（优质课件）肺栓塞的临床表现

认识肺栓塞的临床表现 提高对肺栓塞的警惕性 1 为什么要重视肺栓塞 常见发病急漏诊率 70 和误诊率 79 极高及时治疗可大大降低病死率和致残程度是否及时诊断与接诊医生的头脑中是否有这根弦有很大关系 也与接诊医生能否正确识别肺栓塞有很大关系 2 名词与定义 1 肺栓塞 pulmonaryembolism PE 2 肺血栓栓塞症 pulmonarythromboembolism PTE PTE为PE的最常见类型 占PE中的绝大多数 通常所称PE即指PTE 3 肺梗死 PI pulmonaryinfarction 4 深静脉血栓形成 DVT deepvenousthrombosis PTE常为DVT的并发症 5 PTE与DVT共属于静脉血栓栓塞症 VTE venousthromboembolism 为VTE的二种类别 3 名词与定义 大块肺栓塞 massivePE 栓塞2个肺叶或以上者 或小于2个肺叶伴血压下降者 收缩压40mmHg 15min以上 非大块肺栓塞 non MPE 次大块肺栓塞 submassivePE 出现右室功能减退 未出现血液动力学改变 肺动脉血栓形成 insitupulmonarythrombosis 肺动脉原位血栓形成 4 临床表现 五个症候群 猝死 发病急骤于2小时内死亡 11 急性肺心病 突然呼吸困难 濒死感 紫绀 右心衰竭 低血压 肢端湿冷 栓塞2个肺叶或以上 肺梗死 突然呼吸困难 胸痛 咯血 胸膜摩擦音或胸腔积液 不能解释的呼吸困难 栓塞面积相对较小 可伴不明原因的晕厥 胸闷 慢性反复性肺血栓栓塞 起病缓慢 发现较晚 以重症肺动脉高压和右心功能不全为主要表现 轻者可以无症状或轻微症状 重者可以休克 猝死 能否从诸多的临床症状谱中识别并找到肺栓塞的依据 是正确诊断 避免误诊 漏诊的前提 5 临床表现 常见症状 根据国内外对PTE症状学的描述性研究 列出各临床症状 体征的特点及其出现的比率 1 呼吸困难及气促 80 90 是最常见的症状 尤以活动后明显 常表现为劳力性呼吸困难 重视呼吸困难的鉴别诊断 这正是正确诊断或误诊的起点与劳力性心绞痛的鉴别 劳力性呼吸困难在活动中出现呼吸困难时 多可以通过放慢速度继续上楼或行走 然后大口呼吸 而劳力性心绞痛则不然 在出现呼吸困难时必须立刻停止活动 不伴呼吸深快 症状缓解后才能继续活动 与心功能不全呼吸困难的鉴别 其呼吸困难的程度不完全与劳力相关 可在睡眠中发作 与饱餐 精神紧张有关 注意在给病人诊断了 肺炎 冠心病 时 注意能否解释患者的症状 其症状与所下诊断的疾病严重程度是否匹配 6 临床表现 常见症状 2 胸痛 包括胸膜炎性胸痛 40 70 提示肺梗死 或心绞痛样疼痛 4 12 提示较大的栓子 提示 对于典型的心绞痛样的疼痛伴有心电图的改变 也不能完全排除肺栓塞 3 烦躁不安 惊恐甚至濒死感 55 与内出血 重度哮喘发作 张力性气胸 纵隔气肿 心肌梗死 过度换气综合征 癔病等鉴别 7 临床表现 常见症状 4 咯血 11 30 常为小量咯血 大咯血少见 提示肺梗死 肺梗死的咯血在梗死后24小时内发生 初为鲜红 数日后为暗红 慢性栓塞性肺动脉高压的咯血可以是鲜红 大量 血液多来自支气管粘膜下的支气管动脉系统代偿性扩张破裂出血 5 咳嗽 20 37 干咳常见 偶有少许白痰 9 的患者伴有喘息 6 晕厥 11 20 因大块肺栓塞引起脑供血不足 可为PTE的唯一或首发症状 7 心悸 10 18 与心脏听诊相结合 正确评估其临床价值 8 腹痛 其发生与膈肌受刺激或肠缺血有关 也可发生腰痛 需注意临床上出现所谓 肺梗死三联征 呼吸困难 胸痛及咯血 者不足30 28 8 