2013病案科三级医院评审自评表.xls

2012 2医务科制 病病历历 案案 管管理理与与持持续续改改进进质质控控检检查查表表 检查时间 评评审审标标准准 评评审审要要点点自自评评记记录录 4 27 1 病历 案 管理符合 中华人民共和国侵权责任法 医疗事故处理条例 病历书写基本规范 和 医疗机构病历管理规定 等有关法规 规范 4 27 1 1按照 医疗机构病历管 理规定 等有关法规 规范的要求 设置病案科 由具备专门资质的人员 负责病案质量管理与持续改进工作 配设相应的设施 设备与人员梯队 1 设置病案科 2 配置病案管理人员满足工作需要 形成梯队 非相关专 业的人员 50 3 有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科 室 4 配设计算机系统等相应的设施 设备 符合 并 高 中 初级人员结构梯队满足医院需求 符合 并 1 有从事医疗或管理高级职称 且从事病案管理五年以上 的人员负责病案科 室 2 非相关专业的人员应不高于20 4 27 1 2制定病案管理 使用等 方面的制度 规范 流程等执行文件 并对相关人员进行培训与教育 1 有病案工作制度和人员岗位职责 2 有病案工作流程 3 工作人员知晓本岗位职责和履职要求 熟悉病案管理的 相关法律 法规和规章 符合 并 1 有人员培训的规划 2 有参加病案专业继续教育的记录 3 病案科 室 对制度和流程落实情况进行检查 对存在 问题与缺陷有改进措施 符合 并 1 病案管理人员均接受规范培训 并有记录 2 职能部门有监管 对改进措施进行追踪与成效评价 2012 2医务科制 评评审审标标准准 评评审审要要点点自自评评记记录录 4 27 2 为每一位在门诊 急诊 住院患者书写符合 病历书写基本规范 要求的病历 按现行规定保存病历资料 保证可获得性 4 27 2 1按规定为门诊 急诊 住院患者写书病历记录 1 医师要按照规范书写门诊 急诊 住院患者病历 2 保存每一位来院就诊患者的基本信息 3 住院患者的姓名索引 1 患者个人的基本信息 2 项目包括 姓名 性别 出生日期 或年龄 应尽 可能使用二代身份证采集身份证号 住址甚至照片信息 还应当包括联系人 电话 住院科室等详细信息 符合 并 1 每一位医师知晓有关病历书写的要求 2 质量管理相关部门 病案科以及临床各科对病历书写规 范进行监督检查 对存在问题与缺陷提出整改措施 符合 并 职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价 持续改进病历质量 4 27 2 2为每一位门诊 急诊患 者建立就诊记录或急诊留观病历 1 对门 急诊患者至少保存包括患者姓名 就诊日期 科 别等基本信息 2 为急诊留观患者建立留观病历 3 急诊病房的病历按照住院病历规定执行 4 建立医师工作站 有处方及检查化验报告等查询功能 符合 并 质量管理相关部门 病案科以及临床各科对病历书写规范 进行监督检查 对存在问题与缺陷提出整改措施 符合 并 职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效评价 持 续改进病历质量 4 27 2 3为每一位住院患者建立 并保存病案 1 每一位住院患者有姓名索引系统 内容至少包括姓名 性别 出生日期 或年龄 身份证号 2 有唯一识别病案资料的病案号 2012 2医务科制 评评审审标标准准 评评审审要要点点自自评评记记录录 3 有为患者及时调取病案具体时间规定 保证患者就诊时 对所需病案的可及性 符合 并 1 通过一个病案的编号可获得所有的相关历史诊疗记录 2 保证病案的完整性 连续性 3 职能部门对病案保存与使用情况进行检查 对存在的问 题与缺陷提出整改措施 符合 并 职能部门对整改措施落实情况进行监督 病案保存规范 调取方便 临床科室对病案室提供服务满意度高 4 27 2 4住院病案首页应有主管 医师签字 应列出患者所有与本次诊 疗相关的诊断与手术 操作名称 1 病案首页上 各级医师签字符合病案首页填写相关要求 体现三级医师负责制 2 病案首页诊断填写完整 主要诊断的正确率达到100 符合 并 1 病案首页中的疾病诊断顺序 主要诊断与主要手术 操 作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求 2 病案首页中的诊断在病程 检查化验报告中获得支持依 据 3 病历中各种手术与操作并发症 使用药物 器材所致不 良反应 病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地 填写在病案首页中 无遗漏 4 有临床科室自查及主管职能部门督查 