1例交感风暴患者成功救治的循证实践.doc

1例交感风暴患者成功救治的循证实践 !空国璺夔复菱量塞壹医堂苤查!Q!堡!旦箜!璺鲞箜!翅g地!垦坐!堡旦!篁旦i!型丛丛趔!盟!盟!Q!y!垒盟!11例交感风暴患者成功救治的循证实践病例报告张志敏1，陈晓洁2，李勇31河北省衡水市第二人民医院综合内科，衡水053000；2河北省衡水市人民医院护理部；3河北省衡水市人民医院心内科摘要交感风暴患者具有极高的致死率，应用循证护理的方法作用于交感风暴患者，从而探讨其护理措施。 对2018年1月19日一2月2日河北省衡水市第二人民医院综合内科收治的一例交感风暴患者进行评估，根据循证护理(population interventioncontrol andoute，PICO)原则，提出临床问题，按照Haynes的循证实践证据“5S模型，应用计算机检索中国知网、维普咨讯中文科技期刊数据库、Cochrane图书馆(xx年第1期)、PubMed(xx年1月一xx年12月)，依次检索有关交感风暴患者救治的相关依据，查找临床证据，制定并实施护理方案。 在治疗护理过程中，采取早识别、及时抢救、严密监护、健康宣教的策略，实施科学而有针对性的循证护理，以有效预防交感风暴患者并发症的发生，提高护理质量，患者通过治疗及护理，成功治愈出院。 关键词交感风暴；急性心肌梗死；循证护理R473B16736966 (2019)02018803“交感风暴”指24h自发2次或2次以上的室速或室颤，伴血流动力学不稳定，需要紧急处理的临床症候群。 经皮冠状动脉介入治疗术(percutaneouscoronary intervention，PCI)是治疗急性心肌梗死(acute myocardialinfarction，AMI)的有效方法，特别是经心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，及时挽救缺血损伤的心肌”1。 成功的急诊PCI虽能降低AMI早期的死亡率，但发生交感风暴的患者死亡率大大增加。 交感风暴具有极高的致死性，2018年1月19日一2月2日河北省衡水市第二人民医院综合内科收治1例交感风暴患者，在循证医学理论的指导下，经过22次电除颤，成功救治，最终出院。 1病情简介11一般资料患者，男性，49岁，主因1周前间断后背部不适，饮酒后持续胸痛80min于2018年1月19日2129人急诊科。 查体患者T365，HR93次min，RR19次min，BP13284mmhg(1mmhg=133kap)。 神志清楚，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。 心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心界向左下扩大，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。 腹软，肝脾未触及，双下肢无水肿。 12应急处理19日2131急查心电图示I avLVl一4导联ST段抬高，aVF导联ST段压低，既往有冠心病易患因素吸烟史。 初步诊断冠状硬化性心脏病，急性广泛前壁心肌梗死，心功能一级。 开通绿色通道，急诊胸痛中心于2132给予“阿司匹林30mg、基金项目河北省卫生厅科技计划项目 (xx1217)通信作者陈晓洁，Emailchenxiaojiehayuan163con替格瑞洛180mg”嚼服，2133建议患者行急诊冠脉造影检查及必要时PCI术。 2140患者同意并签署知情同意书，2155送至预先激活的导管室行介入检查治疗。 13病情进展患者进入导管室反复发生心室颤动，共给予电除颤19次，期间给予艾司洛尔静脉注射及静脉泵人，胺碘酮静脉注射及利多卡因静脉注射，后常规消毒、铺巾，2205右桡动脉穿刺成功后造影，以5FMP造影导管分别行左、右冠脉造影，前降支近段100闭塞，TIMI O级，左、右冠主干及回旋支未见狭窄，造影结束，向家属交代再次知情同意，2207行前降支PCI。 于2252手术结束返回病房。 患者胸痛较前减轻，复查心电图示I avLV14导联ST段抬高，较前有所回落。 2312再发室颤4次，均给予电除颤成功。 14并发症及病情转归患者出现心力衰竭，予抗心律失常药物持续泵人抑制交感风暴。 心电监测示频繁出现加速性室性自主心律不齐，1月20日心脏彩超提示心室射血分数(ejection fraction，EF)值36。 给予重组人脑利钠肽持续泵人及利尿剂减轻心脏负荷。 1月21日患者心电监测未见室颤，加速室性自主心律，调整胺碘酮用量。 