（优质课件）糖尿病患者干预与管理

1 2型糖尿病患者心里健康状况调查与干预 1 一 2型糖尿病患者健康管理服务规范二 糖尿病患者的行为干预 2 2 糖尿病的定义糖尿病 Diabetesmellitus 是一组由遗传和环境因素相互作用所致的代谢性疾病 由于胰岛素分泌缺乏和 或 其生物作用障碍导致糖代谢紊乱 同时伴有脂肪 蛋白质 水 电解质等的代谢障碍 以慢性高血糖为主要特征 慢性高血糖常导致眼 肾 神经和心血管等多脏器的长期损害 功能不全或衰竭 2型糖尿病患者健康管理服务规范 3 糖尿病的病因糖尿病是复合病因的综合征 发病与遗传 自身免疫及环境有关 从胰岛 细胞合成和分泌的胰岛素 经血循环到达体内各组织器官的靶细胞 与特异受体结合 引发细胞内物质代谢的效应 在这整体过程中任何一个环节发生异常均可导致糖尿病 4 2型糖尿病患者健康管理服务规范 4 糖尿病的临床表现代谢紊乱症状群 典型者表现为多尿 多饮 多食和体重减轻 三多一少 1型糖尿病患者多起病较快 症状明显2型糖尿病患者多数起病缓慢 病情相对较轻 相当一部分患者无任何症状并发症和 或 伴发病的表现反应性低血糖 见于某些早期的2型糖尿病患者其他 围手术期化验或健康检查时发现高血糖相当多的患者临床上并无症状 是通过体检等检查发现的 5 2型糖尿病患者健康管理服务规范 5 糖尿病的诊断 诊断标准糖尿病症状 多饮 多尿 多食和不明原因的体重下降的 三多一少 皮肤瘙痒 视力模糊等急性代谢紊乱表现等 加任意时间血浆葡萄糖 11 1mmol L或空腹血浆葡萄糖 7 0mmol L或OGTT2小时血浆葡萄糖 11 1mmol L无糖尿病症状者 仅一次血糖值达到糖尿病诊断标准者 必须在另一天按上述2个标准之一复测核实 AIC 6 5 试验应该用美国糖化血红蛋白标准化计划组织 NationalGlycohemoglobinStandardizationProgram NGSP 认证的方法进行 并与糖尿病控制和并发症研究 DDCT 的检测进行标化 已经诊断为糖尿病的患者 无需再做口服葡萄糖耐量试验 6 2型糖尿病患者健康管理服务规范 6 糖代谢分类 7 IFG或IGT统称为糖调节受损 IGR 即糖尿病前期 7 糖尿病的分型按照1999年WHO公布的报告 讲糖尿病分为四大类型1型糖尿病2型糖尿病其他特殊类型的糖尿病共有8个类型妊娠期糖尿病妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常 不包括妊娠前已知的糖尿病患者 8 2型糖尿病患者健康管理服务规范 8 2型糖尿病多于成年尤其是45岁以上起病 多数起病缓慢 半数以上无任何症状 由健康普查发现 近年来儿童和青少年中2型糖尿病患者病率迅速增加 由发现时慢性并发症的检出情况来看 确诊时患者可能已有病程5 10年 患者多数无需依赖胰岛素而达到代谢控制或赖以生存 但在诱因下仍可发生酮症 患者可伴全身肥胖及 或体脂分布异常 如腹型肥胖 本型常有家族史 但遗传因素参与的方式及性质复杂 尚待深入研究 9 2型糖尿病患者健康管理服务规范 9 10 糖尿病危害在于急慢性并发症预防糖尿病相关并发症是糖尿病的治疗目的优化血糖管理师糖尿病管理的重要组成部分 糖尿病的治疗糖尿病治疗的目的 10 优化血糖管理的重要因素饮食控制 运动 血糖监测 糖尿病教育是控制好血糖的基础 制定个体化血糖控制目标降血糖药物的合理应用 11 2型糖尿病患者健康管理服务规范 11 降血糖药物双胍类磺脲类格列奈类 糖苷酶抑制剂 2型糖尿病患者健康管理服务规范 12 13 我国糖尿病的流行情况 2型糖尿病患者健康管理服务规范 13 资料来源 1980 