降胆固醇治疗-从指南到实践PPT课件

冠心病危险因素众多 不可控制性 冠心病基因 家族史 性别 年龄可控制性 吸烟 高血压 高胆固醇 糖尿病 肥胖 其中 胆固醇升高是冠心病最重要的危险因素 胆固醇包括高密度脂蛋白胆固醇 HDL C 和低密度脂蛋白胆固醇 LDL C 及极低密度脂蛋白胆固醇 VLDL C HDL C是负性危险因素 目前临床干预手段有限 请回答 1 冠心病的首要致病因素是以下哪一个 高血压糖尿病LDL C升高HDL C降低 LDL C升高是冠心病的首要致病因素 LDL C致动脉粥样硬化机制 富含胆固醇的LDL C颗粒 可透过内膜 进入动脉内皮下层 巨噬细胞摄入LDL C 变成泡沫细胞 后者融合并破裂 释放出大量胆固醇 构成粥样斑块核心 脂质池 动脉粥样硬化斑块示意图 血管内水饺 冠状动脉中破裂斑块带血栓的显微照片 致命性血栓 斑块破裂处 形成血栓的脂质核心 胶原纤维帽 上条和中条 高胆固醇组 1 胆固醇 7 5 蛋黄粉 8 猪油喂养12周下条 对照组 普通饲料喂养12周 动物实验 给兔喂胆固醇 可在短时间内产生AS 各组兔主动脉动脉粥样硬化病变情况 大量循证研究证实 降低LDL C能明显减少冠心病的危险性 源于真正的人体试验 大规模临床试验 WOS NEJM1995 333 1301 1307CARE NEJM1996 335 1001 1009LIPID NEJM1998 339 1349 13574S Lancet1994 344 1383 1389TexCAPS JAMA1998 279 1615 1622 5项经典他汀类里程碑临床试验 CAREn 4 159TC5 4mmol l LIPIDn 9 014TC5 6mmol l WOSn 6 595TC7 0mmol l 4Sn 4 444TC6 8mmol l 冠心病 胆固醇高 冠心病 胆固醇不高 无冠心病胆固醇高 TexCAPSn 6 605TC5 7mmol l 无冠心病胆固醇不高 LDL C降低35 25 32 26 23 事件降低34 24 23 31 35 TheAngloScandinavianCardiacOutcomesTrial盎格鲁 斯堪的那维亚心脏终点试验 ASCOT 最近的一项降压联合降脂治疗的他汀里程碑研究 针对高血压患者联合降脂治疗的临床试验 1 150事件 5年 高血压 收缩压 160或舒张压 10040 79岁3 心血管疾病危险因子左心室肥厚 心电图异常 2型糖尿病 外周血管疾病 一过性脑缺血 男性 55岁 微蛋白尿 吸烟 TC HDL 6 早发冠心病家族史 TC mmol L 6 5 6 5 安慰剂 阿托伐他汀10mg N 2 500 N 2 500 N 2 500 N 2 500 N 4 500 N 4 500 研究设计 前瞻性 随机 开放 双盲终点 PROBE 2 2析因设计 19 342病人 氨氯地平 受体阻滞剂 入选病人 200 150 150 75 125 100 100 mg dL mg dL 总胆固醇 mmol L LDL C mmol L Years 总胆固醇和LDL C的降低 1 3mmol L 1 0mmol L 1 2mmol L 1 0mmol L SeverPS Dahl fB PoulterN WedelH etal fortheASCOTInvestigators Lancet 2003 361 1149 58 Close out 50mg dl 24 38mg dl 19 46mg dl 35 38mg dl 28 36 主要终点 致死性冠心病和非致死性心肌梗死 HR 0 64 0 50 0 83 阿托伐他汀10mg事件数目100安慰剂事件数目154 p 0 0005 SeverPS Dahl fB PoulterN WedelH etal