急诊科诊疗指南

常用诊疗 操作规范 1 第一节第一节 急性有机磷农药中毒急性有机磷农药中毒 概概 述述 有机磷农药 organophosphorous pesticides 大多数属磷酸酯类或 硫代磷酸酯类化合物 是目前应用最广泛的农药 品种达百余种 大多 属剧毒或高毒类 我国生产和使用的有机磷农药 绝大多数为杀虫剂 由于生产或使用违反操作规程或防护不当而发生急性或慢性中毒 也可 因误服 自服或污染食物而引起急性中毒 对人畜的毒性主要是对乙酰 胆碱酯酶的抑制 引起乙酰胆碱蓄积 使胆碱能神经受到持续冲动 导 致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样 烟碱样和中枢神经系统等症状 严 重患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡 有机磷农药大都呈油状或结晶状 色泽由淡黄至棕色 稍有挥发性 且有蒜味 除美曲磷脂外 一般难溶 于水 不易溶于多种有机溶剂 在碱性条件下易分解失效 临床表现临床表现 1 急性中毒发病时间与毒物种类 剂量相侵入途径密切相关 经皮 肤吸收中毒 一般在接触 2 6 小时后发病 口服中毒在 10 分钟至 2 小 时内出现症状 一旦症状出现 病情迅速发展 胆碱能危象是急性有机 磷农药中毒 AOPP 的典型表现 包括症状有 1 毒蕈碱样表现 主要是副交感神经末梢兴奋所致 类似毒蕈碱 作用 表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加 临床表现先有恶心 呕吐 腹痛 多汗 尚有流泪 流涕 流涎 腹泻 尿频 大小便失禁 心跳 减慢和瞳孔缩小 支气管痉挛和分泌物增加 咳嗽 气促 严重患者出 现肺水肿 2 烟碱样表现 乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过多蓄积和刺 激 使面 眼睑 舌 四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动 甚至全身肌 肉强直性痉挛 全身紧缩和压迫感 而后发生肌力减退和瘫痪 可因呼 吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭而死亡 3 中枢神经系统 中枢神经系统受乙酰胆碱刺激后有头晕 头痛 疲乏 共计失调 烦躁不安 谵妄 抽搐和昏迷 可因中枢性呼吸衰竭 而死亡 2 中间型综合征 intermediate syndrom IMS 少数病例在急性中 常用诊疗 操作规范 2 毒症状缓解后和迟发性神经病变发生前 约在急性中毒后 24 96 小时 出现以部分脑神经支配的肌肉 屈颈肌肉 四肢近端肌肉和呼吸肌的肌 力减退或麻痹为主要表现的综合征 严重者可发生突然死亡 其发生机 制与胆碱酯酶受到长期抑制 影响神经 肌肉接头处突触功能有关 3 迟发性周围神经病变 organophosphate induced delayed polyneuropathy OPIDP 少数急性中毒患者在急性症状消失后 2 4 周 出现进行性肢体麻木 刺痛 呈对称性手套 袜套型感觉异常 伴肢体 萎缩无力 重症患者出现轻瘫或全瘫 一般下肢病变重于上肢病变 6 I2 个月逐渐恢复 神经 肌电图检查显示神经源性损害 4 局部损害 敌敌畏 美曲磷酯 对硫磷 内吸磷接触皮肤后可引起过 敏性皮炎 并可出现水疱和剥脱性皮炎 有机磷农药滴入眼部可引起结 膜充血和瞳孔缩小 5 非神经系统损害的表现 尚可出现心 肝 肾损害和急性胰腺炎 等表现 6 实验室检查 全血胆碱酯酶活力是诊断有机磷农药中毒的特异性 实验指标 以正常人血胆碱酯酶活力值作为 100 急性有机磷农药中 毒时胆碱酯酶活力值在 50 70 为轻度中毒 30 50 为中度中毒 30 以下为中毒中毒 对长期有机磷农药接触者 全血胆碱酯酶活力值测定 可作为生化检测指标 诊断要点诊断要点 1 有机磷农药接触史 2 临床呼出气多有蒜味 瞳孔针尖样缩小 大汗淋漓 腺体分泌增 多 肌纤维颤动和意识障碍等中毒表现 一般即可作出诊断 为有利于 治疗 临床分为三级 轻度中毒 有头晕 头痛 恶心 呕吐 多汗 胸闷 视力模糊 无力 瞳孔缩小 中度中毒 除上述症状外 还有肌 纤维颤动 瞳孔明显缩小 轻度呼吸困难 流涎 腹痛 腹泻 步态蹒 跚 意识清楚 重度中毒 除上述症状外 并出现昏迷 肺水肿 呼吸 麻痹 脑水肿症状之一者 3 全胆碱酯酶活力降低 4 尿中有机磷农药分解产物测定有助于有机磷农药中毒的诊断 对 硫磷和甲基对硫磷中毒时尿中有其氧化分解产物对硝基酚 而美曲磷脂 常用诊疗 操作规范 3 中毒时在尿中出现三氯乙醇 均可反映毒物吸收 5 应与中暑 急性胃肠炎 脑炎等鉴别 还必须与氨基甲酸酣类 拟除虫菊酯类中毒及杀虫剂中毒鉴别 拟除虫菊酯类中毒患者的口腔和 胃液无特殊臭味 胆碱酯酶活力正常 杀虫剂中毒者以嗜睡 发绀 出 血性膀恍炎为主要表现而无瞳孔缩小 大汗淋漓 流涎等 治疗方案和原则治疗方案和原则 1 迅速清除毒 立即离开现场 脱去污染的衣服 用肥皂水清洗污 染的皮肤 毛发和指甲 口服中毒者用清水 2 碳酸氢钠溶液 美曲磷酯 忌用 或 1 5000 高锰酸钾溶液 对硫磷忌用 反复洗胃 直至洗胃液清亮 为止 然后再用硫酸钠 20 4Og 溶于 20ml 水 一次口服 观察 30 分 钟无导泻作用则再追加水 500ml 口服 