1996年全国成人糖尿病调查 大城市 2002年中国居民营养与健康状况调查 大城市 2010年中国慢性病及其危险因素监测 我国糖尿病流行情况 2型糖尿病患者健康管理服务规范 14 流行特点 1 中国成人糖尿病总数达9240万 其中农村约4310万 城市约4930万 我国可能已成为世界上糖尿病患病人数最多的国家 2 在我国患病人群中 以2型糖尿病为主 2型糖尿病占90 0 以上 1型糖尿病约占5 0 其他类型糖尿病仅占0 7 城市妊娠糖尿病的患病率接近5 0 3 未诊断的糖尿病比例高于发达国家 4 表型特点 我国2型糖尿病患者的平均BMI约25kg m2 餐后高血糖比例高 在新诊断的糖尿病患者中 单纯餐后血糖升高者占近50 15 基层医疗卫生服务机构糖尿病患者健康管理服务规范 2型糖尿病患者健康管理服务规范 16 17 服务对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者服务内容筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育 建议其每年至少测量1次空腹血糖 并接受医务人员的健康指导 发现异常 复查或转诊 2型糖尿病患者健康管理服务规范 17 高危人群的定义 1 有糖调节受损史 2 年龄 45岁 3 超重 肥胖 BMI 24kg m2 男性腰围 90cm 女性腰围 85cm 4 2型糖尿病患者的一级亲属 5 高危种族 6 有巨大儿 出生体重 4kg 生产史 妊娠糖尿病史 7 高血压 血压 140 90mmHg 或正在接受降压治疗 2型糖尿病患者健康管理服务规范 18 8 血脂异常 HDL C 0 91mmol L 35mg dl 及TG 2 22mmol L 200mg dl 或正在接受调脂治疗 9 心脑血管疾病患者 10 有一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史者 11 BMI 28kg m2的多囊卵巢综合征患者 12 严重精神病和 或 长期接受抗抑郁症药物治疗的患者 13 静坐生活方式 2型糖尿病患者健康管理服务规范 19 2型糖尿病患者健康管理每年至少 次面对面随访 可与患者就诊结合 每年应至少进行1次健康检查 可与随访相结合 空腹血糖 血压 常规体格检查和口腔 视力 听力和运动功能等粗测 糖尿病患者健康管理服务规范 20 21 分类干预 1 对血糖控制满意 空腹血糖值 7 0mmol L 无药物不良反应 无新发并发症或原有并发症无加重的患者 预约进行下一次随访 约三个月一次 2型糖尿病患者健康管理服务规范 21 22 2 对第一次出现空腹血糖控制不满意 空腹血糖值 7 0mmol L 或药物不良反应的患者 结合其服药依从情况进行指导 必要时增加现有药物剂量 更换或增加不同类的降糖药物 2周内随访 3 对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者 建议其转诊到上级医院 2周内主动随访转诊情况 2型糖尿病患者健康管理服务规范 22 23 4 对所有的患者进行针对性的健康教育 与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展 告诉患者出现哪些异常时应立即就诊 2型糖尿病患者健康管理服务规范 23 24 考核指标 一 糖尿病患者健康管理率 年内已管理糖尿病患者人数 年内辖区内糖尿病患者总人数 100 注 辖区内糖尿病患者总人数估算 辖区常住成年人口总数 成年人糖尿病患病率 通过当地流行病学调查 社区卫生诊断获得或是选用本省 