医疗保险统计工作在医保管理的作用.doc

医疗保险统计工作在医保管理的作用 (一)统计数据公示的监督作用 在实际的医疗工作管理过程中，对于医保的收支状况、医保定点医疗机构的医保完成量状况以及单一疾病的医疗结算支出状况等进行统计分析后作出公示，这样做的目的是为了加强社会力量对医保收支情况的监督力度，也是强化医保透明度的有效途径，这样可以在各个医保定点医疗结构之间展开良性的竞争，对参保人员的就医倾向也起到了很好的引导作用，对参保人员的基本医疗权益起到了很好的保护作用。 (二)为指导医保管理工作提供参考依据 一般情况下，取得医保定点权利的医院与医保的管理结构之间都会签订基本医疗保险定点医疗结构管理协议，这样才有利于医保的管理。要做到对医保定点医疗结构的协议合理管理，就要及时对医保定点医疗机构上一年度的协议运行状况进行全面的分析和统计，对在统计过程中发现的问题和情况进行及时纠正和完善，并不断地对协议的内容进行完善，通过以上的过程就可以在医保定点机构确定下一步的管理重点工作。对于定点医疗结构医疗费用的结算机制要进行严格、公开、科学的管理和控制，对定点了医疗机构的医疗服务进行有效的规范，这样才能达到降低参保人员负担、有效控制医疗费用支出的目的。对于医疗保险“低耗、高效、质优”的管理目标的实现也有非常积极的作用1。 (三)为医保基金的健康运行提供预警 医保统计工作在日常的工作中要做到严格审核、实时监控，同时也要做好对医保财务收支情况的统计工作，对医保基金的收支状况、参保人员的疾病类型、发病的群体、发病时间、病种等，通过定期的统计分析，来对医保基金的收支走势以及动态的变化情况等进行全面的分析统计，定期的统计可以是按季度进行，也可以是分半年或者是全年来进行。通过统计分析后对医保基金的收支情况进行预警，针对预警情况，医保管理机构可以采取相应的做法来化解医保基金出现的风险情况。 (四)为医疗保险政策与决策的制定提供科学的依据 通过对医保基金收支情况的统计分析，可以让医保管理机构对现阶段医保政策的运行情况以及医保的收支情况、医保工作的开展情况等进行及时准确的把握。统计分析的结果就是医保管理机构确定下一步工作重点以及开展监督工作的主要依据，这种通过科学、合理的数据分析，能够为政策的制定提供依据，能够充分保证医保管理工作以及医保行为的规范。 在整个医保基金的统计分析中，最核心的内容就是加强对医保收支情况的统计分析。这样医保管理者就可以通过统计分析的结果，对医保政策的实施做出相应的调整和应对措施，这样才能确保医保基金的健康持续地增长，同时也能够达到控制支出的目的。 (一)医保基金收缴情况的分析 医保的收缴情况分析主要是对医保参保人员中参保人数、普通居民人数（包括未成年人、在校大学生以及成年人）、医保收缴基数、医保的收缴率、统账比例等数据的分析，通过对以上各个数据的全面统计分析，就可以分析出医保基金是否处于健康、科学的收缴模式下，在当前的收缴模式下是否可以实现可持续的发展，同时还可以通过数据来研究有哪些可以轻易实现的医保增长途径以及空间，在分析过程中还要找出制约医保基金收缴的因素以及对医保收缴有积极作用的因素。根据分析采取合理的措施来促进医保基金的稳定增长。 (二)医保基金支出分析 第一，参保人员在医保定点药店的消费分析。对参保人员在医保定点药店的消费分析，就要对参保人员的常见的发病类型、发病群体、发病时间以及药品消费的负担水平等几个方面来进行统计和分析，对参保人员的医保个人账户的利用率进行分析就可以掌握消费较高的医保人员的群体分布，针对这样医保个人账户的金额积累程度适当地调整医保政策，让医保能够保证各个群体的实际使用率。第二，门诊大病费用分析。主要是对参保群体在不同等级的医疗结构进行就诊情况的分析，对参保人的病因、病种费用支出等进行统计分析。第三，住院费用分析。主要是针对不同的参保人群以及不同等级的医疗机构进行费用支出、费用构成以及住院人次、人数、平均消费等情况的统计分析。其中异地就医的情况按照转院就诊、异地居住等大类来进行统计分析2。 医保统计工作在实际的医保管理工作中起到了十分重要的作用，因此在实际的医保统计工作中要不断加强对医保统计工作人员的业务、政策培训，定期开展业务以及理论知识的培训。同时也要加强对全国医保统计的调查，结合实际的情况，建立科学合理的医保统计体系，努力提高医保统计水平，加强对医保管理的预警，这样才能使医保统计工作在新时代下很好适应医保管理工作的发展。 1