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输血科三甲检查相关资料 四四 医医疗疗质质量量管管理理与与持持续续改改进进 500500分分 一一 医医疗疗质质量量管管理理组组织织 1 15 5分分 评评审审项项目目分分值值检检查查内内容容及及扣扣分分标标准准 1 医疗质量管理组织职能明确 定期研究医 疗质量管理等相关问题 提出改进措施 为医院决策提供支持 4 1 查医疗质量 伦理 病案 感染控制 药事管理 与药物治疗 护理和输血管理等管理委员会职责制 度 每缺少一个委员会或相应职责扣0 2分 最多 扣1分 2 查以上各委员会2008至2011年活动记录 各委 员会每年至少活动2次 每缺少一次活动记录扣0 1 分 最多扣1分 3 查以上各委员会活动记录及整改措施落实情况 看各委员会活动记录是否真实 持续改进措施并落 实 改进措施与实际不符或未落实 每项扣0 2分 最多扣2分 2 具备与医院级别 功能相适应的医疗质 量管理体系 院长为医疗质量管理第一责 任人 3 1 查2011年院办公会记录 是否召开2次以上研究 质量持续改进的专题会议 每缺少1次会议扣0 5分 每项持续改进措施与实际不符或未落实扣0 25分 最多扣2分 2 查08 11年医院质量管理改进举措 院领导参与 实例 至少提供2件实例 每缺少1件实例扣0 5 分 最多扣1分 3 机关和职能部门负责组织实施医疗质量 与安全管理 全面落实质量持续改进方案 5 1 查医疗科 质量管理科岗位职责 看其职责分工 是否明确 清楚 每缺少1项职责扣0 5分 职责分 工不明确 不清楚的扣0 3分 无质量管理科或相 应分工负责人员扣0 5分 最多扣1分 2 查职能部门对科室质控团队人员掌握情况 看医 院三级质量管理体系构成情况 每缺少1个科室质 控团队名单扣0 3分 最多扣3分 3 查2011年职能部门质量监管分析讲评材料 无 针对核心制度落实或运用数据进行质量讲评的扣1 分 分析讲评走过场扣0 5分 最多扣1分 4 科主任全面负责科室医疗质量管理 执 行持续改进相关任务 3 1 查4个科室科主任是否为科室质量与安全管理团 队第一责任人 不是第一责任人每次扣0 25分 最 多扣1分 2 查4个科室近两年针对质量与安全管理问题进行 改进的实例 每1个科室无改进实例扣0 5分 最多 扣2分 十十七七 输输血血管管理理与与持持续续改改进进检检查查细细则则 3030分分 评评审审项项目目分分值值检检查查内内容容及及扣扣分分标标准准 1 认真落实国家和军队相关法规要求 制 定输血相关文件 设立临床输血管理委员 会 并定期召开会议 2 1 查医院输血管理委员会职责制度 临床输血工作 管理规定和考核办法 每缺1项扣0 2分 不完善扣 0 1分 最多扣1分 2 查08 11年输血管理委员会会议记录 每年至少 1次 每少1次扣0 25分 最多扣1分 2 设立输血科 血库 输血科的设置 设施 设备 人员资质和数量应能满足工 作需求 应具备为临床提供24小时服务的 能力 满足临床需要 无非法自采 自供 异体血液行为 4 1 查输血科功能用房和标识 至少有储血室 发血 室 相容性检测实验室 自身采血室 值班室 每 缺1室扣0 1分 无独立输血科扣1分 最多扣1分 2 查科室布局和环境靠近手术室和病区 业务区 域与办公区分开 污染与非污染区分开 血标本接 受和发血窗口分开 有环境 冰箱质控检测记录 每项不合格扣0 2分 不完善扣0 1分 最多扣1分 3 查科室基本设备 至少有专用储血冰箱 低温冰 柜 试剂冰箱 血标本冰箱 血小板保存箱 血浆 解冻箱 血型血清学离心机 取血箱 军卫1号血 液管理系统 血液温控监测系统 储血双路供电 缺1项扣0 1分 最多扣0 5分 4 查人员资质 培训和考核记录 年度体检记录和 主任高职证明 1项不达标扣0 1分 最多扣0 5分 5 查科室近3个月值班表 从血液管理系统查08 11年血液入库和使用登记 非取血渠道取血有审批 手续 无24小时值班扣0 2分 非渠道取血无审批 手续扣1分 最多扣1分 有非法自采自供异体血 且无审批手续本项分值4分全部扣除 3 根据临床用血需求 制定合理的用血计 划 确立安全储血量 保证抢救和急诊用 血 落实临床用血申请 登记制度 履行 用血报批手续 建立应急用血管理机制 2 1 查2011年供血计划 临床用血申请审批制度或 管理规定 突发事件应急预案 非采血单位的输血 科应根据供血单位血液预警信息 有协调临床用血 措施 缺1项扣0 1分 最多扣0 5分 2 现场查血液基本储备量 红细胞年用血量大于6000 单位库存满足3天用量 小于6000单位满足2天用 量 小于3000单位满足1天使用量 小于1000单位 有紧急用血保障措施 无储备血量扣1分 储备量 不足扣0 5分 最多扣1分 3 查2011年用血申请单审核 有审批 特殊用血 输血科有会诊记录 审核率低于100 扣0 3分 无 审批扣0 3分 特殊用血无会诊记录扣0 1分 最 多扣0 5分 4 严格掌握输血适应症 积极开展成分输 血和自身输血的临床应用 开展对医务人 员输血知识的教育与培训 建立临床用血 