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文档简介
病例分析二 1 着装整齐 仪态端庄2 有良好的医德医风 关心 体贴病人 爱伤意识 3 注意健康教育 要求 主诉 女 28岁 咳嗽 咳痰 午后低热1年 胸痛半年 现病史 1年前患者 感冒 后出现咳嗽 咳少量粘痰 持续三月余不愈 不伴有咯血 午后至午夜常发热 但均未超过38 半年前出现胸痛 呈针刺样 随咳嗽和深呼吸加重 曾在当地卫生院按 肺炎 给予抗炎 对症治疗 效果不佳 近月余来上述症状加重 因夜间咳嗽入睡困难 并渐感乏力 消瘦 食欲差 平素体健 否认传染病史 其母亲20年前曾患肺结核 现已治愈 体检 T37 8 P80 min R20 min BP110 70mmHg 发育正常 消瘦 慢性病容 精神较差 浅表淋巴结无肿大 胸廓对称 左肺锁骨上下区叩诊呈浊音 并可闻及细湿啰音 心浊音界不大 心率72 min 律齐 各瓣膜听诊区未闻及杂音 腹平软 无压痛 肝脾肋下未触及 辅助检查结果 PPD试验 局部硬结直径为23mm 血常规 血红蛋白95g L白细胞4 4 109 L 中性粒细胞0 56血沉26mm h 晨痰涂片 抗酸染色呈阳性 X射线胸片 左肺锁骨上下小片云絮状影 密度较淡 问题 1 请明确初步诊断及诊断依据 2 需要和哪些疾病鉴别诊断 3 建议患者进一步辅助检查是什么 4 如何治疗 诊断 左肺继发性肺结核结核性胸膜炎诊断依据 长期咳嗽 低热 胸痛 抗炎治疗无效 有肺结核密切接触史 左肺锁骨上下区叩诊呈浊音 并可闻及细湿啰音 实验室辅助检查结果即为诊断依据 诊断与诊断依据 肺炎 肺癌 肺脓肿 其它发热性疾病如伤寒 败血症等 根据病史 体检结果及辅助检查可鉴别 不能鉴别者可进一步检查 鉴别诊断 纤维支气管镜检查 可对支气管或肺内病灶进行活检做病理学诊断 或收集下呼吸道分泌物 涂片做抗酸染色或结核菌培养 CT检查 进一步检查项目 化学药物治疗 对肺结核的治疗有决定性作用 化疗时必须遵循早期 联合 规则 适量 全程原则 对症治疗 对肺结核的肺部和全身中毒症状给予对症处理 有适应症可手术治疗 治
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