2016.4.2湖南省二级精神病医院评审标准考评办法(2016年版).doc

湖南省二级精神病医院评审标准考评办法 （2016年版）为深化我省医药卫生体制改革，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，参照国家卫生和计划生育委员会二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则和三级精神病医院评审标准（2011年版）实施细则，制定湖南省二级精神病医院评审标准考评办法（2016年版）。一、本细则适用范围湖南省二级精神医院评审标准（2016年版）适用于我省公立二级精神病医院，其他二级精神病医院可参照执行。本细则共设置8章, 69节 335 条标准与监测指标。第一章至第七章共66节 304条，用于对二级精神医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“”为“核心条款”共37条。第八章共3节27条监测指标，用于对二级精神医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。二、细则的项目分类（一）基本标准 适用于所有二级精神专科医院。（二）核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有标志。（三）可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。 表1 第一章至第八章各章节的条款分布名称节条款核心条款第一章 坚持医院公益性513142第二章 医院服务835423第三章 患者安全1027304第四章 医疗质量安全管理与持续改进1912522714第五章 康复治疗与管理评审标5550第六章 护理530623第七章 医院管理146911711第八章 日常统计学评价327270合计6933152437三、评审表述式（一）评审采用A、B、C、D、E五档表达方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即plan,D即do，C即check，A即act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。 表2 标准条款的性质结果ABCD优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章，未执行PDCAPDCPD仅P或全无四、评审结果表3 第一章至第八第七章评审结果项目类别第一章至第六章基本条款其中，3337项核心条款C级B级A级C级B级A级甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%1O0%60%l0% 目录 第一章 医院功能任务 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 二、医院内部管理机制科学规范三、承担公共精神卫生服务以及政府安排的其他指令性任务四、临床精神医学教育第二章 医院服务一、预约诊疗服务（体现精神病医院特色）二、门诊流程管理三、急诊绿色通道管理四、住院、转诊服务流程管理五、基本医疗保障服务管理六、保障患者合法权益七、投诉管理八、就诊环境管理第三章 患者安全一、确立查对制度，识别患者身份二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤三、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求四、精神疾病患者入院、诊断、治疗和出院程序规范合法五、临床“危急值”报告制度六、防范与减少患者跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院等意外事件发生七、防范与减少患者压疮发生八、妥善处理医疗安全（不良）事件九、患者参与医疗安全 十、特殊药物的管理，提高用药安全第四章 医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、急性（短期）住院诊疗管理与持续改进五、慢性（长期）住院诊疗管理与持续改进六、急诊管理与持续改进七、儿少精神诊疗管理与持续改进八、老年精神科诊疗管理与持续改进（可选）九、临床心理科（包括开放病区）诊疗管理与持续改进十、药物依赖诊疗管理与持续改进十一、公共精神卫生服务管理与持续改进 十二、司法精神医学服务管理与持续改进（可选）十三、药事和药物使用管理与持续改进十四、临床检验管理与持续改进十五、医学影像管理与持续改进十六、医院感染管理与持续改进十七、临床营养管理与持续改进十八、其他特殊诊疗管理与持续改进十九、病历（案）管理与持续改进第5章 康复治疗与管理 一、有专门管理机构，有工作职责 二、精神病人院内康复办法与措施 三、提供对社区精神疾病防治、康复体系建设的技术支持 四、对相应地区范围内的精神卫生康复会所进行技术指导 五、建立心理健康促进体系第六章 护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系二、护理人力资源管理三、临床护理质量管理与改进四、护理安全管理五、特殊护理单元质量管理与监测第七章 