有整改措施 符合 并 主管部门对整改措施落实情况进行追踪与评价 监管与持 续改进有成效 4 27 2 5病程记录及时 完整 准确 符合卫生部 病历书写基本规 范 1 病程记录及时 完整 准确 符合 病历书写基本规范 2 相关人员知晓岗位职责 符合 并 1 病程记录根据病情观察 查房情况结合检查结果有分析 有判断 体现医疗组三级医师的诊断思路和处理方案 4 27 2 3为每一位住院患者建立 并保存病案 2012 2医务科制 评评审审标标准准 评评审审要要点点自自评评记记录录 2 临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评价 促进 提高病程记录质量 符合 并 持续改进有成效 病历质量不断提高 4 27 2 6保持病案的可获得性 1 保持病案的可获得性 1 有方法 如病案示踪系统 控制每份病案的去向 2 病案如果没有其他替代品 如 影像 缩影 病案则 不能打包存放或远距离存放 委托存放 2 有3 年病案存放的发展空间 3 对未归的病案有催还的实际记录 4 对病案使用期限和使用范围有明确的规定 5 患者出院后 住院病历在7 个工作日之内回归病案科达 90 符合 并 1 患者出院后 住院病历在3 个工作日之内回归病案科达 90 2 病案科与职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案 科的科室进行追踪 分析 改进管理 保障回归率 符合 并 1 患者出院后 住院病历在2 个工作日之内回归病案科达 95 在7 个工作日内回归病案科100 2 病案管理有序 去向明确 保持病案的可获得性 4 27 3 加强安全管理 保护病案及信息的安全 4 27 3 1医院有保护病案及信息 安全的相关制度 有应急预案 1 有保护病案及信息安全的相关制度和应急预案 2 病案库有防盗 防尘 防湿 防蛀 防高温措施 3 配置相应的消防器材 消防安全符合规范 符合 并 1 病案科工作人员知晓应急预案及处置流程 2 指定专人负责安全管理 3 科室定期进行安全检查 对存在问题和缺陷及时改进 4 27 2 5病程记录及时 完整 准确 符合卫生部 病历书写基本规 范 2012 2医务科制 评评审审标标准准 评评审审要要点点自自评评记记录录 符合 并 职能部门定期对病案科的安全管理进行检查指导 及时消 除隐患 保障安全 4 27 4 有病历书写质量的评估机制 定期提供质量评估报告 4 27 4 1有 病历书写基本规范 的实施文件 发至每一位医师 1 有 病历书写基本规范 的实施文件 发至每一位医师 2 病历书写作为临床医师 三基 训练主要内容之一 3 病历书写作为医师岗前培训的主要内容之一 4 有病历书写的相关培训与训练计划 符合 并 有实施培训与训练的完整记录 考核资料 符合 并 新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率100 病历书 写考核合格率100 4 27 4 2有病历质量控制与评价 组织 1 有病历质量控制与评价组织 由具备主治医师以上资格 且有5 年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持 2 有病历质量监控评价标准 相关医师均知晓标准内容 3 临床各科定期对病历质量进行检查与评价 作为医师考 核内容 4 主管部门定期对病历质量进行督导检查 作为科室考核 内容 5 院科两级及时通报病历检查情况 反馈至各科室和责任 医师 对存在问题与缺陷及时改进 符合 并 1 医院有专职的质控医师 科室有兼职的质控医师 2 医院至少每季度对病历质量进行总结 分析 评价 提 出整改措施 改进病历质量 符合 并 院科两级落实整改措施 持续改进病历质量 年度住院病 案总检查数占总住院病案数 70 病历甲级率 90 无 丙级病历 4 27 3 1医院有保护病案及信息 安全的相关制度 有应急预案 2012 2医务科制 评评审审标标准准 评评审审要要点点自自评评记记录录 4 27 5 采用卫生部发布的疾病分类 10 与手术操作分类 9 3 对出院病案进行分类编码 建立科学的病案库管理体系 包 括病案编号及示踪系统 出院病案信息的查询系统 4 27 5 1采用卫生部发布的疾病 分类 10 与手术操作分类 9 3 对出院病案进行分类编 码 1 对出院病案进行疾病分类 编码符合卫生部规定 2 疾病分类编码人员有资质与技能要求 3 有疾病分类与手术操作分类编码培训计划 符合 并 1 落实培训计划 提供技术支持 提升培训与教育质量 2 病案科 室 定期与不定期对疾病分类编码员的准确性 进行评价 指导 提高编码质量 符合 