fortheASCOTInvestigators Lancet 2003 361 1149 58 次要终点 致死性和非致死性脑卒中 27 HR 0 73 0 56 0 96 p 0 0236 阿托伐他汀10mg事件数目89安慰剂事件数目121 SeverPS Dahl fB PoulterN WedelH etal fortheASCOTInvestigators Lancet 2003 361 1149 58 心脏保护研究 HPS 入选条件 由于既往疾病而具有冠心病死亡的高危险性 心肌梗死或其他冠心病非冠状动脉的阻塞性疾病 或糖尿病或治疗中的高血压年龄介于40 80岁总胆固醇 3 5mmol l 135mg dl 病人自己的医生不认为他汀药物或维生素是明确适用或禁忌于这些患者 摘自HeartProtectionStudyCollaborativeGroupLancet2002 860 7 22 患者百分比 10 20 30 0 安慰剂 n 10 267 25 2 辛伐他汀 n 10 269 19 8 2 585患者发生事件 2 033患者发生事件 相对危险性 24 p 0 0001 辛伐他汀治疗对主要冠脉事件的作用 辛伐他汀治疗对卒中的作用 主要血管事件包括非致死性心梗 冠心病死亡 血管再通手术 及卒中AdaptedfromHeartProtectionStudyCollaborativeGroupLancet2002 360 7 22 卒中类型所有卒中缺血性出血性未知任何主要血管事件 降低25 p 0 0001降低24 p 0 0001 危险性比值和95 可信区间 辛伐他汀安慰剂更好更好 解读 这是第一个前瞻性将中风作为终点观察的降脂临床试验 对高危人群积极降脂治疗可显著降低中风的危险性 辛伐他汀对缺血性中风的预防作用明显 对出血性中风辛伐他汀无作用 但肯定不会增加出血性中风的危险 降低LDL C可改善冠心病患者的症状 改善心肌缺血缓解心绞痛改善心功能治疗AMI 降脂治疗对心肌缺血的影响 AndrewsTCetal Circulation 1997 95 324 328 0 5 10 15 基线 6个月 0 5 10 15 基线 6个月 安慰剂 n 20 治疗组 n 20 24 17 缺血发作 48小时 监护记录 24 17 普伐他汀改善心肌血流灌注 采用静息和应激SPECT心肌灌注显象 MPI 25例冠心病 普伐他汀 40mg d 治疗6个月 TC降低26 LDL C降低32 TG降低30 总应激积分 summedstressscore SSS 从13 3 6 0降至10 3 7 3 11例 48 明显改善 10例 43 无变化 2例 9 恶化 SchwartzRG etal JACC 2003 42 600 610 无他汀治疗 n 14 071 AdaptedfromStenestrandU WallentinL JAMA 2001 285 430 436 死亡概率 Adjustedfor43covariates 注册后天数 400 300 200 100 0 5 4 3 2 1 5 0 3 7 瑞典注册研究 早期应用他汀类药治疗改善AMI后生存率 RR0 75 95 CI 0 63 0 89 P 001 他汀治疗 n 5 528 MIRACL 主要疗效 相对危险 0 84p 0 048 阿托伐他汀 80mg d 安慰剂 0 5 10 15 0 4 8 12 16 从双盲研究开始到发生事件的时间 周 累计事件发生率 记录第一次事件发生的时间死亡 所有原因 非致命MI复苏的心脏停跳心绞痛加重伴有客观的新缺血证据 需要急诊住院 17 4 14 8 评价早期 快速 强效降脂治疗对减少UA NSTEMI患者心肌缺血事件的益处 MIRACL 心绞痛加重伴有客观新缺血证据而需要急诊住院 0 3 6 