医院管理 一、依法执业 二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 四、应急管理 五 、职业安全（血源性感染、合并躯体疾病的患者的管理） 六、患者劳动收入与社会捐赠物资的管理 七、人力资源管理 八、信息与图书管理 九、财务与价格管理 十、医德医风管理 十一、后勤保障管理 十二、医学装备管理 十三、院务公开管理 十四、医院社会评价第八章 日常统计学评价一、医院运行基本监测指标二、住院患者医疗质量与安全监测指标三、合理用药监测指标第1章 坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点考评办法考评意见1.1.1 医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级精神病医院设置标准。【C】1.医院符合卫生行政部门规定二级精神专科医院设置基本标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。2.卫生技术人员与实际开放床位之比应不低于 0.4:1。3.病房护士与实际开放床位之比应不低于 0.3:1。4.至少有 1 名具有高级职称精神科医师。5.至少有 1 名具有高级职称护师的精神科护士。6.每临床科室至少具有1 名精神科主治医师；至少具有 1 名主管护师。7.在岗护士占卫生技术人员总数40%。8.全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于0.5%。【查阅资料】（时限为1个年度）1.市（州）级卫生行政部门核定等级与床位数的文件。2.全院在岗人员花名册（应含工作年限、学历、专业、科室、工作岗位、专业技术职称等信息）。【现场核查】1.按照医、护人员总数5%的比例，核查执业证书原件；2.按照护士人员总数20%的比例，核查人员在岗情况，确认在岗护士占卫生技术人员的比例；3.核对具有专业高级技术职称医生、护士（各3人）的专业技术职称证书原件；4.核查2个病区在岗护士排班表，确认病房护士与实际开放床位的比例；5.核实医院正式执业的时间。达到要求认定符合；反之为不符。【B】符合“C”，并1.卫生技术人员与实际开放床位之比应不低于 0.55:1，病房护士与实际开放床位之比应不低于 0.35:1。2.临床科室主任具有高级职称50%。3.护理人员中具有大专及以上学历者50%。4.平均住院日90天，其中急性住院床位平均住院日56天。5.实际开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。【查阅资料】（时限为2个年度）1.医院上年度工作报表。2.临床科室主任名册（含科室、专业、专业技术职称等信息）。3.连续2个年度（含评审当年）病床使用率92%时，应有向市级卫生行政部门申请增加床位数的报告。【现场核查】1.核对临床科室主任技术职称证书原件；2.按20%比例抽查在岗大专及以上学历护士学历证书原件；3.核查2个病区（精神专科）床位使用率；4.核对医院统计资料，测算平均住院日。达到要求认定符合；反之为不符。【A】符合“B”，并1.医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。2.卫生技术人员与实际开放床位之比应不低于0.8:1。3.临床科室主任具有高级职称60%。【现场核查】1.核查是否符合二级精神病专科医院设置基本标准（至少抽取标准中的3个指标进行核对）。2.核查评审前一年度的卫生技术人员与实际开放床位之比。3.核对临床科室主任技术职称证书原件。达到要求认定符合；反之为不符。1.1.2 医院有承担服务区域内急危重和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像部门可提供24小时急诊诊疗服务。1.1.2.1主要承担服务区域内精神科急危重症和疑难疾病诊疗。【C】1.有承担本辖区（市、州）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。2.承担本区域急危重症和疑难疾病诊疗。并能接受外辖区转入患者服务。3.急性（短期）住院床位数占医院总床位的比例3%。4.检验部门可提供 24 小时急诊诊疗服务。【查阅资料】（时限为1个年度）1.医院提供“精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞”等疾病评审前一年度的诊治情况（含诊治人次、死亡例数、平均住院日等信息）。2.医院提供用于急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备目录（包括心电监护仪、呼吸机、脑电图等）。3.急诊科在岗医护人员一览表（包括学历、职称、进修培训等信息）。4.评审周期内收治所在辖区外（指医院所在市州之外的省、市）转入的急危重症和疑难疾病患者的区域分布表（图）。5.医院设置急性（短期）住院床位的文件（含留观）和制订的急性（短期）住院标准。6.检验科人员名册及排班表。【现场核查】1.核查5台件涉及急危重症和疑难疾病诊疗的设施、设备；2.核查急性（短期）住院床位数（含留观），占医院总床位的比例3%；3.