例女性患者 患者报告的发生率 3 的不良事件有呼吸系统感染鼻炎 咳嗽 中耳炎 病毒性感染 念珠菌病 胃