眼部污染可用 2 碳酸氢钠溶液或 生理盐水冲洗 在迅速清除毒物的同时 应争取时间及早用解毒药治疗 以挽救生命和缓解中毒症状 2 特效解毒药的应用 有机磷农药中毒最理想的治疗是胆碱酯酶复 活剂与阿托品两药合用 应用原则是早期 足量 联合 重复用药 尤 应重用胆碱酯酶复活剂辅以适量的阿托品 尽快达到阿托品化 轻度中 毒亦可单独使用胆碱酯酶复活剂 两种解毒药合用时 阿托品的剂量应 减少 以免发生阿托品中毒 1 胆碱酯酶复活剂 常用的药物有碘解磷定 pralidoxime iodide PAM 解磷定 和氯解磷定 pyraloxime methylchloride PAM C1 此外还有双复磷 obidoxime DMO4 和双解磷 trimedoxime TMB4 甲磺磷定 P4S 等 国内推荐使用的肟类复能剂为氯解磷定 因其使用 简单 肌内注射 安全 其抑制胆碱酯酶的有效剂量比重活化剂量大 2 个 数量级 高效 是解磷定的 1 5 倍 应作为复能剂的首选 氯解磷定的 有效血药浓度为 4mg L 只有首次静脉注射或肌内注射才能达到有效血 药浓度 静脉滴注由于速度慢 半衰期短 排泄快 达不到有效血药浓 度 肌内注射 1 2 分钟后开始显效 半衰期为 1 0 1 5 小时 国内推 荐氯解磷定用量见表 16 1 以后视病情及胆碱酯酶活性逐渐延长用药间 隔时间一般一日总量不宜超过 10g 中重度中毒疗程一般 5 7 天 特殊 情况可以延长 胆碱酯酶复活剂应用后的副作用有短暂的眩晕 视力模糊 复视 常用诊疗 操作规范 4 血压升高等 用量过大 可引起癫痫样发作和抑制胆碱酯酶活力 碘解 磷定在剂量较大时 尚有口苦 咽干 恶心 注射速度过快可导致暂时 性呼吸抑制 双复磷副作用较明显 有口周 四肢及全身麻木和灼热感 恶心 呕吐 颜面潮红 剂量过大可引起室性期前收缩和传导阻滞 个 别患者发生中毒性肝病 2 抗胆碱药的应用 1 阿托品 阿托品进入人体后在 1 4 分钟内起效 8 分钟达高峰 半衰期为 2 小时 作用维持 2 3 小时 具体用量见表 16 1 用药至毒 蕈碱样症状明显好转或患者出现 阿托品化 表现 达 阿托品化 后 改为维持量 以后视病情变化酌情调整阿托品用量 阿托品化即临床出 现口干 皮肤黏膜干燥和心率 90 100 次 分 2 长托宁 其作用比阿托品强 毒副作用小 无加快心率的副作用 对中毒酶和外周 N 受体无作用 要与复能剂配伍用 给药方法为 首次剂 量 轻度中毒 l 2mg 肌内注射 中度中毒 2 4mg 肌内注射 重度中毒 4 6mg 肌内注射 需要时同时配伍氯解磷定治疗 以后视病情可重复用 药 其足量的标准为 口干 皮肤干燥 分泌物消失 一般对心率的影 响很小 3 含抗胆碱剂和复能剂的复方注射液 解磷注射液 每支含有阿托 品 3mg 苯那辛 3mg 氯解磷定 400mg 起效快 作用时间较长 具体 用量 16 1 以后视病情 可单独使用氯解磷定和阿托品 常用诊疗 操作规范 5 表表 16 116 1 AOPPAOPP 联合用药推荐量联合用药推荐量 用药轻度中毒中毒中毒中毒中毒 阿托品首剂量1 3mg 肌内注射或静脉 注射 15 30 分 次 3 5mg 静脉注射 15 次 分 5 15mg 静脉注射 5 15 分 次 渐减至维持量0 5mg 肌内注射 2 6 小 时 次 1 2mg 静脉 2 6 小时 次 1 0 1 5g 肌内注射 氯解磷定首剂量0 5g 肌内注射0 5 1 0g 肌内注射1 0 1 5g 肌内注射 维持量0 5g 肌内注射 2 8 小时 次 0 5 1 0g 肌内注射 2 6 小时 次 0 5 1 0 肌内注射 2 6 小时 次 解磷注射液首剂 量 1 0 2 0ml 肌内注射2 0 4 0ml 肌内注 射 4 0 6 0ml 肌内注 射 必要时重复1 0 2 0ml 肌内注射1 0 2 0ml 肌内注 射 2 0 3 0ml 肌内注 射 3 中间型综合 E IMS 的治疗 IMS 多发生在重度中毒及早期胆碱 酯酶复活剂用量不足的患者 重用复活剂及时行人工机械通气成为抢救 成功的关键 4 迟发性神经病变的治疗 治疗上尚无特殊方法 其病程是一种 良性经过 早期及时治疗 绝大多数恢复较快 如发展到运动失调和麻 痹 则恢复较慢 一般在 6 个月至 2 年可痊愈 鲜有遗留永久性后遗症 的患者 治疗可采用以下措施 1 早期可使用糖皮质激素 抑制免疫反应 缩短病程 强的松 30 60mg 1 周后逐渐减量 2 其他药物 营养神经药物大剂量维生素 B 族 三磷酸腺苷 谷 氨酸 地巴唑 加兰他敏 胞二磷胆碱等 3 配合理疗 针灸和按摩治疗 同时加强功能锻炼 4 无需用阿托品及胆碱酯酶复能剂 5 对症治疗 对症治疗应以维持正常心肺功能为重点 保持呼吸 常用诊疗 操作规范 6 道通畅 在治疗过程中要特别重视呼吸道通畅 防治脑水肿 肺水肿和 呼吸中枢衰竭 积极预防感染 处处 置置 1 有轻度毒蕈碱样 烟碱样症状或中枢神经系统症状 而全血胆碱 酯酶活性不低于 70 者 或无明显中毒临床表现 而全血胆碱酯酶活性在 70 以下者 留院观察治疗 2 中重度中毒者需住院治疗 监测生命体征 3 中间型综合征患者需行人工机械通气治疗者或中毒后心肺复苏术 后的可住 ICU 治疗 注意事项注意事项 1 转院途中 应备好气管插管 作好插管准备 无论是在现场还是 送往医院的途中 发现呼吸停止 乃至心搏骤停 立即气管插管 用简 易呼吸器给氧 无条件者徒手挤压式人工呼吸 