核查检验部门检查登记本，了解24 小时急诊诊疗服务情况。达到要求认定符合；反之为不符。【B】符合“C”，并急性（短期）住院床位占医院总床位的比例5%，符合急重症收治标准的患者50%。【现场核查】1.核查急性（短期）住院床位数（含留观），占医院实际开放总床位比例4%；2.从急性（短期）住院患者登记本中，随机统计6个月的出院病人，按照急性（短期）住院标准判断为急重症患者比例50%。达到要求认定符合；反之为不符。【A】符合“B”，并急性（短期）住院床位占医院总床位的比例10%，符合急重症收治标准的患者70%。【现场核查】1.核查急性（短期）住院床位数（含留观），占医院实际开放总床位的比例10%；2. 从急性（短期）住院患者登记本中，随机统计6个月的出院病人，按照急性（短期）住院标准判断为急重症患者比例70%。达到要求认定符合；反之为不符。1.1.3 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合市（州）级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本市（州）前列。1.1.3.1临床专业技术水平与质量处于本市（州）前列。能承担本市（州）精神专科临床质量控制任务。【C】1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级精神专科医院设置基本标准并获得执业许可登记。2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合市级卫生行政部门规定的标准。3.至少设有精神科门诊（含急诊、心理咨询），4 个以上精神科病区，男女病区分开，心理测定室、工娱疗室、康复科。【查阅资料】（时限为1个年度）1.已开展的诊疗科目（含一、二级诊疗科目）的清单。2.医院设置的一、二级学科专业人员名册（包括学历、职称、从事专业时间、进修培训等信息）。3.医院设置的一、二级学科已开展的诊疗技术项目清单（电子版）。4.临床学科带头人情况简介资料（1个以上二级专业学组的学科带头人为市（州）级精神病学专业学术团体的主任委员）。5.医院设置精神科门诊、病区和相关专科检查、康复科室的一览表。【现场核查】1.核查医院开设的精神科门诊、病区及相关专科检查、康复科室。2.核查市（州）级卫生行政部门的执业许可登记。达到要求认定符合；反之为不符。【B】符合“C”，并有市（州）级卫生行政部门批准的临床重点专科或者临床质量控制中心。【现场核查】核查市（州)级卫生行政部门批准临床重点专科或临床质量控制中心的文件。达到要求认定符合；反之为不符。【A】符合“B”，并有省级以上卫生行政部门批准的临床重点专科。【现场核查】核查省卫生和计生委批准临床重点专科的文件。达到要求认定符合；反之为不符合。1.1.4 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合市（州）级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本市（州）前列。1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合市（州）级卫生行政部门规定的标准。【C】1.医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合市（州）级卫生行政部门标准。2.医技科室:至少设有药剂科、检验科、放射科、心电图室、脑电图室、超声波室、消毒供应室、情报资料室、病案室。【查阅资料】（时限为1个年度）1.医院设置的医技科室一览表；2.医院提供医技科室人员与主要设备（20万元以上）、已开展检查检测项目一览表（电子版）。3.医院制订的医技科室管理制度。【现场核查】1.核查所设置的医技科室（至少抽查3个以上）的人员排班表与设备；2.核查医技科室（至少抽查2个以上）所开展的技术项目的情况，评估其是否达到相关标准要求，符合率100%。达到要求认定符合；反之为不符。【B】符合“C”，并1. 医技科室主任具有高级职称4O。2.医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。【现场核查】1.核查医技科室主任专业技术职称证书原件，具有高级职称4O。2.核查实验室项目管理情况，是否符合医院制订的医技科室管理制度的规定。达到要求认定符合；反之为不符。【A】符合“B”，并1. 医技科室主任具有高级职称5O。2.有市（州）级及以上临床质控中心或重点专科。【现场核查】1.核查医技科室主任专业技术职称证书原件，具有高级职称50。 2.核查市（州）级卫生行政部门确认市（州）级临床质控中心或重点专科的文件。达到要求认定符合；反之为不符。1.1.4.2承担辖区精神疾病防治任务，提供防治技术指导和专业管理。【C】1.医院有专业精神卫生疾控机构，科室设置能满足辖区卫生行政部门要求。2.人员按照科室职能配备，包括精神科医生和护士、公共卫生医师、卫生管理等专业人员，并相对固定。3.有相对固定并足够的办公场地和业务用房。【查阅资料】（时限为1个年度）1.医院设置专业精神卫生防治科的文件，并明确了编制（至少3人）及职能职责。 2.