区 市 或全国近期2型糖尿病患病率指标 二 糖尿病患者规范健康管理率 按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数 年内管理糖尿病患者人数 100 三 管理人群血糖控制率 最近一次随访空腹血糖达标人数 已管理的糖尿病患者人数 100 2型糖尿病患者健康管理服务规范 24 25 糖尿病指标内涵与高血压相似2013年考核指标要求 2型糖尿病患者健康管理率 40 2型糖尿病患者规范管理率 60 2型糖尿病血糖控制率 35 2型糖尿病患者健康管理服务规范 25 附件 糖尿病患者健康管理档案 1 居民健康档案封面2 个人基本信息表3 健康体检表 一年一张 4 糖尿病患者随访服务记录表5 其他医疗卫生服务记录表 接诊记录表 会诊记录表 双向转诊单 2型糖尿病患者健康管理服务规范 26 27 28 29 目前基层工作中2型糖尿病健康管理中存在的主要问题 筛查方面 漏查随访评估对患者的症状 并发症及不良反应的判断糖尿病患者没有做足背动脉搏动检查超范围检查的看法 2型糖尿病患者健康管理服务规范 29 30 目前基层工作中高血压和糖尿病健康管理中存在的主要问题分类干预一年至少四次面对面随访的片面和错误认识及做法无二次随访生活方式指导存在的问题 目标的随意或错误转诊的问题 无转诊或转诊没有开据双向转诊单管理结果对控制满意的错误判断 即血压和血糖指标的错误使用 对血压和血糖控制率达100 的看法管理模式探讨 30 行为干预治疗的主要内容平衡膳食适量运动自我管理行为干预的目的 通过平衡膳食 配合药物治疗和体育锻炼 将血糖控制在理想范围使血脂 血压保持在理想范围在确保正常的生长发育的前提下 促进儿童 青少年1型糖尿病患者的生长发育 年轻的2型糖尿病患者改变生活习惯 减轻胰岛素抵抗 达到或维持成人的理想体重 满足妊娠 哺乳妇女代谢增加的需要 保证普通糖尿病人充沛的体力有效防治各种糖尿病急 慢性并发症的发生通过合理的营养改善整体的健康状况 2型糖尿病患者的行为干预 31 平衡膳食 制定合理的总热量以个人饮食习惯为基础 结合病情 年龄 身高 实际体重 活动强度 季节 生长发育等情况制定总热能 成人 达到并维持理想体重儿童 营养平衡 保证生长发育的需要 32 简单估算理想体重 标准体重 公斤 身高 厘米 105理想体重 标准体重 10 肥胖 标准体重 20 消瘦 标准体重 20 该公式用于身高150厘米以上者 Broca公式 男 身高 100 0 9女 身高 100 0 85 33 应用BMI判断 我国陈春明成人BMI标准 2001 34 成人每公斤标准体重所需热量 35 平衡膳食 任何一种食物无法含有全部营养素 只有通过多种食物混合才能达到营养齐全每日应吃以下四大类食品 谷薯类 菜果类 肉蛋奶豆类 油脂类食物品种多样化是获得营养全面的必要条件应做到主食 粗细粮搭配 干稀搭配 副食 荤素食搭配 勿挑食 勿偏食 36 中国居民膳食指南及平衡膳食宝塔 油脂类25克 0 5两 奶类及奶制品100克 2两 豆类及豆制品50克 1两 畜禽肉类50 100克 1两至2两 鱼虾类50克 1两 蛋类25 50克 0 5两至1两 蔬菜类400 500克 8两至1斤 水果类100 200克 2两至4两 谷类300 500克 6两至1斤 37 影响血糖的因素 碳水化合物的数量糖的种类 葡萄糖 蔗糖 果糖 乳糖 淀粉种类 直链 支链 抗性 食物的加工方法 淀粉分解水平 颗粒大小等 食物的混合成分 脂肪 蛋白质 植酸 草酸等 影响因子依次减弱 38 循证力度 StrengthofEvidence 为疗效评价 Grade1a 