深静脉穿刺术-崔岩1

中心静脉穿刺术 沈阳军区总院急诊科崔岩2011年10月22日 中心静脉穿刺术的指征 严重创伤 休克以及急性循环机能衰竭等危重病人全胃肠外营养治疗需接受大量 快速输血 补液进行危险性较大的手术或引起血液动力学不稳定的手术需长期输液或静脉治疗的病人心内起搏器置入血液透析肿瘤患者化疗引流体腔积液 血液动力学常用参数 压力参数流量参数容积参数氧输送相关参数局部组织灌注指标 前负荷 压力指标 CVP PAWP容积指标 RVEDV LVEDV GEDV流量指标 静脉回流量 CVP 心脏功能从静脉把血抽出降低CVP回流功能从循环血池到心脏增加CVP正常范围 8 12mmHg CVP 测量CVP的先驱者 HughesandMagovern 1959怀疑CVP的先驱者 Forresterandcolleagues 1971否定CVP的先驱者 Bacekandcolleagues 1975多达20余篇临床文献否定CVP作为容量治疗指标的地位 现今 我们仍然在使用 结论 CVP不是预测心室前负荷与心输出量关系的有用指标 急救中常用的深静脉 颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉 一 颈内静脉穿刺术 颈内静脉解剖 起源于颅底 下行后与颈动脉 迷走神经一同走行 共同包裹于颈鞘之中 在颈鞘内颈内静脉位于颈动脉的外侧 颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖下行至胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉 继续下行与对侧的无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房 成人颈内静脉较粗大 易于被穿中 其内径平均为1 2cm以上 最大内径可达2 0cm其与无名静脉汇合处呈纺锤型扩张 称为颈静脉下球 内有2 3个静脉瓣 有阻止血液返流的作用 右颈内静脉自锁骨上缘到上腔静脉汇入心房处的长度平均为9 19 1 03cm 约为胸骨上切迹至剑突根部长度的3 5在锁骨上缘处 右颈内静脉外缘距胸骨上切迹中点平均长度为4 68 0 6lcm 约为胸骨上切迹中点至右锁骨肩峰端长度的3 10同时 此距离约为前正中线至右锁骨中线距离的1 2 术前准备 1 签知情同意书2 准备物品 1 手套 安尔碘 5ml注射器 肝素化的生理盐水 利多卡因 肝素帽 敷贴 2 专用的深静脉置管包 穿刺入路 1 前路 在胸锁乳突肌中点 颈总动脉外侧 右手持针 针尖指向同侧乳头 针轴与冠状面呈30 40 角 常于胸锁乳突肌的中点前缘入颈内静脉 2 中路 胸锁乳突肌的胸骨头 锁骨头与锁骨上缘构成颈动脉三角 在此三角形顶点穿刺 针轴与皮肤呈30 角 针尖指向同侧乳头 一般刺入2 3cm即入颈内静脉 3 后路 在胸锁乳突肌外侧缘的中下1 3交点 约锁骨上5cm处进针 针轴一般保持水平位 针尖于胸锁乳突肌锁骨头的深部指向胸骨上切迹 穿刺点及血管的选择 一般选择中路 不易误入颈动脉 也不易伤及胸膜腔 方法简便 可靠 多选择右侧颈内静脉 距上腔静脉较近 避免误伤胸导管 右侧胸膜顶稍低于左侧 右侧颈内静脉较直 而左侧较迂曲 步骤 1 病人取仰卧 头低位150 头后仰并略转向对侧 必要时肩部垫高 2 定位后常规消毒皮肤 铺巾 穿刺点用1 利多卡因局部麻醉 试穿 探明位置 方向和深度 边进针边回抽 并保持一定的负压3 进入血管确认为静脉血后改用18G穿刺针穿刺 进针方法和刚才一样 再次进入静脉后在回抽血液很通畅时 固定穿刺针的位置 4 