精神卫生防治科工作人员一览表（含学历、执业资格、职称、工作年限等），其人员组成包含精神科医师、公共卫生医师与护士，以及卫生管理人员。3.评审周期内精神卫生防治工作总结。【现场核查】核查精神卫生防治科的办公场地、业务用房，能满足业务工作开展的需要。达到要求认定符合；反之为不符。【B】符合“C”，并有独立的市（州）级精神卫生防治信息系统。【现场核查】在市（州）级卫生信息平台上建立了市（州）级精神卫生防治信息系统（结合市（州）级卫生信息平台建设，不单独考核医院）。达到要求认定符合；反之为不符。【A】符合“B”，并有市（州）级及以上预防（或公共）精神卫生重点学科。【现场核查】1.核查确认为市（州）级及以上预防（或公共）精神卫生重点学科的文件。 达到要求认定符合；反之为不符。二、医院内部管理机制科学规范评审标准评审要点考评办法考评意见1.2.1 将推进规范诊疗和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。1.2.1.1将推进规范诊疗和病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。【C】1.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。2.根据卫生部下发的临床护理实践指南及相关规范、标准制定本院护理工作规范、标准。【查阅资料】（时限为1个年度）1.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。2.医院护理工作规范、标准。达到要求的可认定符合；反之为不符。【B】符合“C”，并有专门部门和人员对诊疗规范的执行情况定期检查分析，及时反馈、改进。【查阅资料】（时限为1个年度）1.明确专门管理职能部门的文件。2.职能部门对科室相关工作督导检查的记录。达到要求认定符合；反之为不符。【A】符合“B”，并实行病种规范管理，有完整的管理资料。【现场核查】单病种规范管理的资料。达到要求认定符合；反之为不符。1.2.2 提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。1.2.2.1提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。【C】1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。3.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。【查阅资料】（时限为1个年度）1.医疗服务流程与影响平均住院日瓶颈问题的调研报告和相应的改进建议。2.医院主要负责人对医疗服务流程与影响平均住院日瓶颈问题解决方案的意见与实施改进措施的批示。3.解决缩短患者诊疗等候时间和住院天数的改进方案与改进效果评价报告（要求有统计数据说明工作改进的成效）。达到要求认定符合；反之为不符。【B】符合“C”，并医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施，优化服务流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间。【跟踪核实】医院提供案例说明，医院从系统管理、流程再造等方面，逐步形成多部门协作机制，各项整改措施形成月检查、季考评、半年总结等评价考核机制，患者诊疗等候时间明显缩短，平均住院日有所下降。【现场核查】1.门诊候诊秩序与服务设施；2.核对医技科室申请与报告的时间（从普通X光检查、普通超声、心电图、生化检查登记本中各抽查2个病例），血、尿、便常规检验和生化、凝血、免疫，超声、心电图、影像常规检查，当日出具报告率100%。达到要求认定符合；反之为不符。【A】符合“B”，并1.门诊等候时间缩短，无排长队现象。2.普通医技检查坚持当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。3.近三年住院天数有降低趋势。【查阅资料】（时限为3个年度）1.实施缩短门诊等候时间、普通医技检查当天出具报告的具体措施与效果评估报告。2.提供近半年门诊等候时间监测统计数据。3.查看平均住院日趋势图（近5年）。【现场核查】1.查看医院门诊就诊情况，窗口无排队现象；2.抽查彩超、脑电图的预约时间（调取3个年度登记本，每项检查每个年度随机抽取5例，分别计算预约时间与出具报告时间）呈现逐年缩短，脑电图、彩超自开具检查报告申请单到出具检查结果时间48小时。达到要求认定符合；反之为不符。三、承担公共精神卫生服务以及政府安排的其他指令性任务评审标准评审要点考评办法考评意见1.3.1 将对口支援下级精神卫生机构（以下简称受援机构）工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。1.3.1.1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（）【C】1.支援下级医院或基层医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。2.有专门部门和人员负责下级医院或基层医院支援协调工作。3.