一个或多个的RandomizedControlledTrial RCT 的Meta分析 如为药物应双盲 Grade1b 至少一项RCT 多中心的RCT 如为药物应双盲 Grade2a 非随机的 但设计良好的有对照的研究Grade2b 其他类型的设计良好的前瞻性研究Grade3 设计良好的有比较的观察 相关性分析Grade4 临床病案报告 无RCT支持的委员会或专家个人意见 以疾病疗效为目标的动物试验 USDepartmentofHealthandHumanServices PublicHealthServicesAgencyforHealthCareandPolicyResearch Acutepainmanagement operativeormedicalproceduresandtrauma AgencyforHealthCareandPolicyResearchPublications 1992 20 RockvilleMD 蒋朱明 黄筵庭 黎沾良 李大魁 证据医学的原理和在临床营养研究中的应用 医科院学报 2000 10 39 循证医学的应用 一 A级证据1 应推荐健康饮食中包含全谷类 水果 蔬菜和脱脂牛奶2 对血糖的影响 碳水化合物总量 种类3 在热能限定范围内 等量蔗糖与淀粉的影响相似4 非营养性甜味剂是安全的 糖精 阿斯巴甜 合成糖精 5 食物中碳水化合物的数量与碳水化合物的类型同样会影响血糖水平 建议应用食品交换份法或碳水化合物计数法监控碳水化合物的总摄入数量 是达到血糖控制的关键策略B级证据1 糖尿病患者接受个体化营养治疗以达到治疗目标 应该由注册营养师完成此项工作2 对于强化胰岛素治疗的患者应定时加用碳水化合物3 低血糖指数的长期应用仍需考虑 血糖指数 血糖负荷的应用能够使患者独立于控制总碳水化合物而受益4 鼓励摄入膳食纤维 但是无需过多C级证据1 接受固定胰岛素治疗的患者应保持每日碳水化合物摄入定量2 低碳水化合物膳食 限制每日总碳水化合物 130g 天 的方法不应推荐给糖尿病患者 40 适量蛋白质的摄入 蛋白质供给量 占总热能的10 20 成人 每天0 8 1g Kg 日总量为50 70g1 1 2g Kg 负氮平衡 消瘦者孕妇 乳母 1 5g Kg儿童 2 3g Kg糖尿病早期肾病 0 8g Kg d蛋白质来源 动物类蛋白 植物类蛋白各50 B级证据 蛋白质不会对血糖产生过多的影响 但是不应超过20 为了降低糖尿病肾病的危险 任何类型的CKD 慢性肾脏病 患者蛋白质摄入均应当低于RDA 人体每日推荐摄入量 推荐0 8g Kg 41 限制饱和脂肪酸摄入 脂肪是美味佳肴的创造者 不易产生饱腹感看得见的脂肪 各种烹调油脂 黄油 动物油 动物外皮看不见的脂肪 肉 禽 鱼 奶制品 蛋中 以及硬果类食物如花生 瓜子 核桃 芝麻酱 以及油炸食品 汉堡过多摄入脂肪会产生过多的能量 与心 脑血管疾病发生有关 并可能影响身体内胰岛素活性并使血糖升高要求 低于总热能30 PUFA 多不饱和脂肪酸 10 SFA 饱和脂肪酸 7 10 MUFA 单不饱和脂肪酸 提供剩余热能MUFA的作用 降低餐后血糖和血甘油三酯 但过多则容易增加体重 42 循证医学的应用 二 A级证据SFA 10 血脂异常者应 7 膳食胆固醇摄入应 300mg 血脂异常者应 200mgB级证据为了减重 可减少SFA摄入以降低LDL应最大程度减少反式不饱和脂肪酸的摄取低脂饮食可以长期应用C级证据PUFA应摄入 10 所有超重或肥胖的成年人 无论有无2型糖尿病或危险均应推荐其降低体重 43 适量增加膳食纤维摄入 膳食纤维也是复合糖 但胃肠道不能被消化吸收而不产生热量功效 降血糖 