并 1 编码员编码准确性不断提高 2 临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类 3 有信息系统支持疾病分类与手术操作分类 4 27 5 2建立出院病案信息的查 询系统 1 有出院病案信息的查询系统 2 病案首页内容完整 准确 3 病案首页全部资料信息录入查询系统 至少能为评审提 供2 年以上完整信息 符合 并 1 查询系统资料完整 功能完善 1 根据病案首页内容的任意项目 单一条件查询住院患 者的病案信息 2 根据病案首页内容的两个或两个以上的项目 复合查 询住院的病案信息 2 能提供3 年内的完整病历首页信息 符合 并能提供5 年内完整病案首页信息 4 27 6 严格执行借阅 复印或复制病历资料制度 防止丢失 损毁 篡改 非法借阅 使用和患者隐私的泄露 4 27 6 1有病案服务管理制度 为医院医务人员及管理人员 患者及 其代理人 有关司法机关及医疗保险 机构人员提供病案服务 1 有病案服务管理制度 有明确的服务规范与程序 2012 2医务科制 评评审审标标准准 评评审审要要点点自自评评记记录录 2 病案服务限于相关医务人员及管理人员 患者及其授权 委托人 公安机关 检察院 法院等有关司法机关 医疗 保险机构相关人员 3 依照法律 法规和规章为患者及其授权委托人 司法机 关和医疗保险机构人员提供病案服务 履行借阅 复印或 复制申请核查与病案信息核查 4 有回避与保护患者隐私的规范与措施 5 有完整的病案服务登记信息 包括借阅人 借阅与归还 时间 借阅目的以及复印或复制的内容 保留相关借阅 复印或复制人的申请 身份证明 单位介绍信等资料 符合 并 病案服务能力不低于当年出院的病案人数 符合 并 职能部门对病案服务有监管 保障病案依法借阅 调取 复印便捷 防止病案丢失 损毁 篡改 保护患者隐私 4 27 7 推进电子病历 电子病历符合 电子病历基本规范 4 27 7 1医院有电子病历系统的 建设的方案与计划 电子病历符合 电子病历基本规范 1 有电子病历系统建设方案与计划 2 在院长主持下 有明确的主持部门与多部门的协调机制 3 有具体措施 有信息需求分析文件 4 建立电子病历系统 符合 并 电子病历系统应符合卫生部 病历书写基本规范 与 电 子病历基本规范 试行 要求 符合 并 有基于电子病历的临床信息系统 电子病历系 统具备病案质量控制功能 能满足医院病案基本信息的采 集 医疗质量指标数据的统计与分析 4 27 7 2由文字处理软件编辑 打印的病历文档 病历记录全部内容 格式 时间 签名均以纸版记录为 准 而非模版拷贝生成的病历记录 1 对由文字处理软件编辑 打印的病历文档有明确的管理 规定 2 对禁止使用 模版拷贝复制病历记录 有明确的规定 4 27 6 1有病案服务管理制度 为医院医务人员及管理人员 患者及 其代理人 有关司法机关及医疗保险 机构人员提供病案服务 2012 2医务科制 评评审审标标准准 评评审审要要点点自自评评记记录录 3 病历记录全部内容 格式 时间均以签名后的纸版记录 为准 并存档 符合 并 计算机打印病历的书写符合卫生部 病历书写基本规范 按照病历管理要求进行质量控制 符合 并 有职能部门监管 对问题与缺陷及时反馈 定期总结 持 续改进措施有效 4 27 7 2由文字处理软件编辑 打印的病历文档 病历记录全部内容 格式 时间 签名均以纸版记录为 准 而非模版拷贝生成的病历记录 平谷区医院三级医院评审自评表 2013年8月医务科制 病病案案科科质质量量管管理理评评价价自自评评表表 检查时间 检检查查标标准准 检检查查要要点点自自评评结结果果 4 27 1 病历 案 管理符合 中华人民共和国侵权责任法 医疗事故处理条例 病历书写基本规范 和 医疗机构病历管理规定 等有关法规 规范 4 27 1 1按照 医疗机构病历管 理规定 等有关法规 规范的要求 设置病案科 由具备专门资质的人员 负责病案质量管理与持续改进工作 配设相应的设施 设备与人员梯队 1 设置病案科 2 配置病案管理人员满足工作需要 形成梯队 非相关专 业的人员 50 3 有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科 室 4 配设计算机系统等相应的设施 设备 符合 并 高 中 初级人员结构梯队满足医院需求 符合 并 1 有从事医疗或管理高级职称 且从事病案管理五年以上 的人员负责病案科 室 2 非相关专业的人员应不高于20 4 27 1 2制定病案管理 使用等 方面的制度 规范 流程等执行文件 并对相关人员进行培训与教育 1 有病案工作制度和人员岗位职责 2 有病案工作流程 3 工作人员知晓本岗位职责和履职要求 