BNP逐渐升高，继续重组人脑利钠肽泵人。 1月24日患者可间断半坐位平卧位交替休息，胸闷气短明显减轻。 1月25日病情较前好转，2月2日患者出院。 2提出循证问题针对该病例的病情及临床特点，按照循证护理PICO原则(P表示问题针对的对象，I表示干预措施C万方数据表示当前对照措施，O表示预期结果)，提出如下问题。 21如何识别电风暴并及时给予紧急救治不能正确识别交感风暴，就会错过患者抢救时间，过度频繁实施易致心肌损伤，心肌细胞凋亡，导致进行性心功能衰竭，加重心律失常的发作。 22如何引起的心力衰竭又该如何预防患者行PCI术后出现了心力衰竭。 23如何在治疗期间进行健康宣教患者因处于交感神经兴奋状态而且病情危重，再加上抢救气氛紧张，易使患者产生恐惧、焦虑等一系列反应，使机体持续在应激状态，更加促使交感神经兴奋，持续多次诱发交感风暴。 3循证支持(制定并实施护理方案)31成立循证医护小组针对以上问题，按照Haynes21的循证实践证据“5s”模型，应用计算机检索中国知网、维普咨讯一中文科技期刊数据库、Cochrane图书馆(xx年第l期)、PubMed(xx年1月一xx年12月)，依次检索有关交感风暴的危险因素、临床表现、预防及处理措施的临床实践指南、系统评价及其他研究专家意见等。 中文检索词包括交感风暴、急性心肌梗死、循证护理、指南、系统评价。 英文检索词包括the sympatheticstorm、acute myocardialinfarction，evidence-basednursing，guideline，systematicreview。 针对交感风暴的并发症原因进行讨论，查找临床证据，并对证据的真实性、可靠性及临床实用性做出评价，由小组成员制定并实施护理方案。 311识别交感风暴紧及时给予紧急救治。 路小燕p报道了1例心肌梗死患者发生交感风暴电除颤32次抢救成功的案例。 发病机制包括交感神经过度兴奋、释放大量儿茶酚胺，改变细胞膜离子通道结构，使Na+、Ca2+大量外流，导致恶性心律失常的发生。 患者出现室速、室颤前常有窦性心率加快，或有联律间期不等，多源、多形性室早、室速和室颤，可以是多形性或尖端扭转型，也可以是快速单形型，反复发作，间隔时间逐渐缩短，发作时常伴血压升高，呼吸加快的表现。 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南H1强调，STEMI诊治原则必须贯彻“时间就是心肌，时间就是生命”的理念，要求医护反应迅速，最佳的抢救方式为电除颤，以恢复有效灌注，而且要早、要快。 本院胸痛中心为患者开通绿色通道，在患者人院6min内进入预先激活的心内科导管室，立即行心电监测，早期识别室性心动过速或室颤，及早给予电复律或电除颤来紧急终止交感风暴。 导管室配备了具有良好性能的体外除颤器，医护人员规范熟练掌握除颤技术。 312联合药物治疗。 董小燕等I5J研究，胺碘酮治疗基础上联合静脉应用艾司洛尔治疗急性心肌梗死取得了较好的效果患者在电除颤期间给予艾司洛尔02g静脉注射，5葡萄糖10mL+胺碘酮75mg静脉注射，利多卡因019静脉注射09氯化钠注射液40mL+艾司洛尔049005gkgmin静脉泵人，返回病房后加人抗凝药物。 313心肺脑复苏治疗，以保证重要脏器的血液灌注。 电除颤、胸外心脏按压、开放气道是早期复苏能否成功的三要素忡，及时有效的电除颤配合有效的胸外心脏按压，给予持续鼻导管吸氧4Lmin，密切观察患者的意识、瞳孔的变化、肢体的活动度及有否抽搐等，床旁备好气管插管和简易呼吸器。 结合心脏彩超提示EF降低，给予保留导尿，利尿剂静脉注射减轻心脏负荷，排出淡黄色尿量450mL。 32心衰治疗与预防321心衰的诱发因素。 患者出现交感风暴后反复除颤22次，造成心肌严重损伤；恶性心律失常造成心肌耗氧量增加，血液动力学不稳定而影响心功能；广泛前壁心肌梗死使心肌细胞坏死，心肌收缩力显著减弱，引起左心、右心或全心心力衰竭。 有研究报道17I，B型利尿钠肽(BNP)的浓度增高已成为公认的诊断心衰的客观指标，也是心衰临床诊断上近几年的一个重大进展。 患者化验BNP为3732ngmL，彩超回报EF值36，左心功能降低，肺部听诊湿性哆音。 患者出现了心力衰竭。 322药物治疗。 冯雪怫。 报道，重组人脑利钠肽治疗急性前壁心肌梗死合并心力衰竭，能有效的改善患者的临床症状，改善心功能的分级，降低BNP水平，提升左室射血分数，药物不良反应少。 