9 0 4 8 12 16 从双盲研究开始到发生事件的时间 周 累计事件发生率 相对危险 0 74p 0 02 阿托伐他汀 安慰剂 8 4 6 2 Dataonfile PfizerInc MIRACL 致命和非致命卒中 0 0 5 1 1 5 2 0 4 8 12 16 从双盲研究开始到发生事件的时间 周 累计事件发生率 相对危险 0 50p 0 045 阿托伐他汀 安慰剂 1 6 0 8 Dataonfile PfizerInc 请回答 2 根据前面的介绍 您认为以下哪种说法是错误的 LDL C是冠心病的首要危险因素降低LDL C能显著降低心血管疾病风险他汀类是目前最强效降低LDL C的药物降低LDL C对改善冠心病的症状无效 小结 LDL C是冠心病的首要危险因素大量循证医学研究证实 降低LDL C能显著降低心血管疾病风险他汀类是目前最强效降低LDL C的药物NCEPATPIII指南 降胆固醇治疗的首要目标是降LDL C 首选他汀类药物 从指南到实践 临床医生面临的挑战 确定血脂异常病人及高危病人 治疗要达标 采用有效治疗 必要时强化治疗 确定治疗目标 哪些病人需要查血脂 已有冠心病 脑血管病或周围血管动脉粥样硬化者高血压 糖尿病 肥胖 吸烟者有早发动脉粥样硬化家族史者有家族性高脂血症者黄色瘤或黄疣者哪些可考虑作为血脂检查的对象 40岁以上男性绝经期后女性 需要查哪些血脂项目 TC TG HDL C LDL C用Friedewald公式计算LDL C mmol L TC HDL C TG 2 2或LDL C mg dL TC HDL C TG 5 TG 4 5mmol L 400mg dl 时需直接测定 对患者进行心血管病危险分层 GrundySM etal Circulation 2004 110 227 239 3 冠心病等危症不包括 高血压糖尿病症状性颈动脉病腹主动脉瘤周围动脉疾病 请回答 请回答 4 根据心血管危险分层 以下哪类患者不是高危患者 A 有多重危险因素的病人B 冠心病及冠心病等危症C 急性冠脉综合征D 冠脉血管重建术后E 10年冠心病危险10 20 确定高危病人 有多重危险因素的病人冠心病及冠心病等危症急性冠脉综合征冠脉血管重建术后 请回答 5 您认为 高危病人LDL C的目标值应为多少 小于100mg dl小于130mg dl小于160mg dl小于190mg dl 我国降脂治疗目标水平 中华心血管杂志1997年6月第25卷第 期 基于近来临床试验的证据建议修改的ATPIII在不同危险类别治疗性生活方式改变和药物治疗的目标值和切点 mg dL GrundySM etal Circulation 2004 110 227 239 内为mmol L 甘油三酯水平的分类 ExpertPanelonDetection Evaluation andTreatmentofHighBloodCholesterolinAdults JAMA2001 285 2486 2497 血清HDL C水平的分类 ExpertPanelonDetection Evaluation andTreatmentofHighBloodCholesterolinAdults JAMA2001 285 2486 2497 特殊性脂质异常1 甘油三酯轻中度升高 TG200 499mg dL 2 26 5 63mmol L 主要目标 LDL C达标非 HDL胆固醇 次级目标非 HDL胆固醇 VLDL C LDL C 总胆固醇 HDL C 非 HDL胆固醇目标值 LDL C目标值 30mg dL NCEP AdultTreatmentPanelIII JAMA 2001 285 2486 2497 特殊脂质异常2 甘油三酯明显升高 NCEP AdultTreatmentPanelIII JAMA 2001 