并行胸外心脏按压 直 至入院 2 口服中毒者应彻底洗胃 如患者没有经洗胃机洗胃治疗 即使时 间超过 24 小时者也应彻底洗胃 洗胃时要注意变动体位 按摩胃区 使 胃内各区得到清洗 昏迷患者也应洗胃 3 应用阿托品过程中如出现瞳孔扩大 神志模糊 烦躁不安 抽搐 昏迷和尿潴留 提示阿托品中毒 应停用阿托品 对有心动过速及高热 患者 应慎用阿托品 4 AOPP 患者经积极抢救治疗 症状明显缓解的恢复期 病情突然 恶化重要 A0PP 的胆碱能危象 这种现象称为 反跳 多在中毒后 2 9 日 应引起临床医师的足够重视 5 出院标准 通常掌握为 临床症状 体征消失 停药 2 3 天后 无复发 精神食欲正常 全血胆碱酯酶活力达 50 60 以上或血浆 胆碱酯酶活力正常而不再下降 无心 肝 肾等脏器的严重并发症 常用诊疗 操作规范 7 第二节第二节 急性酒精中毒急性酒精中毒 概概 述述 急性酒精中毒系指因饮酒过量引起的以神经精神症状为主的中毒性 疾病 严重时可累及呼吸和循环系统 导致意识障碍 呼吸和循环衰竭 甚至危及生命 急性酒精中毒与酒中所含乙醇浓度及饮用量有关 人饮酒的中毒剂量个 体差异很大 而血液中乙醇的致死浓度则差异较小 一般 87 152mm 4000 7000mg L 诊断和临床特征诊断和临床特征 急性酒精中毒因人而异 临床上大致分为三期 1 兴奋期 饮酒者血乙醇浓度达 11mmol L 500mg L 时 可感觉 头痛 欣快 兴奋 言语增多 情绪不稳定 易感情用事或有攻击行为 2 共济失调 血乙醇浓度达 ll 33mmol L 500 1500mg L 时 可出现共济失调 表现为动作笨拙 步态瞒珊 语无伦次 言语含糊不 清 3 昏睡期 血乙醇浓度达 54mmol L 2500mg L 以上时 即转入昏 期 面色潮红或苍白 瞳孔散大 体温降低 特别是血乙醇浓度达 87mmol L 4000mg L 以上时 患者常陷人深昏迷 心率快 血压下降 呼吸慢且带鼾声 甚至大小便失禁 抽搐 呼吸麻痹 小儿过量摄人乙醇 很快进人沉睡 不省人事 一般无兴奋过程 由于严重低血糖 可发生惊撅 休克 脑水肿等 老年人因其肝功能减 退 乙醇在肝内代谢速率减慢 易引起急性酒精中毒 并易诱发心脑血 管疾病发作 有过量饮酒史 呼出气中有明显的酒味 结合临床表现和经过 诊 断不难做出 饮酒史不明确者应注意排除有机溶剂和药物中毒 必要时 来血 尿 唾液 呼出气 胃内容物作为标本 作乙醇定性检测 以确 定诊断 救治要点救治要点 1 轻症患者可予以催吐法洗胃 以对症处理为主 应避免活动以防 常用诊疗 操作规范 8 外伤 2 重症患者可予以插胃管洗胃 中止乙醇进一步吸收 洗胃后可注 入牛奶 蛋清等保护胃黏膜 3 静脉滴注葡萄糖溶液 积极防治休克 脑水肿 呼吸和循环功能 衰竭 并纠正水电解质失衡及低血糖 4 可给予 B 族维生素肌内注射或加入静脉补液中 以促进乙醇的氧 化代谢 5 可静脉注射纳洛酮 0 4 0 8mg 以缩短昏迷时间 1 小时后可重 复使用 6 对狂躁患者可给予地西泮 5 10mg 肌内注射 禁用氯丙嗪及苯巴 比妥类药物 常用诊疗 操作规范 9 第三节第三节 淹淹 溺溺 概概 述述 人淹没于水或其他液体后 液体充塞呼吸道及肺泡或反射性引起喉 痉挛发生窒息和缺氧处于临床死亡状态称为淹溺 出水后暂时性窒息 有大动脉搏动者为近乎淹溺 临床表现临床表现 1 淹溺 淹溺者被解救出后神志丧失 呼吸停止或大动脉搏动消 失 处于临床死亡状态 2 近乎淹溺 临床表现取决于溺水持续时间长短 吸人介质量多 少 性质及器官损害程度有关 1 症状 头痛 视觉障碍 剧烈咳嗽 胸痛 呼吸困难 咳粉红 色泡沫样痰 溺入海水者口渴感明显 也可有寒战 发热 2 体征 颜面肿胀 球结膜充血 发纳 口鼻充满泡沫或泥污 精 神状态改变 烦躁不安 抽搐 昏睡 昏迷和肌张力增加 呼吸表浅 急 促或停止 肺部干湿罗音 心律失常 心音微弱或消失 腹部膨隆 四肢 撅冷 诊断要点诊断要点 1 落水或其他液体介质史 2 神志障碍 呼吸道症状 有或无心搏停止 3 应注意同时伴有颈椎损伤等 治疗方案及原则治疗方案及原则 1 打捞 发现落入水或其他介质后尽快设法将淹溺者救出 2 保持气道通 尽快采取头低腹卧位 拍打背部行体位引流 讯 速清除口鼻腔中污水 污物 分泌物及其他异物 3 心肺复苏 对于昏迷和呼吸停止者口对口人工呼吸 气管内插 管 转运过程中 继续心肺复苏 复苏期间注意防止误吸 4 吸氧 吸人高浓度氧或高压氧治疗 有条件可行机械通气 常用诊疗 操作规范 10 5 复温 体温过低者 采用体外或体内复温措施 6 处理并发症 惊厥 心律失常 低血压 肺水肿 ARDS 急性 消化道出血 电解质紊乱和代谢性酸中毒者进行相应治疗 处处 置置 1 所有淹溺或近乎淹溺者应收住监护病房观察 24 48 小时 2 预防发生 ARDS 3 无低氧血症或神经系统并发症者 出院随访 注意事项注意事项 1 水上作业或活动者 进行预防淹溺常识宣传教育和自救互救知识 技能训练 2 从事水中活动或工作者 应严格进行体检 3 避免在浅水区潜泳 跳水 划船或用划水橇滑行时穿救生衣 水 上运动前严禁饮酒 4 淡水可引起溶血和肺损伤 海水淹溺易发生肺水肿和低氧血 应 注意区别处理 5 大多数淹溺者猝死的原因是严重心律失常 注意预防 常用诊疗 操作规范 11 第四节第四节 电电 击击 伤伤 概概 述述 电流或电能引起人体电生理变化和不同程度组织损伤或器官功能障 