针对受援医院的需求，制定重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择1个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。4.参与支援下级医院或基层医院服务纳入各级人员晋升考评内容。【查阅资料】（时限为1个年度）1.医院年度目标责任考核方案，其中有对院长实施支援下级医院或基层医院工作项目的考核内容。2.医院年度工作计划、实施方案、考核办法与工作总结。3.设立社会服务部门及确定专职人员的相关文件。4.重点扶持受援医院一、二级专业名录与能力评估报告。5.派出支援人员的阶段或年度考核总结、考评结果。【现场核查】1.核查受援医院进修学习人员的技术档案；2.抽查2名派到受援医院承担支援任务人员的工作记录。【跟踪核实】医院提供案例说明，医务人员在受援医院的工作业绩与其晋升考评挂钩，落到实处。达到要求认定符合；反之为不符。【B】符合“C”，并职能部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。【查阅资料】（时限为2个年度）1.职能部门每年制订的对口支援工作检查督导方案。2.职能部门每半年对受援医院进行实地检查指导报告。3.受援医院提供的年度工作量、医疗质量、效益指标考核的统计表，有数据统计表明帮扶效果。【访谈调查】询问相关部门负责人（2个部门的主要负责人），了解其对受援医院业务工作开展情况及支援工作存在的主要问题的知晓度（可从1个受援医院的5个业务技术指标中抽取2个测试），知晓率100%。达到要求认定符合；反之为不符。【A】符合“B”，并通过三年对口帮扶，使受援县级或以上的医院整体达到一级甲等医院水平。原来受援医院是一级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。【跟踪核实】医院提供案例说明：1.受援县医院整体达到或相当于一级甲等医院水平；2.扶持的重点专科能开展的技术项目与三年前相比，新增技术项目6项。达到要求认定符合；反之为不符。1.3.2 承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。1.3.2.1承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。【C】1.对政府指令的社区、农村人才或下级精神卫生机构培养任务，有相关的制度和具体措施予以保障。2.有每年为社区、农村或下级精神卫生机构培养人才项目的实施计划，并组织实施。3.有“医师晋升主治或副主任医师职称前到农村或下级精神卫生机构累计服务半年”的明确规定。4.到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例50%。【查阅资料】（时限为1个年度）1.医院制订的相关制度、规定与实施方案。2.承担政府指令性任务的工作总结、考核结果。3.上年度晋升主治或副主任医师职称人员名单与到农村服务医师人员名单。 【现场核查】1.核查晋升前到基层（含受援医院、农村社区）服务的医师占年度晋升人员比例50%；2.从支援人员名单中抽取2人，以该医师在基层支援期间为时间区段，从医院信息系统中搜索有无该医师的住院病历及开具的住院处方。达到要求认定符合；反之为不符。【B】符合“C”，并1.主管职能部门加强对农村、社区或下级精神卫生机构人才培养工作监督管理，对培养效果进行追踪评价。2.有完整的项目培养资料，包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等。3.到农村或社区或下级精神卫生机构服务医师人数占符合晋升条件人数比例60%。【查阅资料】（时限为2个年度）1.职能部门对基层卫生人才培养工作的检查、评估报告与考评总结、追踪评价的资料。2.项目培养资料（包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价）。【跟踪核实】核查晋升前到基层（含受援医院、农村社区）服务的医师占年度晋升人员比例60%。达到要求认定符合；反之为不符。【A】符合“B”，并1.到农村或社区或下级精神卫生机构服务医师人数占符合晋升条件人数比例90%。2.有关人才培养的指令性项目实施效果良好，受训学员满意度高，获得各级政府肯定或表扬、奖励等。【跟踪核实】医院提供案例说明，医院接受政府指令性的全科医师培训等基层卫生人才培训项目，取得了较好的效果，得到基层医院的认同。【现场核查】1.核查晋升前到基层（含受援医院、农村社区）服务的医师占年度晋升人员比例90%；2.核查政府给予的相关奖励、嘉奖或书面表扬（至少有1次）。达到要求认定符合；反之为不符。1.3.3 履行公共精神卫生服务职能，制定相关的制度和方案，开展精神疾病和心理行为问题的预防与健康教育，承担二级精神专科医院相应的重性精神疾病管理治疗任务。1.3.3.1履行公共精神卫生服务职能，制定相关的制度和方案，开展精神疾病和心理行为问题的预防与健康教育，承担二级精神专科医院相应的重性精神疾病管理治疗任务。（）【C】1.有专门部门、指定人员依据法律法规和规章、规范负责该项工作。精神卫生和社区防治服务技术管理和指导部门设置合理，岗位职责明确；设备设施和人员配置符合重性精神疾病管理治疗工作规范并适应当地开展公共精神卫生服务工作的要求。