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墨江县人民医院急诊留观、抢救病历表床号： 门诊号：姓名：男 女年龄： 岁（月） 已（未） 婚籍贯：职业：住址或工作单位：电话号码：主 诉：简要病史：既往史：过敏史：（有 无） 体 格 检 查T： R： 次/分 P： 次/分 BP： mmHg意识：清、模糊、谵妄、昏睡、昏迷。 体位： 皮肤： 淋巴结：无 有（肿大） 部位头部：（有 无）畸形、（有 无）出血（眼耳口鼻） 瞳孔：缩小、扩大（左 右）、直径 mm 不 等大，对光反射（存在、消失）。咽： （有 无）充血，扁桃体（有 无）肿大。颈部：（有 无）抵抗，（有 无）颈静脉怒张； 甲状腺： ；气管：居中、偏（左右）。胸部：（有 无）畸形，肺（有 无）（干湿）罗音、哮鸣音；心脏：心率： 次/分，心律（齐、不齐）， （有 无）早搏， 次/分；腹部： （软、紧张）， 压痛、反跳痛（有 无）， 包块 ；肝：肋下（未及、可及） cm. 脾：肋下（未及、可及） cm. 肾区扣痛：胆囊 ；肠鸣音： 次/分。脊柱：（有 无）畸形，（有 无）压痛；四肢（有 无）畸形，双下肢（有 无）浮肿。神经：肌力（双侧 右侧 左侧）正常 I II III IV级 、肌张力 正常 增高 下降 ；病理反射： ；脑膜刺激征（有 无）。专科情况：辅助检查：初步诊断：治疗计划： 医师签名： 年 月 日留观时间： 2013 年 月 日 时离观时间： 2013 年 月 日 时去向： 入院 离（转）院治疗效果：治愈 好转 未愈 死亡质控医师：上级医师：离观诊断：离观医嘱：患者或家属签字： 医师签名： 年 月
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