碍甚至死亡称为电击 临床表现临床表现 1 轻度电击 瞬间感觉异常 痛性肌肉收缩 惊恐 面色苍白 头痛 头晕和心悸等 触电部位局部皮肤和组织电烧伤 2 重度点击 心搏 呼吸骤停和神志丧失 不及时进行心肺复苏即 可致死 3 烧伤 高压电击处至少有两处严重皮肤烧伤 烧伤处组织炭化 或坏死成洞 有衣服点燃 出现与触电部位无关的大面积皮肤烧伤 4 急性肾衰 严重电击可引起肾脏损伤 5 神经系统 电击后数日或数周可出现上升性或横断性脊髓炎 多神经炎综合征 复苏后幸存者遗留有定向力丧失和癫痫发作 6 骨折 触电后可发生脊椎压缩性骨折或肩关节脱位 由高处坠地 可发生长骨骨折 7 约半数电击者有单侧或双侧鼓膜破裂 单侧或双侧白内障 孕妇电 击后可发生流产和死胎 诊断要点诊断要点 1 触电史 电流类型和强度 2 心肌损伤和心律失常 3 神经系统 抽搐 昏迷 瘫痪或截瘫 周围神经病 4 皮肤烧伤和骨折及脱位 5 注意除外心肌梗死 脑血管意外和中毒 治疗方案及原则治疗方案及原则 1 切断电源 用绝缘物使患者与电源断离 2 心肺复苏 心搏和呼吸停止者立即迸行心肺复苏和供氧 常用诊疗 操作规范 12 3 急性肾衰竭 静脉输注乳酸钠林格液 维持尿量在 50 75m1 h 肌 球蛋白尿者 乳酸钠林格液 1L 加甘露醇 12 5g 静脉输注碳酸氢钠碱化 尿液 维持尿量在 100 150m1 h 高钾血用葡萄糖溶液加胰岛素或血液 透析治疗 4 外科处理 坏死组织清创术 腔隙综合征患者腔隙压力升高行减 压术 5 外周神经损伤治疗 数天后神经损伤不缓解者 用环氧酶抑制 剂或联合抗氧化剂治疗 处处 置置 1 高压电和雷击者收住 ICU 48 小时心电监测和进行相关检查 2 电击伤的妊娠妇女应住院监测胎儿情况 3 无症状的低压电击者 心电图和尿液检查正常 观察 6 8 小时 出院 注意事项注意事项 1 大量肌组织坏死和急性肾衰竭会发生致命性高钾血症 2 电击后 24 48 小时常出现消化道出血和弥散性血管内凝血 3 复苏后 24 48 小时常出现神经源性肺水肿和严重室性心律失常 4 坏死组织清创术后 预防注射破伤风抗毒素 常用诊疗 操作规范 13 第五节第五节 中中 暑暑 概概 述述 中暑 heat illness 是指在高温 高湿环境下 人体体温调节中枢 功能障碍 汗腺功能衰竭和水 电解质丢失过多所致的疾病 临床表现 为高热 大量出汗或汗闭 虚脱 晕撅或昏迷等中枢神经系统症状 临床表现临床表现 1 1 症状和体征 症状和体征 1 热痉挛 在高温环境下剧烈运动和大量出汗后 由于体钠严重丢 失 出现强直性肌肉痉挛 常见于活动较多的四肢肌肉 腹部 背部肌 肉的肌痉挛和收缩疼痛 尤以腓肠肌为特征 常呈对称性和阵发性 2 热衰竭 是热痉挛的继续和发展 常见于老年人和慢性疾病撼 于大量出汗导致脱水 失钠 血液浓缩 血容量不足所致 主要表现为 乏力 头晕 头痛 口渴 胸闷 恶心 呕吐 心悸 多汗 呼吸增快 脉搏细速 心律失常 皮肤湿冷 晕顾 肌痉挛 血压下降甚至休克 但中枢神经系统损害不明显 3 热射病 由于长时间热衰竭或产热过多 散热减少所致 表现为高 热 直肠温度 41 皮肤干燥 剧烈头痛 眩晕 恶心 呕吐 灼热 谁妄 昏迷 抽搐发作 呼吸急促 心动过速 瞳孔缩小 脑膜刺激征 等表现 严重者出现休克 心力衰竭 脑水肿 肺水肿 急性呼吸窘迫 综合征 急性肾衰竭 急性重型肝炎 DIC 多脏器功能衰竭或心搏骤停 2 2 实验室检查 实验室检查 1 血常规 血液浓缩 白细胞总数增高和中性粒细胞增高 可见 中毒颗粒 血小板减少 2 尿常规 可见蛋白 管型 红细胞 白细胞 3 生化 转氨酶轻度或中度升高 血肌酥和尿素氮升高 肌酸激 常用诊疗 操作规范 14 酶 CK 增高 电解质紊乱 如低钠 低氯 低钾或高钾血症等 4 血气分析 呼吸性酸中毒 代谢性酸中毒 呼吸性碱中毒 5 心电图 各种心律失常和 ST T 改变 3 3 特殊检查 特殊检查 1 怀疑有 DIC 时应检测凝血酶原时间 APTT 以及纤维蛋白原 2 怀疑颅内出血或感染时 应进行脑 CT 或脑脊液检查 诊断要点诊断要点 1 1 病史及分型 病史及分型 1 了解患者发病前工作场所的温度 湿度和热辐射强度 居室的 室温和通风情况 2 热痉挛以四肢肌肉对称性痉挛抽搐为特征 热衰竭以水 电解 质紊乱 循环衰竭为特征 热射病以中枢神经系统症状为特征 2 2 危重指标 危重指标 1 体温持续高达 41 42 2 昏迷超过 48 小时伴有频繁抽搐 3 重度脱水出现休克 4 出现脑水肿 心 肝 肾衰竭 DIC 治疗方案及原则治疗方案及原则 1 立即脱离高温环境 转移到阴凉通风处 脱去衣服以利散热 饮 用含钠的清凉饮料 2 立即吸氧 保持呼吸道通畅 必要时应行气管插管 防止呕吐误 吸 3 物理降温 1 酒精或凉水擦浴 2 头颈 腋下 腹股沟处放置冰袋 同时注意室内空气通风 3 用冰盐水 200ml 进行胃或直肠灌洗 4 可用冰 5 葡萄糖盐水 lOOO 2OOOml 静脉滴注 开始时滴速应 控制在 30 40 滴 分 4 化学降温 1 氯丙嗪注射液 25 50mg 在 2 小时内静脉滴注 有调节体温中 常用诊疗 操作规范 15 枢 扩张血管 松弛肌肉 降低氧耗的作用 但低血压患者禁用 2 地塞米松注射液 10 20mg 静脉注射或静脉滴注 有助于降温 和减轻脑水肿 5 防治脑水肿及抽搐 1 脑水肿和颅内压升高者静脉给予 20 甘露醇 2 糖皮质激素有一定的降温 