2.组建有应急医疗处置组以及突发公共卫生事件或灾后心理援助、心理危机干预队伍，设立有应急医疗处置专用电话。有工作方案并定期开展演练。3.建立精神卫生预防和康复服务工作质量控制组织。有质量控制方案和计划；方案和计划有定期评估和修正。4.医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处设有醒目统一的禁烟标志。【查阅资料】（时限为1个年度）1.医院设置精神卫生防治部门的文件，明确了部门的职能职责。2.医院组建重症精神疾病专业组（如社区管理治疗组）、重症精神疾病应急医疗处置组、突发公共卫生事件心理援助（心理危机干预）专家组的文件与人员名单。3.医院制订的重症精神疾病应急医疗处置工作方案和开展演练的资料。4.医院组建精神卫生预防和康复服务工作质量控制组织的文件与组成人员名单。5.医院制订的精神卫生预防和康复服务工作质量控制方案与计划，定期评估报告与定期修正方案与计划的记录。6.医院开展禁止吸烟的宣教资料和职能部门的检查记录。【现场核查】1.核查应急医疗处置专用电话的使用与接听情况；2.核查医院内的禁烟标志。达到要求认定符合；反之为不符。【B】符合“C”，并1.有专项工作经费。2.有专职或者兼职人员指导下级精神卫生防治机构与社区工作，指导对社区精神疾病患者的管理与治疗。【查阅资料】（时限为2个年度）1.医院提供评审前一年度的专项工作经费收支情况报告。2.专职或者兼职社区精神卫生防治指导人员工作记录。【访谈调查】询问专或兼职人员（1名）是否定期到所负责精神疾病防治责任区域内的社区（乡镇）检查社区/乡镇管理患者的状况，指导基层医疗机构人员开展患者个案管理的情况，了解其对社区（乡镇）管理患者情况知晓度，知晓率100%。达到要求认定符合；反之为不符。【A】符合“B”，并1.有市（州）级精神疾病预防控制中心相应的公共精神卫生服务质量管理制度（例会制度、信息报送制度、资料管理制度、质量评估制度，持续改进制度等），相关人员熟知并遵照执行。2.有对开展精神卫生预防控制和重性精神疾病管理工作的督导、检查、反馈和整改，并取得成效。【查阅资料】（时限为2个年度）1.医院制订的公共精神卫生服务质量管理制度（例会制度、信息报送制度、资料管理制度、质量评估制度，持续改进制度等）。2.医院精神卫生防控部门的检查记录与督导检查报告。【访谈调查】询问专或兼职人员（1名）对相关制度的知晓度，知晓率100%。【跟踪核实】医院提供案例说明医院能较好地执行相关制度，精神卫生预防控制和重性精神疾病管理工作持续改进，取得了一定的成效。达到要求认定符合；反之为不符。1.3.4 在基本医疗保障制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。1.3.4.1在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。【C】在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院建立与实施双向转诊与相关服务流程，有完整的相关资料。【查阅资料】（时限为1个年度）1.查看医院制订的相关制度、服务流程。2.查看医院提供的会议纪要（包括转诊单位间定期联席会议）、协议、登记本、年度统计资料。3.职能部门对科室执行双向转诊制度情况的检查报告与效果评价分析总结。达到要求认定符合；反之为不符。【B】符合“C”，并职能部门对双向转诊结果追踪随访、总结分析及效果评价。【跟踪核实】从医院职能部门的检查记录中抽取1个事例作为追踪案例，了解双向转诊实施的情况与效果评价，并评估医院针对存在的问题所采取的改进措施是否有效。达到要求认定符合；反之为不符。【A】符合“B”，并转诊单位间有定期的联席会制度，加强协作，共同改进双向转诊工作。【访谈调查】随机选取2个转诊协作单位，采取问卷调查的方式，了解有关人员（单位负责人、管理人员、科主任、医生、患者各2人）对双向转诊工作（特别是上向下转）制度的执行与效果的满意度，满意率85%。达到要求认定符合；反之为不符。1.3.5 根据中华人民共和国统计法与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。1.3.5.1根据中华人民共和国统计法与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。【C】1.有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。2.有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。【查阅资料】（时限为1个年度）1.医院制订的相关制度与流程。2.半年医院信息报送工作总结。3.职能部门的检查记录。4.卫生行政部门对医院信息报送工作的评价。达到要求认定符合；反之为不符。【B】符合“C”，并落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。【现场核查】1.抽查审核表单（10份），核查报送信息的审核情况，符合有关要求，符合率100%；2.核查对被问责人员处理的相关资料。【跟踪核实】医院提供案例说明，医院强化制度落实，落实了信息报送责任。 