降血脂 保持大便畅通并减少饥饿感可溶性纤维 燕麦 荞麦 水果中果胶 海藻类中的藻胶及魔芋制品等人工提取物不溶性纤维 谷物的表皮 粗粮 水果的皮核 蔬菜的茎叶 玉米面等每日增加膳食纤维的摄入 每日25 30g 44 丰富的维生素 矿物质 增加多种维生素 矿物质的摄入B族维生素 粗粮 干豆 蛋类 绿叶蔬菜维生素C 新鲜蔬菜 水果钙质 牛奶 豆制品 海产品钠盐 限制在6 8g 如并发高血压应 5g 天铬 参与葡萄糖耐量因子的组成 菌菇类 牛肉 肝脏 粗粮 啤酒中较多锌 与胰岛素活性有关 常见于粗粮 豆制品 海产品 肝脏 红肉中 45 目前各国对糖尿病营养治疗的推荐 PratikChoudharyDiabetesResearchandClinicalpractice65 S9 S15 2004 46 坚持少量多餐 定时定量定餐 少量多餐既能保证营养充足 又可减轻胰腺负担 有利于血糖控制好建议每日保证至少3餐 注射胰岛素者4 5餐为宜 可以预防低血糖发生定时定量定餐 与药物作用 运动时间保持一致 使血糖不会波动太大 47 多饮水 限制饮酒 多饮水 才能利于体内的废物充分排除和血糖的稀释酒中含的酒精热能很高 1g酒精产热7Kcal 且不含其它养素 并给肝脏带来了负担空腹饮酒易出现低血糖 尤以注射胰岛素或口服磺脲类降糖药物时如果无法避免 也应尽量不饮白酒 而选用酒精浓度低的啤酒 果酒 并避免空腹饮酒 48 糖尿病饮食治疗中常遇到的问题 49 如何具体掌握食物的数量 开始采用饮食治疗时应按称重法将主 副食称重 力求心中有数最好自备一套专用的碗 碟 勺简单的换算办法是 50克 1两 米或面粉 75克馒头 熟重 130克米饭可以市场买一台配餐称 方便称量 50 如何吃水果 水果口感好 还能补充大量维生素 果酸和矿物质患者可以选择水果 但必须掌握好时机以及数量血糖控制平稳时 餐后2小时血糖在180mg dl以下 HbA1c 在7 5 以下 可以选用水果应将水果的热量计入每日总热能之内 选用时减去相应的碳水化合物的量吃水果最好在两餐之间做加餐用 既不至于血糖太高 又能防止低血糖发生水果中西瓜 苹果 梨 桔子 弥猴桃等含糖量相对较低 而香蕉 红枣 荔枝 柿子 红果含糖量较高的水果应适量 51 饮食治疗中感到饥饿难忍怎么办 饥饿是糖尿病的一种症状 病情改善后饥饿感会随之减轻进食量明显减少 胃肠道不适应 但适应几天后饥饿会慢慢减轻多吃低热量 高容积的食品 如各种蔬菜少量多餐 将正餐的主食匀出1 4的量作为加餐多选用粗杂粮代替精细粮 可有更强的饱腹感将口味变清淡 也会降低食欲 52 原则掌握 实际难行 用食品交换份帮助你轻松安排一日三餐 53 什么叫做食品交换成份 它有什么特点 易于达到平衡便于了解和控制总能量做到食物多样化利于灵活掌握 54 食品交换份四大类 八小类 内容和营养价值 55 等值谷薯类交换表 56 等值蔬菜类交换表 57 等值水果类交换表 58 等值肉蛋类食品交换表 59 等值大豆食品交换表 60 等值奶类食品交换表 61 等值油脂类食品交换表 62 制定膳食计划举例 患者 男性 56岁 身高170厘米 体重85公斤 职业 会计 患糖尿病4年 采用单纯饮食治疗 未出现明显并发症 制定食谱步骤 第一步 计算标准体重 170 105 65 公斤 实际体重85公斤 比标准体重超30 属肥胖 会计属轻体力劳动 第二步 计算每日所需总热量 按照成人糖尿病热量供给标准表 每日应摄入热能标准为20 25千卡 公斤体重 日 63 全天所需总热量 65 20 25 1300 1625千卡第三步 计算食品交换份份数 1300 1625 90 15 18份第四步 