改善机体的反应性 降低颅内压作 用 可用地塞米松 3 抽搐发作者 可静脉输注地西泮 6 维护脏器功能 1 呼吸衰竭者行气管插管 呼吸机辅助通气 2 肺水肿时可给予毛花苷丙 吠塞米 皮质激素 3 及时发现和治疗肾功能不全 肝功能不全 4 质子泵抑制剂预防上消化道出血 7 纠正水 电解质及酸碱紊 1 低血压 生理盐水或乳酸林格液静脉输注恢复血容量 必要时 应用血管活性药物升高血压 2 存在酸中毒时 可酌情给予 5 碳酸氢钠静脉滴注 处处 置置 1 先兆中暑和轻症中暑者可在对症处理后留院观察 病情平稳后门 诊复查 2 重症中暑者在初步治疗后需住院治疗 3 伴有严重并发症的重症中暑患者需要人住监护病房 注注 意意 1 中暑患者体温升高程度和持续时间与死亡率相关 因此需要及早 降低体温 以测量肛温为准 当肛温降至 38 时 应停止降温 2 小分子葡萄糖苷有抗凝作用 不应作为扩容药输注过多 以免加 重凝血功能障碍 3 治疗低血压应用血管收缩药时会引起皮肤血管收缩 影响散热 4 健康青壮年发生热射病时常有横纹肌溶解 需注意急性肾衰竭和 致命性高钾血症的发生 常用诊疗 操作规范 16 第六节第六节 病态窦房结综合征病态窦房结综合征 概述概述 病态窦房结综合征 sss 简称病窦综合征 是由于窦房结或其周 围组织病变导致功能减退 使窦房结冲动形成或向心房传导障碍 产生 多种心律失常和多种症状的临床综合征 包括窦性心动过缓 窦性停搏 窦房阻滞和慢快综合征 病窦综合征常同时合并心房自律性异常和房室 传导阻滞 冠心病 胶原病 心包炎淀粉样变性 纤维化和脂肪浸润 退行性病变 心脏手术等均可损害窦房结 使窦房结与心房的连接中断 迷走神经张力增高 蛛网膜下腔出血 药物毒物 洋地黄 奎尼丁 受体阻滞剂等 以及高血钾均可引起病窦综合征 临床表现临床表现 1 临床特点 本病发病年龄不限 病程不一 患者表现为与心动过 缓 心动过速有关的症状 心动过缓所致症状 以脑 心 肾等脏器 供血不足尤其是脑供血不足症状为主 轻者乏力 反复发作的头昏 眼 花 失眠 胸痛 心悸 胸闷 记忆力差 反应迟钝或易激动等 易被 误诊为神经症 老年人还易被误诊为脑血管意外或衰老综合征 严重者 可引起短暂黑矇 近乎晕厥 昏厥 抽搐或 Adams Stokes 综合征发作 心排出量过低严重影响肾脏等脏器灌注 还可致尿少 消化不良 心 动过速所致症状 部分患者合并短阵室上性快速心律失常发作 即慢快 综合征 快速心律失常发作时 心率可突然加速达 100 次 分以上 持续 时间长短不一 患者可有心悸 心绞痛等症状 心动过速突然中止后可 有心脏暂停伴或不伴晕厥发作 原有心脏病症状加重 引起心力衰竭 可因冠状动脉供血不足表现为心悸 胸闷 气促 心绞痛甚至心肌梗死 常用诊疗 操作规范 17 2 心电图特点 心电图可表现为非药物引起的严重而持久的窦性心 动过缓 窦性停搏或窦房阻滞 交接性或室性逸搏心律 房室传导阻滞 慢快综合征 缓慢性心律失常与快速心律失常交替出现 后者多为心房 扑动或心房颤动以及房性心动过速 快速心律失常自动停止后 窦性心 律常于长达 2 秒以上的间歇后出现 双结病变患者心电图表现为房室交 界区逸搏延迟出现 逸搏周期 1 5 秒 房室交界区逸搏心律过缓 交 界区心率 40 次 分 房室传导阻滞 偶见合并束支传导阻滞 Holter 检查可有与症状相关的显著心动过缓 诊断要点诊断要点 1 临床症状即心电图典型表现可确定诊断 2 Holter 记录到与晕厥等症状相关的显著心动过缓 可提供有力证 据 3 固有心率测定低于正常值 4 阿托品试验或运动试验不能使心率明显增加 存在窦房结变时功 能不良 5 食管调搏或心内电生理检查测定窦房结恢复时间或窦房传导时间 异常 但敏感性和特异性较差 临床意义不大 6 除外生理性如老年 睡眠或运动员心动过缓 排除药物和甲状腺 功能减退 黄疸等其他病理状态 治疗方案及原则治疗方案及原则 1 患者无明显心动过缓相关症状可不必治疗 需定期随访观察 2 有症状的病态窦房结综合征患者应接受起搏治疗 如不伴方式传 导异常 可选用心房单腔起搏 否则应选用双腔起搏以维持正常的房室 激动顺序 部分单独窦房结病变患者会逐渐进展至双结病变 窦房结变 时功能不良患者应置入频率适应性起搏器 3 慢快综合征患者 使用抗心律失常药物以及洋地黄等药物会加重 心动过缓或房室传导阻滞 可在起搏治疗后应用抗心律失常药物或行射 频消融治疗心动过速 常用诊疗 操作规范 18 第七节第七节 STST 段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 概概 述述 ST 段抬高型心肌梗死 STEMI 是在冠状动脉病变的基础上 发生 冠状动脉血供急剧减少或中断 使相应的心肌严重而持久地急性缺血导 致心肌坏死 多由于粥样硬化斑块破裂 血栓形成 并导致病变血管的 完全阻塞所致 心电图有 ST 段持续性抬高 大多为 Q 波心肌梗死 对 STEMI 的诊断应及时准确 治疗以血运重建 包括溶栓和急诊经皮冠状 动脉介入治疗 为主 目标是尽快开通鼻塞的冠状动脉 尤其对于合并 心源性休克或心力衰竭的重症 STEMI 临床表现临床表现 头痛常是最先出现的症状 疼痛部位和性质与心绞痛相同 但诱因 多不明显 常于安静时发生 程度较重 持续时间可长达数小时 休息 和含用硝酸甘油多不缓解 患者常烦躁不安 出汗 恐惧 或有濒死感 部分患者疼痛可位于上腹部 或放射至颈部 咽部 肩背部 