经穿刺针插入导引钢丝 体外保留约40cm 退出穿刺针 引入扩皮器 5将导管顺着导引钢丝置入血管中 捻转前进至适当深度 一般导管插入深度为12 15cm 再退出导引钢丝 6用装有肝素钠盐水的注射器抽吸回血后 向管内注入2 3ml肝素钠盐水 锁定卡板 取下注射器 拧上肝素帽 7将导管固定片固定在接近穿刺点处 缝针固定导管 3M敷贴固定 注意事项 熟悉颈部局部解剖 穿刺点定位要准确 进针深度 一般1 5 3cm 肥胖者2 4cm 掌握穿刺针的方向 避免过度内偏 可减少动脉损伤可能 操作过程中不可强行推送任何器械进入血管 动作要轻 操作要规范 血管穿刺最关键 刺中血管后主要依据颜色 压力判断是否为静脉血 穿刺针进入静脉后 要固定住位置 小心移位 注意事项 颈部皮下组织与颈内静脉壁很薄 并且距体表近 故不必用扩张管扩张 操作过程中要注意空气栓塞可能 导丝不可插入过深 以免进入心脏引起心律失常 心肌损伤 同时还要注意导丝全部滑入血管可能 避免一种进路反复多次穿刺 3次不成功就要放弃 改变方向时必须要先撤至皮下后再进针 左颈内静脉的后面及前斜角肌的前方有胸导管通过 如果要选择左侧置管 宜选后路进针法 术后行X线检查 了解导管位置 同时排除气胸可能 并发症 1 空气栓塞2 误穿颈动脉3 气胸 液胸 液气胸4 局部出血 血肿5 心肌穿孔 6 心律失常7 血栓性静脉炎8 神经损伤9 导管相关性感染10 导管错位 断裂 阻塞 意外拔管 二 锁骨下静脉穿刺术 解剖 锁骨下静脉在第1肋外侧缘续于腋静脉 沿第1肋上面 经锁骨与前斜角肌之间 向内侧与颈内静脉汇合成头臂静脉 锁骨下静脉在锁骨与第一肋的间隙穿过 前面是锁骨 后面依次是前斜角肌 锁骨下动脉和胸膜 邻近有臂丛神经 颈内静脉 淋巴管和对侧头臂静脉等 解剖 男性锁骨下静脉的长度是40mm 3cm 女性锁骨下静脉的长度是37mm 2cm男性锁骨下静脉的直径是10 2mm 女性锁骨静脉的直径是8 2mm 优缺点 锁骨下区胸壁平坦 清洁干燥 置管后固定 换药和护理都较方便 在床旁穿刺操作轻易 不影响肢体活动且易于被衣服遮蔽 病人感觉舒适而乐意接受避免甲状腺损伤气胸的发生率和导管移位率较高 经锁骨下路穿刺 入针点为锁骨中点下缘2cm 针尖向第1气管环穿刺针先指向锁骨 碰到锁骨后退针0 5cm 针杆向胸廓再压低3 5mm 让针尖在锁骨与第一肋之间的疏松组织中通过针尖碰锁骨时退后0 5cm 把针杆向胸壁压低 保持针筒内负压 有回血后固定 插入导丝置入导管 未成功 当针尖越过锁骨上仍未有回血时 保持负压下退针 在调整进针方向或角度时始终保持针杆与胸壁平行 穿刺针与皮肤之间形成约35 40 的角 针尖方向指向胸锁关节后上角同时充分考虑到锁骨下静脉与锁骨之间的距离 穿刺针进入锁骨下方后把针栓向下压 并紧贴锁骨背面 再略向前进针约2cm左右 回抽血液后 按需要进入下面的操作 经锁骨上路穿刺 在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘 锁骨上缘约1 0cm处进针 针与身体正中线或与锁骨成45度角 与冠状面保持水平或稍向前15度 针尖指向胸锁关节 缓慢向前推进 且边进针边回抽 直到有暗红色血为止 导管送入的长度一般5 10cm即可锁骨上路穿刺的特点 在穿刺过程中 针尖前进的方向远离锁骨下动脉和胸膜腔 较锁骨下进路为安全 不经过肋间隙 送管时阻力小 用外套管穿刺时可直接将套管送入静脉 到位率比锁骨下路高 注意 由于锁骨下静脉 与其后方锁骨下动脉 之间有平均0 6cm左右厚度的前斜角肌内侧后方是胸膜顶 之间的距离也仅有0 5cm 易形成气栓 三 股静脉穿刺术 解剖 穿刺 病人仰卧