根据饮食习惯和嗜好选择并交换食物 全天需主食5两 蔬菜1斤 肉蛋豆类3两 奶类250克 油脂2汤匙 营养成分 总热能1567千卡 其中蛋白质67 5克 占总热量16 5 脂肪49 5克 占总热量27 2 碳水化合物231克 占总热量56 4 第五步 将食物安排至各餐次中 制定平衡膳食 64 65 一日1400千卡食谱举例 营养早餐 丰富午餐 清淡晚餐 66 1600千卡能量食谱与食品交换份的应用 早餐 鲜豆浆1碗 茶鸡蛋1个 花卷1两午餐 烙饼2两 炒鸡丁柿椒丁 鸡肉50克 柿椒100克 烹调油5克 素鸡烩白菜 素鸡50克 白菜200克 晚餐 米饭1 5两 香菇油菜 香菇少许 油菜150克 烹调油5克 沙锅豆腐 海参100克 南豆腐100克 白菜50克 睡前半小时加餐 燕麦片粥 燕麦片25克 早餐 鲜奶1袋 鸡蛋1个 银丝卷1两 拌芹菜丝少许午餐 米饭2两 炒三丝 瘦肉25克 豆腐丝50克 圆白菜丝100克 烹调油10克 拍拌黄瓜 黄瓜150克 蒜少许 晚餐 玉米面发糕1两 白米粥1碗 清蒸鱼 草鱼100克 素炒莴笋 莴笋150克 油10克 睡前半小时加餐 苏打饼干35克 67 记录饮食日记 目的 帮助患者制定一种短期 可行的膳食计划要求 记录摄入的每一种食物和进餐经过方法 每月记录3 5天作用 准确了解进食量与血糖的关系 68 成功的营养治疗 始终如一地控制总热能尽其所能享受生活的乐趣与个人文化背景 饮食习惯 个人爱好相吻合 便于长期坚持医生 营养师 护士 患者 家属携手共进 69 营养配餐称 70 适量运动 运动治疗的原理运动可以促进骨骼肌对血液中葡萄糖的直接摄取利用 增加胰岛素受体的亲和力和 或胰岛素受体的数目 提高外周组织对胰岛素的敏感性 减少胰岛素抵抗 运动带来的好处胰岛素敏感性增加 运动时肌肉血流量增加 把大量的糖送到肌肉细胞内分解产生能量 反复刺激可提高肌肉对葡萄糖的利用率 改善各脏器的血液循环 运动时心脏通过增加心率 提高循环效率 使各脏器的血液循环有所改善 增强身体机能 增强对生活的自信心 减轻体重 71 适量运动 运动治疗的禁忌症合并各种急性感染 严重的心脑血管疾病 不稳定心绞痛 严重心律失常 一过性脑缺血发作等 严重糖尿病肾病 肾功能不全 糖尿病足 严重的眼底病变 眼底出血 血糖控制不佳 如空腹血糖大于16 7mmol l 有明显酮症或酮症酸中毒 72 适量运动 运动可能带来的危险血压波动 运动时升高 运动后低血压 血糖波动 可能会发生低血糖 心脏缺血 易诱发心律不整 心绞痛 心肌梗塞 肾 视网膜 运动器官原有疾病加重 73 适量运动 运动治疗的原则长期坚持 适合自己 量力而行 循序渐进 74 适量运动 运动的频率每天坚持 或一周3 4次 每次运动时间在餐后1 2h内 20 60分钟左右 包括5 10min热身和放松运动 中间可休息再继续 75 适量运动 运动强度的估计运动中保持心率 脉率 170 年龄感觉 周身发热 出汗 但不是大汗淋漓 气喘吁吁 能说话 但不能唱歌 76 适量运动 运动类型 有氧运动概念 在整个运动过程中 人体吸入的氧气和运动需要的氧气基本相等 没有缺氧的存在 大肌肉群运动 常见的运动形式有 行走 慢跑 爬楼梯游泳 骑自行车 跳舞 打太极拳 健美操等 77 适量运动 78 适量运动 运动类型 无氧运动概念 通常为特定肌肉的力量训练 由于氧气不足 使乳酸生成增加 导致气急 肌肉酸痛等 常见运动形式举重一百米赛跑不主张采用此种运动 79 适量运动 运动的注意事项 运动前全面体检 血糖 糖化血红蛋白 血压 心电图 眼底 尿常规或尿微量白蛋白 足部和关节 以及神经系统等 确定运动方式和运动量 避免高强度运动 选择合适的运