左臂 左 手指侧 以及其他部位 少数患者无疼痛 一开始即表现为休克或急性 心力衰竭 可有发热等全身症状 部分患者可伴有恶心 呕吐和腹胀等 消化道症状 诊断要点诊断要点 1 有上述典型症状 要注意与急性肺动脉栓塞 急性主动脉夹层 急性心包炎及急性胸膜炎等引起的胸痛相鉴别 2 体格检查 心脏浊音界可正常或轻度至中度增大 心率多增快 也有少数减慢 可有各种心律失常 心尖区第一心音减弱 可出现第四 心音奔马律 少数有第三心音奔马律 二尖瓣乳头肌失调或断裂的患者 可出现心尖部粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期咔嚓音 早期血压可增 高 多数患者血压降低 甚至休克 合并心力衰竭的患者可有新出现的 常用诊疗 操作规范 19 肺部啰音或原有啰音增加 3 18 导联心电图有典型的动态改变 发病数小时内可为正常或出现 异常高大不对称的 T 波 数小时后 ST 段明显抬高 弓背向上 数小时至 2 日内出现病理性 Q 波 部分患者可表现为新出现的左束支传导阻滞 4 心肌损伤标志物 包括肌钙蛋白 肌酸激酶同工酶和肌红蛋白 其 动态变化有助于心肌梗死的诊断 且有助于罪犯血管的开通和预后的判 定 5 超声心动图 可在缺血损伤数分钟内发现节段性室壁运动障碍 有 助于心肌梗死的早期诊断 对疑诊主动脉夹层 心包炎和肺动脉栓塞的 鉴别诊断具有特殊价值 治疗方案及原则治疗方案及原则 STEMI 的治疗原则是尽早恢复心肌的血流灌注 到达医院 30 分钟内 开始溶栓或 90 分钟内开始介入治疗 以挽救濒死的心肌 防止梗死扩大 或缩小心肌缺血范围 保护和维持心脏功能 及时处理严重心律失常 泵衰竭和各种并发症 防止猝死 1 1 一般治疗和药物治疗 一般治疗和药物治疗 1 监护 持续心电 血压和血氧饱和度监测 及时发现和处理 心律失常 血流动力学异常和低氧血症 2 卧床休息和吸氧 可降低心肌氧耗量 减少心肌损害 对血 流动力学稳定且无并发症的患者卧床休息 1 3 天 对病情不稳定及高危 患者卧床时间应适当延长 3 建立静脉通道 保持给药途径畅通 4 镇痛 吗啡 3mg 静脉注射 必要时每 5 分钟重复 1 次 总量 不宜超过 15mg 5 硝酸甘油 无禁忌征者通常使用硝酸甘油静脉滴注 24 48 小 时 然后改用口服硝酸酯制剂 硝酸甘油的禁忌征有低血压 收缩压小 于 90mmHg 严重心动过缓 小于 50 次 分 或心动过速 大于 100 次 分 下壁伴右心室梗死时 因更易出现低血压也应慎用 6 抗血小板药物 无禁忌征者即服阿司匹林或嚼服阿司匹林 150 300mg 然后每日 1 次 3 日后改为 75 150mg 每日 1 次长期服用 氯吡格雷初始剂量 300mg 以后剂量 75mg d 维持 GP b a 受体拮抗 剂用于高危患者 7 抗凝治疗 肝素 或低分子肝素 应常规使用或与溶栓 PCI 常用诊疗 操作规范 20 联合应用 8 受体阻滞剂 无禁忌征者常规应用 9 ACEI 适用于前壁 STEMI 伴肺淤血 LVEF 小于 40 的患者 不能耐受者可使用 ARB 替代 10 抗焦虑剂 应常规使用 11 纠正水 电解质及酸碱平衡失调 12 阿托品 主要用于下壁 STEMI 伴有窦性心动过缓 心室停博 和房室传导阻滞患者 可给阿托品 0 5 1 0mg 静脉注射 必要时每 3 5 分钟可重复使用 总量应小于 2 5mg 阿托品非静脉注射和用量太小 小于 0 5mg 可产生矛盾性心动过缓 13 饮食和通便 需禁食至胸痛消失 然后给予流质 半流质饮 食 逐渐过渡到普通饮食 所有患者均使用缓泻剂 以防止便秘时用力 导致心脏破裂或引起心律失常 心力衰竭 2 2 再灌注治疗再灌注治疗 包括溶栓和急诊包括溶栓和急诊 PCIPCI 1 优先认识的指征 发病小于 3 小时 不能行 PCI 者 PCI 耽 误时间 急诊室至首次球囊扩张时间大于 90 分钟 而溶栓相对更快 2 优先急诊 PCI 的指征 条件好急诊室至首次球囊扩张时间小 于 90 分钟 有心脏外科支持 高危患者 如心源性休克或合并心力衰竭 溶栓禁忌者 有出血或颅内出血风险 发病大于 3 小时 疑诊为 STEMI 者 3 3 并发症的治疗并发症的治疗 1 急性左心衰 吸氧 吗啡 速尿 硝酸甘油 多巴胺 多巴 酚丁胺和 AECI 等 2 低容量低血压 补液 输血 对因和升压药等 3 心源性休克 升压 增加组织灌注 4 心律失常 抗心律失常药物 电复律或起搏对症处理 5 机械并发症 尽快型外科手术治疗 4 4 置入置入 ICDICD 的指征的指征 STEMI 后 48 小时以上未发生 VT 或室颤 1 个月时 LVEF 小于 30 或 LVEF30 40 合并心电不稳定加上电生理检查阳性 者 5 5 出院后的二级预防出院后的二级预防 控制危险因素控制危险因素 1 戒烟 2 控制血压 受体阻滞剂和 ACEI 常用诊疗 操作规范 21 3 降血脂 他汀类药物 必要时加用贝特类或烟酸 第八节第八节 继发性高血压继发性高血压 概概 述述 绝大多数的高血压病因不明 少数高血压有明确的病因 用手术或 某些特异性药物治疗原发病 可使高血压获得控制 这些有明确病因的 高血压称为继发性高血压 继发性高血压的原因主要有 肾实质性高血压 肾血管性疾病 分泌肾素的肿瘤 肾缺血 原发性钠潴留 Liddle 综合征 Gordon 综合征 内分泌性高血压 神经精神疾病 急性应激状态 临床表现临床表现 