达到要求认定符合；反之为不符。【A】符合“B”，并当地卫生行政或统计部门提供信息显示，近三年内：（1）未发生统计数据上报信息错误。（2）未出现瞒报或报送虚假数据现象。【访谈调查】向卫生行政或统计部门了解，医院近3年的信息报送工作考核情况，曾被评为“优秀单位”（有1次），信息报送错误发生率为0，未发生瞒报或报送虚假数据现象。达到要求认定符合；反之为不符。四、临床精神医学教育评审标准评审要点考评办法考评意见1.4.1 开展继续医学教育工作情况。1.4.1.1开展继续医学教育工作。【C】1.有继续医学教育管理组织，管理制度和继续医学教育规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。2.有专门部门和专人对全院继续教育项目实施统一管理、质量监督。【查阅资料】（时限为1个年度）1.医院明确继续医学教育组织机构、管理部门与人员的文件，实行一个部门统一管理。2.医院制订的相关制度、规划、实施方案。3.医院为继续医学教育培训所提供的条件及资金支持情况报告。4.职能部门实施追踪管理、质量监督的相关资料。 达到要求认定符合；反之为不符。【B】符合“C”，并1.有完善的继续医学教育学分管理档案。2.有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩。3.继续医学教育学分完成率90%。4.每年承担市级继续医学教育项目3个以上。【现场核查】1.核查继续医学教育学分管理档案，抽查评审前一年参加继续医学教育医、护、技人员各2名，核对继续医学教育学分完成率90%；2.核查继续医学教育与定期考核、晋职晋升挂钩的情况，符合相关规定，符合率100%；3.核查医院每年承担市级继续医学教育项目数23个。达到要求认定符合；反之为不符。【A】符合“B”，并1.继续医学教育学分完成率95%。2.每年承担省级继续医学教育项目2个以上。【现场核查】1.核查继续医学教育学分管理档案，抽查评审前一年参加继续医学教育的医、护、技人员各2名，核对继续医学教育学分完成率95%；2.核查医院每年承担省级继续医学教育项目数12个。达到要求认定符合；反之为不符。1.4.2 指导和培训综合医院医师及下级医院卫生技术人员识别常见精神疾病、提高基本精神卫生服务水平，推广适宜卫生技术。1.4.2.1指导和培训下级或基层医院卫生技术人员提高精神疾病诊疗水平，推广适宜卫生技术。【C】1.有承担指导和培训下级或基层医院卫生技术人员提高精神疾病诊疗水平的相关规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。2.有指定部门和人员对培训项目实施统一管理、质量监督。3.有年度下级或基层医院进修医务人员数量、学科等相关资料。【查阅资料】（时限为1个年度）1.医院制订的培训和指导下级医院卫生技术人员规划、实施方案。2.医院提供相关资金支持的统计报表与凭证。3.明确管理部门与人员的文件。4.参加培训人员的名单、专业、工作单位资料。达到要求认定符合；反之为不符。【B】符合“C”，并1.选派医务人员、管理人员参与支援农村、社区工作，指导下级或基层医院和培养卫生技术人员。2.有选派援助人员名单、学科及援助项目等相关资料。【查阅资料】（时限为2个年度）1.年度支援农村、支援农村及社区工作派出人员的名单。2.受援单位对所派出人员的考评意见（抽查2名）。3.年度支援农村、社区工作的学科、援助项目、投入资金的清单与相关资料.4.卫生行政部门对承担支援工作的考评意见。达到要求认定符合；反之为不符。【A】符合“B”，并1.有推广适宜卫生技术项目及效果评价。2.对援助工作有监管，有追踪，有评价与持续改进。【查阅资料】（时限为3个年度）1.推广适宜卫生技术项目清单（评审周期内3项）和推广效果评价。2.职能部门对援助工作追踪检查报告与工作总结。【跟踪核实】医院提供案例说明医院对援助工作不断创新，不断改进，使援助工作卓有成效。达到要求认定符合；反之为不符。 第二章 医院服务一、预约诊疗服务评审标准评审要点考评办法考评意见2.1.1 实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。2.1.1.1实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。【C】1.医院至少开展两种以上形式的预约诊疗服务，如电话、网络、现场等预约形式。2.门诊实行分时段预约诊疗服务。3.出院复诊患者实行中长期预约。【查阅资料】（时限为1个年度）1.医院制订的预约诊疗服务实施方案、年度工作总结。2.每月预约工作量统计报表（含出院复诊、门诊、网络、电话、诊间等）。3.查看科室（或预约中心）预约诊疗登记本。【现场核查】1.核查预约诊疗设施设备（含信息系统、自助机）；2.核对医院提供的数据与实际的预约挂号数量是否相同；3.抽查病区（1个）出院复诊患者预约登记本。达到要求认定符合；反之为不符。【B】符合“C”，并专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊均开展预约诊疗服务。【现场核查】核查门诊、病区（各1个）开展预约诊疗服务的情况，在门诊现场询问患者（10名），核对采取预约就诊的方式，首诊预约率20%。