熟悉病案管理的 相关法律 法规和规章 符合 并 1 有人员培训的规划 2 有参加病案专业继续教育的记录 3 病案科 室 对制度和流程落实情况进行检查 对存在 问题与缺陷有改进措施 符合 并 1 病案管理人员均接受规范培训 并有记录 2 职能部门有监管 对改进措施进行追踪与成效评价 平谷区医院三级医院评审自评表 2013年8月医务科制 检检查查标标准准 检检查查要要点点自自评评结结果果 4 27 2 为每一位在门诊 急诊 住院患者书写符合 病历书写基本规范 要求的病历 按现行规定保存病历资料 保证可获得性 4 27 2 1按规定为门诊 急诊 住院患者写书病历记录 1 医师要按照规范书写门诊 急诊 住院患者病历 2 保存每一位来院就诊患者的基本信息 3 住院患者的姓名索引 1 患者个人的基本信息 2 项目包括 姓名 性别 出生日期 或年龄 应尽 可能使用二代身份证采集身份证号 住址甚至照片信息 还应当包括联系人 电话 住院科室等详细信息 符合 并 1 每一位医师知晓有关病历书写的要求 2 质量管理相关部门 病案科以及临床各科对病历书写规 范进行监督检查 对存在问题与缺陷提出整改措施 符合 并 职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价 持续改进病历质量 4 27 2 2为每一位门诊 急诊患 者建立就诊记录或急诊留观病历 1 对门 急诊患者至少保存包括患者姓名 就诊日期 科 别等基本信息 2 为急诊留观患者建立留观病历 3 急诊病房的病历按照住院病历规定执行 4 建立医师工作站 有处方及检查化验报告等查询功能 符合 并 质量管理相关部门 病案科以及临床各科对病历书写规范 进行监督检查 对存在问题与缺陷提出整改措施 符合 并 职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效评价 持 续改进病历质量 4 27 2 3为每一位住院患者建立 并保存病案 1 每一位住院患者有姓名索引系统 内容至少包括姓名 性别 出生日期 或年龄 身份证号 2 有唯一识别病案资料的病案号 平谷区医院三级医院评审自评表 2013年8月医务科制 检检查查标标准准 检检查查要要点点自自评评结结果果 3 有为患者及时调取病案具体时间规定 保证患者就诊时 对所需病案的可及性 符合 并 1 通过一个病案的编号可获得所有的相关历史诊疗记录 2 保证病案的完整性 连续性 3 职能部门对病案保存与使用情况进行检查 对存在的问 题与缺陷提出整改措施 符合 并 职能部门对整改措施落实情况进行监督 病案保存规范 调取方便 临床科室对病案室提供服务满意度高 4 27 2 4住院病案首页应有主管 医师签字 应列出患者所有与本次诊 疗相关的诊断与手术 操作名称 1 病案首页上 各级医师签字符合病案首页填写相关要求 体现三级医师负责制 2 病案首页诊断填写完整 主要诊断的正确率达到100 符合 并 1 病案首页中的疾病诊断顺序 主要诊断与主要手术 操 作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求 2 病案首页中的诊断在病程 检查化验报告中获得支持依 据 3 病历中各种手术与操作并发症 使用药物 器材所致不 良反应 病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地 填写在病案首页中 无遗漏 4 有临床科室自查及主管职能部门督查 有整改措施 符合 并 主管部门对整改措施落实情况进行追踪与评价 监管与持 续改进有成效 4 27 2 5病程记录及时 完整 准确 符合卫生部 病历书写基本规 范 1 病程记录及时 完整 准确 符合 病历书写基本规范 2 相关人员知晓岗位职责 符合 并 1 病程记录根据病情观察 查房情况结合检查结果有分析 有判断 体现医疗组三级医师的诊断思路和处理方案 4 27 2 3为每一位住院患者建立 并保存病案 平谷区医院三级医院评审自评表 2013年8月医务科制 检检查查标标准准 检检查查要要点点自自评评结结果果 2 临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评价 促进 提高病程记录质量 符合 并 持续改进有成效 病历质量不断提高 4 27 2 6保持病案的可获得性 1 保持病案的可获得性 1 有方法 如病案示踪系统 控制每份病案的去向 2 病案如果没有其他替代品 如 影像 缩影 病案则 不能打包存放或远距离存放 委托存放 2 有3 年病案存放的发展空间 3 对未归的病案有催还的实际记录 4 对病案使用期限和使用范围有明确的规定 5 患者出院后 住院病历在7 