肾实质性疾病 肾血管性疾病及内分泌疾病引起的高血压是继发性 高血压的主要原因 1 肾实质性疾病引起的高血压主要表现 有各种肾脏疾病的证据 有高血压的证据 原发性高血压晚期也可以引起肾损害 应与肾实质 性高血压鉴别 以下几点有助于原发性高血压的诊断 高血压出现在 尿及肾功能改变之前 蛋白尿常不严重 尔肾功能损害则较明显 没有肾脏病史 如鉴别有困难 肾穿刺病理检查可能有帮助 2 肾血管性疾病引起的高血压主要表现 青年或老年发生顽固性 高血压 突然发生 进展迅速 上腹部正中 脐两侧或肋脊角处可闻 及粗糙响亮的收缩期杂音 单侧肾脏缩小 抗高血压治疗过程中出 现肾功能恶化 不明原因的氮质血症而尿常规正常 3 内分泌性高血压主要包括 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞 瘤 库欣综合征 4 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 表现为反复发作的严重打鼾 呼吸暂停 低通气 低氧血症和白天嗜睡 它是高血压 心肌梗死和脑 常用诊疗 操作规范 22 卒中的重要危险因素 5 先天性主动脉缩窄 表现为头痛 头晕 耳鸣 鼻出血等上肢高 血压的表现 和乏力 肌肉酸痛麻木 间歇性跛行等双下肢供血不足的 症状 查体可见双上肢血压高于双下肢 左右上肢血压也可不一致 股 动脉搏动明显减弱 胸骨左缘 3 4 肋间可闻及收缩期杂音 诊断要点诊断要点 在继发性高血压中 肾实质性疾病 肾血管性疾病及内分泌疾病引 起的高血压是最常见的类型 在临床中如遇到以下情况提示有继发性高 血压的可能 需要进一步加以鉴别 起病在 20 岁以前或 50 岁以后 血压水平超过 180 110mmHg 靶器官损害 血肌酐 1 5mg dl 无诱因的低价血症 腹部杂音 血压发作性升高 伴心动过速 出 汗 震颤等 肾脏病家族史 对通常有效的治疗反应差 实验室及相关检查有 超声检查 可探测到一侧肾脏缩小 以及 肾动脉近端狭窄和血流变化 肾动脉远端分支狭窄不易探测到 多层 螺旋 CT 三位图像可显示狭窄的肾动脉 磁共振血管造影 可显示狭 窄的肾动脉 并可进行三维图像重建 肾动脉造影 目前仍是诊断肾 动脉狭窄的金标准 治疗方案及原则治疗方案及原则 1 肾实质性疾病引起的高血压 肾脏原发病的处理应根据不同的疾病参考有关专著进行处理 降压治疗 有效的降压治疗可以保护靶器官 并可延缓肾脏病进 展 肾实质性高血压降压目标值为 130 80 Hg 24 小时尿蛋白 1g 者 降压目标值应 125 75 Hg 肾实质性高血压的药物选择应当个体化 根 据患者不同情况选择选择降压药物 伴心功能不全者可选用利尿剂 ACEI ARB 受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂 伴心绞痛 但心功能正常 者 可选用 受体阻滞剂或长效钙离子通道阻滞剂 CCB 伴高危冠 心病 或伴多个危险因素者 可选择利尿剂 心功能不全时 ACEI ARB 心功能不全或合并糖尿病 受体阻滞剂或长效钙离子通 道阻滞剂 心功能不全时最好不用 预防脑卒中可首选利尿剂 ACEI ARB 合并心室上性心动过速可首选 受体阻滞剂或非二氢吡啶 类 CCB 常用诊疗 操作规范 23 2 肾血管性疾病引起的高血压 原发病的治疗 针对动脉粥样硬化 如冠状动脉 脑动脉及周围 动脉等多个危险因素给予危险因素给予相应的出来 高血压的处理 肾血管性高血压的治疗包括 3 种方法 抗高血压 药物治疗 肾动脉介入治疗和手术治疗 3 内分泌性高血压 肾上腺皮质醛固酮分泌腺瘤和原发性肾上腺皮质 增生症患者 手术切除为根治方法 而肾上腺皮质球状带增生者 则倾 向于药物治疗 嗜铬细胞瘤的高血压确诊后应尽早手术切除肿瘤 但术 前应作充分的药物治疗准备 以提高手术的成功率和安全性 4 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征引起的高血压 内科治疗包括 减轻体重 侧卧睡眠 戒烟酒和治疗合并存在的血脂异常 血糖异常等 措施 ACEI ARB 除了有较强的降压作用外 还有对代谢有益作用 可考 虑首选 此外还有无创压通气和腭垂咽成形术等外科治疗 5 先天性主动脉缩窄 主要采用外科手术治疗和介入治疗 内科治 疗效果较差 应慎重权衡 常用诊疗 操作规范 24 第九节第九节 扩张性心肌病扩张性心肌病 概概 述述 扩张性心肌病是以心室腔扩大 收缩功能下降 左心室壁厚度正常 为特征 通常用二维超声心动图进行诊断的一种心肌病 扩张型心肌病 导致心力衰竭进行性加重 左心室收缩功能下降 室上性和室性心律失 常 传导系统异常 血栓栓塞 猝死和心力衰竭相关的死亡 扩张型心 肌病发病率 5 8 10 万人 年 大部分为不可逆的心肌病变 它是发 生心力衰竭的第三位原因 心脏移植的最主要原因 扩张型心肌病发病 年龄范围大 可以发生于年幼的儿童 最常见于 30 40 岁 通常在症状 严重和活动受限时才发现患病 用超声心动图进行家族筛查时 可以发 现没有症状或症状轻的患者 临床表现临床表现 1 最突出的症状是左心室衰竭的症状 因心排出量减少而引起的疲 劳和软弱颇为常见 患者常不能耐受运动 右心衰竭是晚期的体征 预 示预后特别差 2 体检常见不同程度的心脏扩大和充血性心力衰竭的表现 3 左心房室来源的血栓造成的体循环血栓栓塞以及静脉系统的血栓 造成的肺栓塞为扩张型心肌病常见的晚期并发症 