前评估和输血后治疗效果的评价制度 促 进临床安全 合理 科学 有效输血治疗 7 1 查输血科严格掌握输血适应证 开展成分输血 自身输血的相关措施 开展输血知识宣传教育培训 记录或课件 11年对临床合理用血情况监管记录 缺1项扣0 2分 最多扣0 5分 2 查2名外科医师对输血相关知识掌握情况 1人 不合格扣0 25分 最多扣0 5分 3 查08 11年成份输血率 85 自体输血率 20 每年1 项不达标扣0 2分 最多扣1分 4 查2011年出院伤病员输血病历10份 输血指征 符合率 90 有输血前指征和输血效果的评估 包括自体输血 扣分见二级表单 本项最多扣5分 5 输血前向伤病员及其家属告知输血的目 的和风险 签署输血治疗同意书 做好输 血相关资料及输血病历管控 3 1 查2011年出院输血病历10份 首页输血信息完 整 输血知情同意书 输血病程记录 输血相关资 料 扣分见二级表单 本项最多扣2分 2 询问内科 外科各2名输血伤病员对输血治疗的 知晓情况 完全不知晓每名扣0 2分 部分不知晓 每名扣0 1分 最多扣0 5分 3 查输血病历质控记录和近10年输血相关资料保管 情况 无质控记录扣0 2分 缺一年资料扣0 1分 最多扣0 5分 6 做好血液入库 储存和发放质量管理 实施24小时血液储存中的质量监控 确保 血液质量和安全输注 严格执行发血前核 对制度 开展输血前相关检测和血液单采 治疗 指导临床合理用血 参加临床输血 会诊 参加输血不良反应的监测与处理 6 1 查血液管理相关规定 输血不良反应监测制度和 2011年记录表单 血液报废记录 血液成分单采治 疗操作记录 缺1项扣0 1分 最多扣0 5分 2 查血液分型 分层 分冰箱存储情况 有明显标 识 自体血单独存放 感染者血液有特殊标识 查 储血冰箱24小时温度监控记录 1项不合格扣0 1 分 温控无记录扣0 5分 最多扣2分 发现1袋血 液超效期使用扣6分 3 查领发血双人 双查 双签制度和2011年配发 血单的双签字 现场查看领发血流程 临床取血箱 无取血箱扣0 5分 无双人双查扣1分 无双签字 扣0 5分 最多扣2分 4 查开展的输血前检测项目 至少应有血型初筛 复检 交叉配血 不规则抗体筛查 TEG检测操作 方法与流程 1项未开展扣0 2分 1项操作不规范 扣0 1分 最多扣1分 5 查2011年度输血科参加病例讨论或会诊指导临 床用血记录 无记录扣0 5分 7 严格执行输血技术操作规范 开展血液 质量及输血流程的全程监控 制定和实施 控制输血感染的方案 2 1 查控制输血感染管理制度和感染报告制度 缺项 扣0 1分 最多扣0 2分 2 查血液输注后血袋保存24小时 方可处置 有记 录 未保存或无记录最多扣0 2分 3 查08 11年实验室室内质量控制记录和参加军队 或国家室间质评记录和合格证书 缺1年室内质控 记录扣0 1分 缺1年室间质评记录和合格证书扣 0 2分 最多扣1分 4 查2名临床护士对输血床旁再次核对 输血操作 血液输注时效 不良反应监控的知晓情况 完全 不知晓每名扣0 3分 部分不知晓扣0 1分 最多 扣0 6分 8 建立仪器 设备 试剂 一次性耗材采 购 使用 维护管理规定 实施实验室质 量监控 保证输血检验结果准确合法 2 1 查仪器 设备三证和2011年度使用 维修 精 密设备校正记录 缺项扣0 1分 最多扣1分 2 查试剂 耗材三证和批检合格证 有效期 2011年度试剂入库前及月质量检测记录 存放在4 8 专用冰箱 1项不合格扣0 1分 超效期使用 扣0 5分 最多扣1分 9 建立科主任与具备资质的质量控制人员 组成质量与安全管理团队 定期评价输血 质量与安全 促进持续改进 2 1 查质量与安全管理团队组织和相关制度 未建立 管理团队扣0 2分 无相关制度扣0 2分 最多扣 0 5分 2 查2011年质量与安全管理团队活动记录及整改 措施落实情况 至少每季度活动1次 每缺1次活动 记录扣0 1分 整改措施未落实每项次扣0 1分 最多扣1分 3 查2名质量与安全管理团队成员对相关制度 质 量与安全指标知晓情况 不合格每名扣0 25分 最 多扣0 5分 5 输血前向伤病员及其家属告知输血的目 的和风险 签署输血治疗同意书 做好输 血相关资料及输血病历管控 3 所所扣扣项项目目及及分分值值实实际际得得分分 输血管理委员会成立有 医院红头文件 并有相 关职责制度 输血管理委员会每年有 会议记录 2003年 2012 年 有活动记录 但持续改 进措施落实不到位 医院办公会有无记录不 清楚 有医院质量管理改进举 措 实例落实不详 岗位职责 职责分工 质管科负责 输血科有完整的质量控 制管理团队名单 此项无相关资料 输血科主任为科室质量 管理团队第一人 无相关实例资料 所所扣扣项项目目及及分分值值实实际际得得分分 有相关职责制度 管理 制度和考核办法 无考 核记录 有完整的会议记录 输血科三甲检查相关资料 各功能用房设置合理 标识清楚 输血科离手术室较远 设备齐全 相关资料齐备 血液出入库记录完整 无非取血渠道 有供血计划和应急预案 符合相关要求 有会诊记录 审核率达 不到要求 有培训课件 临床合理