个工作日之内回归病案科达 90 符合 并 1 患者出院后 住院病历在3 个工作日之内回归病案科达 90 2 病案科与职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案 科的科室进行追踪 分析 改进管理 保障回归率 符合 并 1 患者出院后 住院病历在2 个工作日之内回归病案科达 95 在7 个工作日内回归病案科100 2 病案管理有序 去向明确 保持病案的可获得性 4 27 3 加强安全管理 保护病案及信息的安全 4 27 3 1医院有保护病案及信息 安全的相关制度 有应急预案 1 有保护病案及信息安全的相关制度和应急预案 2 病案库有防盗 防尘 防湿 防蛀 防高温措施 3 配置相应的消防器材 消防安全符合规范 符合 并 1 病案科工作人员知晓应急预案及处置流程 2 指定专人负责安全管理 3 科室定期进行安全检查 对存在问题和缺陷及时改进 4 27 2 5病程记录及时 完整 准确 符合卫生部 病历书写基本规 范 平谷区医院三级医院评审自评表 2013年8月医务科制 检检查查标标准准 检检查查要要点点自自评评结结果果 符合 并 职能部门定期对病案科的安全管理进行检查指导 及时消 除隐患 保障安全 4 27 4 有病历书写质量的评估机制 定期提供质量评估报告 4 27 4 1有 病历书写基本规范 的实施文件 发至每一位医师 1 有 病历书写基本规范 的实施文件 发至每一位医师 2 病历书写作为临床医师 三基 训练主要内容之一 3 病历书写作为医师岗前培训的主要内容之一 4 有病历书写的相关培训与训练计划 符合 并 有实施培训与训练的完整记录 考核资料 符合 并 新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率100 病历书 写考核合格率100 4 27 4 2有病历质量控制与评价 组织 1 有病历质量控制与评价组织 由具备主治医师以上资格 且有5 年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持 2 有病历质量监控评价标准 相关医师均知晓标准内容 3 临床各科定期对病历质量进行检查与评价 作为医师考 核内容 4 主管部门定期对病历质量进行督导检查 作为科室考核 内容 5 院科两级及时通报病历检查情况 反馈至各科室和责任 医师 对存在问题与缺陷及时改进 符合 并 1 医院有专职的质控医师 科室有兼职的质控医师 2 医院至少每季度对病历质量进行总结 分析 评价 提 出整改措施 改进病历质量 符合 并 院科两级落实整改措施 持续改进病历质量 年度住院病 案总检查数占总住院病案数 70 病历甲级率 90 无 丙级病历 4 27 3 1医院有保护病案及信息 安全的相关制度 有应急预案 平谷区医院三级医院评审自评表 2013年8月医务科制 检检查查标标准准 检检查查要要点点自自评评结结果果 4 27 5 采用卫生部发布的疾病分类 10 与手术操作分类 9 3 对出院病案进行分类编码 建立科学的病案库管理体系 包 括病案编号及示踪系统 出院病案信息的查询系统 4 27 5 1采用卫生部发布的疾病 分类 10 与手术操作分类 9 3 对出院病案进行分类编 码 1 对出院病案进行疾病分类 编码符合卫生部规定 2 疾病分类编码人员有资质与技能要求 3 有疾病分类与手术操作分类编码培训计划 符合 并 1 落实培训计划 提供技术支持 提升培训与教育质量 2 病案科 室 定期与不定期对疾病分类编码员的准确性 进行评价 指导 提高编码质量 符合 并 1 编码员编码准确性不断提高 2 临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类 3 有信息系统支持疾病分类与手术操作分类 4 27 5 2建立出院病案信息的查 询系统 1 有出院病案信息的查询系统 2 病案首页内容完整 准确 3 病案首页全部资料信息录入查询系统 至少能为评审提 供2 年以上完整信息 符合 并 1 查询系统资料完整 功能完善 1 根据病案首页内容的任意项目 单一条件查询住院患 者的病案信息 2 根据病案首页内容的两个或两个以上的项目 复合查 询住院的病案信息 2 能提供3 年内的完整病历首页信息 符合 并能提供5 年内完整病案首页信息 4 27 6 严格执行借阅 复印或复制病历资料制度 防止丢失 损毁 篡改 非法借阅 使用和患者隐私的泄露 4 27 6 1有病案服务管理制度 为医院医务人员及管理人员 患者及 其代理人 有关司法机关及医疗保险 机构人员提供病案服务 1 有病案服务管理制度 有明确的服务规范与程序 平谷区医院三级医院评审自评表 20