诊断要点诊断要点 1 起病多缓慢 以充血性心力衰竭为主要表现 2 心界扩大 奔马律 可出现各种心律失常 3 X 现检查显示心影扩大 4 心电图示心脏肥大 心肌损害 心律失常 常用诊疗 操作规范 25 5 超声心动图是心室内径扩大 室壁运动减弱 左心室射血分数降 至 50 以下 6 排除其他心脏病 治疗方案及原则治疗方案及原则 治疗目标 阻止基础病因介导的损害 有效地控制心力衰竭和心律 失常 预防猝死和栓塞 提高扩张型心肌病患者的生活质量和生存率 1 病因治疗 对于不明原因的扩张型心肌病要积极寻找病因 排除任 何引起心肌疾病的可能病因并给予积极的治疗 如控制感染 严格限酒 或戒酒 改变不良的生活方式等 2 药物治疗 治疗心力衰竭 预防栓塞 改善心肌代谢 3 非药物治疗 少数扩张型心肌病患者心率过于缓慢 有必要置入永 久性起搏器 少数患者有严重的心律失常 危及生命 药物治疗不能控 制 LVEF 30 伴轻至中度心力衰竭症状 预期临床状态预后良好的患 者建议置入心脏电复律除颤器 预防猝死的发生 4 外科治疗 左心室辅助装置治疗可提供血流动力学支持 建议 不适于心脏移植的患者或估计药物治疗一年死亡率大于 50 的患者 给 予永久性或 终生 左心室辅助装置治疗 对于常规内科或介入等方法 治疗无效的难治性心力衰竭 心脏移植是目前唯一已确立的外科治疗方 法 常用诊疗 操作规范 26 第十节第十节 主动脉夹层主动脉夹层 概概 述述 主动脉夹层是指主动脉内膜撕裂 血液经裂口流入主动脉壁 使中 层从外膜剥离 主动脉夹层死亡率很高 夹层发生于中层的肌层 可经 内膜破裂或返流向内膜 假腔可在主动脉的任何部位再进入主动脉真腔 夹层使主动脉的供血发生障碍 且引起主动脉瓣关闭不全 主动脉破裂 如心包腔或左侧胸膜腔 可迅速导致死亡 主动脉夹层最常见的原因是 高血压 其他包括遗传性结缔组织异常 特别是马芳综合征和 Ehler Danlos 综合征 先天性心血管异常如主动脉缩窄 动脉导管未闭 两 页主动脉瓣 动脉粥样硬化 创生 以及肉芽肿性动脉炎 动脉插管和 心血管手术可引起医源性夹层破裂 DeBakey 分型 I 型起自主动脉近端 延伸到头臂血管以下 II 型起自同一点但限于升主动脉 III 型起自降 主动脉在左锁骨下动脉开口以下 Stanford 分型应用更为广泛 升主动 脉受累列为 A 型 降主动脉受累列为 B 型 对预后的判断更有意义 临床表现临床表现 1 疼痛 主要表现为疼痛 发生突然且剧烈 呈撕裂样或游走性 多 位于胸腔区 但疼痛在肩胛间区亦多见 特别是降主动脉撕裂 当夹层 延主动脉伸展 疼痛常从原先撕裂的部位移行 位于升主动脉的病变疼 痛可向前胸和颈部放射 位于降主动脉的病变可向后背部放射 2 双上肢血压差异 3 脉搏消失 2 3 患者主要的动脉搏动减弱或完全消失 搏动也可能 时强时弱 常用诊疗 操作规范 27 4 心脏表现 近端夹层撕裂的患者约 2 3 有主动脉关闭不全的杂音 也可能存在嘱胆囊瓣关闭不全的周围血管体征 少数患者急性严重的嘱 动脉瓣关闭不全导致心力衰竭 夹层裂入心包可致心脏压塞 5 终末气管缺血 有时夹层撕裂的症状与急性闭塞的动脉相关如脑卒 中 心肌梗死或小肠梗死 肢体缺血 6 神经系统表现 包括脑卒中和脊髓缺血引起的下肢轻瘫或截瘫 以 及肢体动脉突然闭塞引起周围血管病变 诊断要点诊断要点 1 剧烈胸痛 持续性 高血压 突发主动脉瓣关闭不全 两侧脉搏 不等 2 X 线检查显示主动脉增宽 主动脉轮廓的局限性膨出 3 经胸或经食管心脏超声显示夹层分离处主动脉壁由正常的单条回 声带变成两条分离的回声带 4 主动脉 CT 造影检查可迅速确诊 5 MRI 直接显示主动脉夹层的真假腔 清楚显示内膜撕裂的位置和 剥离的内膜片或血栓 治疗方案及原则治疗方案及原则 一旦疑诊或诊为本病 即应住院监护治疗 只花了的目的是减低心 肌收缩力 减慢左心室心室容积变化速率和外周动脉压 治疗目的是使 收缩压控制在 100 120mmHg 心率 60 75 次 分 这样能有效地稳定或中 止主动脉夹层的继续分离 使症状缓解 疼痛消失 1 内科治疗 控制疼痛 降低与控制血压 减慢心率 降低心肌收缩 力 2 介入治疗 姑息性介入治疗目的是为夹层人工开出一个出口 减轻 假腔内的压力 缓解血肿对血管的压迫 血管内支架置入 置入受压 迫的血管分支 使塌陷的血管开通 内膜片造口术 适用于假腔明显 扩大并影响远侧血液供应或假腔明显扩大 有破裂危险者 带膜支架置 入粉笔原发破裂口 其适应证为直径大于 5cm 或有并发症的急性期或慢 性期 B 型主动脉夹层 3 外科治疗 目的是封闭内膜破口 阻止血流进入假腔 适应证 A 型夹层 B 型夹层伴以下情况 夹层导致重要气管缺血 动脉破裂 常用诊疗 操作规范 28 或将要破裂形成梭形动脉瘤以及夹层逆行延展累及升主动脉 第十一节第十一节 肠结核肠结核 概概 述述 肠结核以中青年居多 常继发肠外结核病灶 特别是排菌的肺结核 少数继发于肠结核 本病可以因吞咽含结核杆菌的痰液而感染肠道 也 可以通过血行播散或临近脏器的结核病灶蔓延受累 肠结核好发于回盲 部 少数累及结肠 肠结核在病理形态上可表现为增殖型或溃疡型 临 床上可及腹部包块 或出现肠梗阻 临床表现临床表现 1 症状 多数起病隐匿 早期常仅有慢性腹痛或排便习惯改变 直 肠受累时 可有里急后重感 小肠受累时 可以有吸收不良表现 大多 数患者可出现低热 盗汗 乏力 消瘦 食欲不振等结核中毒