深静脉血栓形成的危险因素 创伤 骨折 15 并发肺栓塞恶性肿瘤 尸检肿瘤发生肺栓塞在15 以上手术后 长期卧床不活动 肥胖症 妊娠期妇女或口服避孕药妇女 制动过度 不适当的长期卧床 长途乘车或飞机 下肢静脉病变 血栓性静脉炎 静脉曲张 某些疾病 血液病 如 真性红细胞增多症 胶元病 白塞病 SLE 代谢病 糖尿病 脱水 静脉插管等 年龄与性别 50 60岁年龄段最多见 20 39岁女性深静脉血栓病的发病比同龄男性高10倍 应加强预防和及时识别DVT和PTE的意识 9 临床表现 体征 1 呼吸急促 70 呼吸频率 20次 分 是最常见的体征2 心动过速 30 40 亢强或伴分裂3 血压变化 严重时可出现血压下降甚至休克4 紫绀 11 16 5 发热 43 多为低热 少数患者可有中度以上的发热 7 无畏寒 不伴有其他系统器官症状 常在不经意间发现体温增高 10 临床表现 体征 6 颈静脉充盈或搏动 12 7 肺部可闻及哮鸣音 5 和 或细湿罗音 18 51 偶可闻及血管杂音 8 胸腔积液的相应体征 24 30 9 肺动脉瓣区第二音亢进或分裂 23 P2 A2 三尖瓣区收缩期杂音 11 深静脉血栓的症状与体征 在注意PTE的相关症状和体征并考虑PTE诊断的同时 要注意发现是否存在DVT 特别是下肢DVT 下肢DVT主要表现为患肢肿胀 周径增粗 疼痛或压痛 浅静脉扩张 皮肤色素沉着 行走后患肢易疲劳或肿胀加重 约半数或以上的下肢深静脉血栓患者无自觉临床症状和明显体征 在膑韧带下方10 15cm左右小腿最粗处测量周径 两侧相差 1cm有意义 12 13 PTE临床表现 病理生理三个临床症候群 1 PTE及肺梗死症候群 病理生理基础 肺V Q失调 气道痉挛 肺萎陷 肺梗死 胸膜改变临床表现 突发呼吸困难 咯血 胸膜炎样胸痛紫绀 干湿啰音 胸膜炎 胸腔积液 14 PTE临床表现 病理生理三个临床症候群 2 肺动脉高压 右心功能不全症候群病理生理基础 肺动脉压力升高 右室后负荷增加临床表现 颈静脉怒张 下肢浮肿 肝肿痛 右心扩张 P2 A2 三尖瓣收缩期返流杂音等 15 PTE临床表现 病理生理三个临床症候群 3 体循环低灌注症候群病理生理基础 CO下降 左室功能不全临床表现 晕厥 心绞痛样胸痛 休克 甚至猝死 16 Non massivePTE主要临床表现 胸膜炎样胸痛 可能伴胸膜摩擦音浅快呼吸可有咯血发热常见影像 实变和渗出 17 病例1 有明确的危险因素 临床过程典型的肺栓塞 女患 57岁 左股骨颈骨折术后第13天突然出现胸闷 呼吸困难 18 19 20 21 22 23 24 25 26 不易被忽略的危险因素 近期创伤 手术 脑卒中 骨折 静脉炎和下肢静脉曲张 近期经静脉操作史 长期卧床 恶性肿瘤 容易忽略的内科疾病 充血性心力衰竭 风湿性心脏病 急性心梗 COPD急性加重 肾病综合征 容易忽略的临床情况 肥胖 高龄 口服避孕药 长途旅行 过度锻炼致肌肉血管内皮损伤等 27 病例2 以呼吸困难 低血压 腹痛为主要症状 有慢性支气管炎的病史 女患 64岁 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 病例3 误诊为冠心病长达12年 男患 47岁 42 因间断痰中带血14年 活动后胸闷 气促3年 加重7天入院 患者自14年 1989年冬季 前生气后突感后背胀痛 发作性胸闷 夜间开始出现痰中带血丝 有时有少量血块 到某大医院就诊 考虑上呼吸道感染 经8天观察 治疗 排除肺结核 支气管扩张和肺癌 症状好转出院 出院后未作任何治疗 第二年 1990年 的夏季 无明显诱因在右下肢的内侧出现一肿 痛的包块 到某大医院就诊 