285 2486 2497 治疗极高TG 500mg dL 5 64mmol L 治疗的目标 预防急性胰腺炎通常需服用贝特类或烟酸类尽快降低TG 特殊性脂质异常3 低HDL C HDL C 40mg dL 1 03mmol L 的处理治疗的首要目标是LDL C达标减轻体重 增加体力活动 如果存在代谢综合征 非 HDL C是治疗的次级目标 如果TG 200mg dL 可考虑他汀类合用贝特类或烟酸类 对于冠心病或冠心病等危症 NCEP AdultTreatmentPanelIII JAMA 2001 285 2486 2497 何时开始药物治疗 急性冠脉综合征 住院早期即开始治疗冠脉血管重建术后 住院早期即开始治疗一级预防 TLC药物治疗未达标 则加强 治疗其它危险因素随访 监测治疗反应并监督治疗坚持情况和不良反应二级预防 LDL C 100mg dl同时开始TLC和药物治疗 同时控制其它危险因素 如何选用合适的降脂药物 他汀类贝特类烟酸类胆酸螯合剂 树脂 胆固醇吸收抑制剂 调脂药物治疗的疗效比较 他汀类药物常用剂量和最大剂量 国产血脂康 1 2g 日 含洛伐他汀10mg 现有各种他汀降LDL C达到30 40 左右所需的剂量 标准剂量 GrundySM etal Circulation 2004 110 227 239 所估计的LDL C降低幅度是基于美国FDA批准的各产品的产品说明书 他汀类药物的安全性 他汀类药物不会增加癌症的发生率 AmJMed 2001 110 716 723 不会增加其他非心血管疾病常见的不良反应 消化道症状 恶心 腹胀等 严重的少见不良反应 转氨酶升高 2 肌病 1 1000 横纹肌溶解症 1 2 10万 常用调脂药物 贝特类 剂量及用法吉非贝齐每日0 9 1 2g 分2 3次服用非诺贝特一般0 1g 次 3 d 有效后0 1g 次 2次 d微粒化非诺贝特0 2 次 1次 晚苯扎贝特0 2g 次 2 3次 d 常用调脂药物 贝特类 副反应胃部不适 恶心 食欲不振血清转氨酶升高伴血清CK增高的肌炎样疼痛 偶有 常用调脂药物 烟酸类 剂量及用法缓释烟酸开始0 5g 晚 5 8周增至1 0g 晚 以后根据反应调整剂量至1 5 2 0g 晚 阿西莫司0 25g 次 2 3次 d 饭后服用 常用调脂药物 烟酸类 副反应常见副反应 面部潮红 皮肤血管扩张消化不良 胃肠胀气 腹痛和腹泻等严重的副反应 消化性溃疡糖耐量降低糖尿病恶化增高血尿酸 甚至引起痛风阿西莫司无初效反应 可改善葡萄糖耐受性 不引起尿酸代谢变化 常用调脂药 胆酸螯合剂 剂量及用法 考来烯胺 4g 剂量 16 24g 日 分4 6次服用考来替泊 5g 剂量 20 30g 日 分2剂服用 常用调脂药 胆酸螯合剂 主要不良反应腹胀 消化不良 便秘 胃部不适干扰华法令 叶酸 他汀类 贝特类和脂溶性维生素等的吸收 依折麦布 Ezetimibe 唯一的胆固醇吸收抑制剂单药治疗 10mg d LDL C约降低18 与他汀类合用对LDL C HDL C和TG的作用进一步增强未见有临床意义的药物间药代动力学的相互作用安全 耐受性良好 降脂药物使用期间的安全性监测 依据病人临床状况选择起始剂量 首次用药4 8周复查安全性指标 AST ALT和CK 和血脂 以后每3 6个月再复查上述指标 如果能达到要求 改为每6 12月复查一次 如AST ALT超过正常上限3倍 应暂停给药 在用药过程中应询问病人有无肌痛 肌压痛 肌无力 乏力和发热等症状 血CK升高超过正常上限5倍应停药 用药期间如有其他可能引起肌溶的急性或严重情况 如败血症 创伤 大手术 低血压和抽搐等 应暂停给药 请回答 6 使用他汀类治疗 病人血脂未达标 以下做法中错误的是 查找未达标原因强化TLC 治疗性生活方式改变 考虑加量或联合贝特类 烟酸类等其他药物治疗换用其他