达到要求认定符合；反之为不符。【A】符合“B”，并有完善的出院复诊患者、慢性病患者、心理疾病患者预约服务管理，登记资料完整。【现场核查】1.抽取1个病区一个时间段的出院病历，随机抽查10名需要复诊的患者，电话询问家属是否知道复诊时可以预约，知晓率90%；2.核查1个病区的出院复诊病人预约登记本，登记完整率100%。 达到要求认定符合；反之为不符。2.1.2 有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。2.1.2.1有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。【C】1.有职能部门负责统一预约管理和协调工作。2.有预约诊疗工作制度和规范流程。3.有方便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗信息。4.有出诊医师管理措施，变动出诊时间提前公告。5.医务人员熟知预约诊疗制度与流程。【查阅资料】（时限为1个年度）1.医院明确负责预约管理和协调工作的部门与人员的文件。2.医院制订的预约诊疗工作制度、规范、流程与管理办法。【现场核查】1.查看门诊大厅、病区、医院网站等公布的预约诊疗的方式、操作流程及每天出诊医师的姓名、科室、时间、预约人次；2.查看门诊大厅、诊室、病房内免费提供的相关宣传资料与及时更新的医疗信息资料。【访谈调查】询问医、护人员各1名，了解对预约诊疗制度、服务流程的知晓度，知晓率100%。达到要求认定符合；反之为不符。【B】符合“C”，并1.有信息化预约管理平台。2.有专人负责预约具体工作。3.对中长期预约号源有统一管理和协调。【查阅资料】（时限为2个年度）1.医院加入区域预约信息平台的相关资料（如省级区域信息平台未建立，该条不考核）。2.医院对中长期预约号源（含专家号源）统一管理与协调的具体办法与实施流程。【跟踪核实】医院提供案例说明，通过建立中长期预约号源统一管理和协调的机制，号源管理基本规范，预约诊疗起到了预期的作用。达到要求认定符合；反之为不符。【A】符合“B”，并1.预约就诊比例呈逐步提高态势。2.对预约诊疗情况进行分析评价，持续改进预约工作。3.检验科、CT室、动态心电图等预约检查可分时段预约，有工作制度病实施考核。【现场核查】1.抽查2个门诊诊室，核对采取预约方式就诊患者的比例，有逐步提高的态势；2.随机抽取一个时间段的10名预约就诊患者，电话询问对预约诊疗的满意度，满意率100%；3.核查预约就诊统计资料。3.核查相应检验科室的预约工作制度，并已实现分时段预约。【跟踪核实】医院提供案例说明，医院或科室定期对预约诊疗工作进行分析，持续改进措施落实到位。达到要求认定符合；反之为不符。2.1.3 有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。2.1.3.1有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。【C】1.有改善门诊服务、方便患者就医的具体措施。2.有绩效考评和分配政策明示，相关医务人员知晓。【查阅资料】（时限为1个年度）1.查阅排班记录显示有晚间和节假日医生门诊排班以方便患者就医。2.查看财务科绩效分配方案，显示对周末和节假日门诊值班有相应补助。【现场核查】随机抽查2名门诊医师，对改善门诊服务的具体措施及绩效考评方案知晓。达到要求认定符合；反之为不符。【B】符合“C”，并1.患者、医务人员对改善门诊服务、方便患者就医的满意程度的评价。2.社区对开设晚间门诊和节假日门诊需求的调研，合理配设医疗资源。【查阅资料】（时限为1个年度）1.查看患者、医务人员对改善门诊服务、方便患者就医的满意程度调查表。2. 查看对社区开设晚间门诊和节假日门诊需求调研的资料。达到要求认定符合；反之为不符。【A】符合“B”，并职能部门对晚间门诊和节假日门诊的执行情况，进行定期分析评价，有持续改进措施成效评价的记录。【查阅资料】（时限为1个年度）查看职能部门节假日及晚间值班情况督查表。【跟踪核查】医院提供案例说明改善门诊服务持续改进并有成效。达到要求认定符合；反之为不符。2.1.4建立与上级对口支援医院以及挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。2.1.4.1建立与上级对口支援医院以及挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。【C】1.有与上级对口支援医院开展预约转诊服务协议，有规范，有流程。2.有与基层医疗机构合作开展预约转诊服务协议，有规范，有流程。【查阅资料】（时限为1个年度）1.查阅与上级对口支援医院开展预约转诊的服务协议、服务规范及服务流程。2. 查阅与基层医疗机构合作开展预约转诊的服务协议、服务规范及服务流程。达到要求认定符合；反之为不符。【B】符合“C”，并1.有提高转诊质量的相关培训和指导。2.预约转诊患者可携带转诊全部病历资料。3.预约转诊服务已经实施一年。4.职能部门对预约转诊情况进行分析评价。【查阅资料】（时限为1个年度）1.查阅预约转诊的相关培训资料。 2.查阅职能部门的督查资料。【现场核查】提供1个案例说明转诊患者可携带全部病历资料。达到要求认定符合