给予患者5葡萄糖20mL+重组人脑利钠肽135ug缓慢静脉注射，5葡萄糖50mL+重组人脑利钠肽05g，00075ugkgmin静脉泵人，根据心脏彩超EF值，静脉血检测NTproBNP水平，心功能分级调整用量，124患者心悸好转，高枕卧位与平卧位交替休息。 323心衰的预防。 沈蕴之1w等标准化沟通模式相关研究，可以有效提高医护、护护沟通效率，降低心内科患者危险事件的发生。 科室要求医护人员严格晨间医护、护护大交班、床头对患者进行交接班，及时、准确传递患者信息和病情变化。 及时上传科室微信群，方便倒班医护人员动态、连续、系统的关注患者的病情，利于科主任、护士长及时指导或建议在班医护人员对患者的护理、诊疗。 严格控制患者饮食饮水万方数据!塑史国叁塑复蒸兰塞壹匿堂苤盍!Q!生!旦筮!垒鲞箜!塑hi!垦堕!监垦!堕!堕堕丛旦!E!翌丝型2Q!里!y尘!垒盟!量，准确记录24h液体出入量；输液速度应严格控制在2030滴min；指导患者“三低二高一优”进食，即低脂、低胆固醇、低盐，高维生素、高纤维素，优质蛋白。 患者术后以流质饮食为主，如米汤、稀粥、经过滤的肉汤等，嘱患者少食多餐，多进食高纤维素类的蔬菜、水果，以保持大便通畅，谨防便秘，训练患者床上排便习惯。 33健康宣教与康复指导331做好健康宣教。 沈娟”I等相关研究，从急性期到缓解期，再到恢复期，出院指导等给予不同侧重的护理对策。 首先，患者心理变化较大，表现为惊恐、忧虑、抑郁、易激惹等。 在治疗的过程中，遵医嘱给予吗啡3mg镇静，针对患者的病情采用心理护理措施，增加与患者的沟通交流来减少其心理上的忧虑，改善负面心理状态，增强其接受治疗的信心，从而建立良好的护患关系。 听患者主诉，贴心周到服务，为患者讲解疾病相关知识，适当允许家属探视，避免不良心理刺激，树立乐观向上的思想和战胜病魔的信心。 332开始康复的标准”。 1月26日患者过去8h内无新发或再发胸痛；心肌损伤标志物水平肌酸激酶和肌钙蛋白没有进一步升高；无明显心力衰竭失代偿征兆(静息时呼吸困难伴湿性哕音)；过去8h内无新发严重心律失常或心电图改变。 患者在心电监测下，护士在床旁指导下，做床上被动活动，以不引起任何不适为度，心率增加1020次min为正常反应。 运动时心率增加20次min，收缩压下降超过15mmHg，则退回前一个运动量水平，严重者终止活动。 运动康复应循序渐进，从被动运动开始，逐步过渡到坐位、坐位双脚悬吊在床边、床旁站立、床旁行走，病室内步行以及上一层楼梯。 经过缓解期、康复期恢复，患者于2月5日出院。 333出院指导。 给予出院后的13常生活及运动康复的指导，纠正不良的生活方式，戒烟、限酒，让家属参与，注意饮食和营养，控制体重和睡眠管理。 客观评估患者运动能力，出院前行6min步行试验，告知患者定时复诊。 4后效评价经过18d的综合治疗，患者的自主活动得到了改善，无胸痛、胸闷、气短等不适，心电图、肌酸激酶和肌钙蛋白、BNP、彩超EF值接近正常，生命体征稳定。 在循证医护小组的指导下，采取早识别、及时抢救、严密监护、健康宣教的策略，减少了交感风暴患者治疗中并发症的产生，提高救治成功率。 综上，对于多次交感风暴患者，目前尚无成熟的护理经验可供借鉴。 22次电除颤患者，猝死几率大，并发症多，在救治过程中，在循证医学理论的指导下，笔者做到了早识别、及时抢救、严密监护、健康宣教的策略，实施科学而有针对性的循证护理，患者未出现猝死等意外发生，为交感风暴患者的护理提供了宝贵的经验。 参考文献?张学萍，魏素芳，沈莹，等多科室联合护理查房优化急性sT段抬高心肌梗死患者的急救流程J中华护理杂志，xx，48 (12)110211042Dirkes S，Dickinson S，Havey R，et a1Prone positioningIs itsafe andeffectiveJCrit CareNurs，xx，35 (1)64-7531路小燕，聂山文，孙莉姬，等电除颤32次救治急性心肌梗死后心室电风暴l例【J中国中西医结合急救杂志，xx，21 (6)471-4724】中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志委员会急性sT段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南J】中华心血管病杂志，xx43 (5)380-3935董小燕，于东明，郭伟，等静脉注射艾司洛尔治疗急性心肌梗死合并交感风暴的临床观察J】中国急救复苏与灾害医学杂志，xx，10(1211159-11616石宗华，高传玉，刘林刚，等重症监护病房患者心室纤颤时间及心功能分级对除颤效果的影响J中华危重病急救医学，xx，25 (2)99一101【7】Ponikow