考虑为下肢静脉曲张 间断服用中药 偶有下肢疼痛 酸胀和麻木 行走后明显 冬季曾加重 持续到第三年冬季 1991年 病情时好时坏 病史简介 43 病史简介 11年前 1992年初 劳累后右下肢突然剧烈疼痛 颜色变青紫 活动受限 到某大医院住院 诊断为下肢深静脉血栓 经限制活动 卧床休息 住院40天 静脉输液 服用中药等治疗 症状好转 44 病史简介 出院后间断服中药维持 于8年 1995年4月 前因与别人有纠纷 打架后右下肢肿胀 酸痛明显 后出现胸痛 活动后感胸闷 气促 喘憋 平路行走尚可 爬三层楼即感憋喘 在家曾输液 消炎药物 半月余 病症持续2个月未见明显好转 因出现咯血 痰中带血丝10天 活动后咳嗽 痰中血丝变为鲜血块 白天几乎每口都有 不得已到医院就诊 45 病史简介 在医院门口下车时突然剧烈胸痛 大汗 面色苍白 血压降低 持续约十几分钟 直接住院 查体 T36 5 P125次 分 R24次分 BP90 75mmHg 一般情况可 口唇无紫绀 无杵状趾肢 双肺呼吸音清 右肺呼吸音略低 心率125次 分 奔马律 P2亢进 心界不大 腹平软 无压痛和反跳痛 双下肢轻度浮肿 因心电图V1 V4T波倒置明显 考虑心肌缺血 急性肺原性心脏病 双下肢静脉炎 46 济南市中心医院超声检查报告单 超声号 住院号 161635姓名 韩XX性别 男年龄 36岁身高 172cm体重 68kg检查部位 心脏临床诊断 急性肺原性心脏病科别 某保健病房超声测量 AO31mmLA29mmLV44mmIVS10mmLVPW9mmRV45mmRA46mmEF56 超声所见 右房 右室内径加宽 余心脏各腔内径均在正常范围 主动脉内径正常 各瓣膜回声 形态未见明显异常 启闭正常 室间隔 左室后壁厚度 回声及动度可 左室前壁增厚 运动幅度可 CDFI 三尖瓣可探及返流信号 E A 1 超声提示 1 右心容量负荷过重2 三尖瓣返流检查时间 1995 04 19 47 病史简介 用扩冠 营养心肌和抗炎药物治疗 中间用肝素钠6250u每日静点一次 共用7天 不再咯血 住院46天好转出院 住院期间未再发作胸痛 病人出院后一直认为自己有心脏病 坚持服用养心氏 心血康 肠溶阿斯匹林等药物 日常生活不受限制 但爬楼到二层即感憋喘 心慌 48 病史简介 自1999年至2001年11月 因劳累 生气后又出现咯血2次 为痰中带血块 咳嗽 活动后憋喘 无胸痛 感活动后胸闷 憋喘较前加重 有时夜间平躺时感心烦 胸闷 有时感房间内空气稀薄 喘不动气 但日常的工作和生活尚不受影响 曾拍过胸部CT 未加强 未发现异常 仍按心脏病打针 服药 49 病史简介 2002年12月因生气后再次出现咯血 为痰中带血块 无胸痛 活动后气促 憋喘 首次到呼吸科住院 住院号 248529 查体 T36 5 P86次 分 R20次分 BP90 75mmHg 一般情况可 口唇无紫绀 无杵状趾肢 双肺呼吸音清 右肺呼吸音略低 心率86次 分 律整 P2亢进 心界不大 腹平软 无压痛和反跳痛 双下肢轻度浮肿 50 51 52 53 54 肺栓塞的症状 体征均不具有特异性 要善于从临床征群中发现问题 脑中有 弦 需及时做必要辅助检查 55 实验室检查和辅助检查 PTE动脉血气分析心电图 临床表现胸部X线平片临床可能性评估超声心动图血浆D 二聚体 D dimer 排除诊断价值核素肺通气 灌注扫描螺旋 电子束CTPA确定诊断价值磁共振成像 MRPA 肺动脉造影 PAA 56 D 二聚体和P A a O2对于排除诊断PE更有临床意义 两个指标均正常 100 排除PE D 二聚体正常 P A a O2升高 肺疾病与栓塞无关 D 二聚体升高 P A a O2正常 栓塞在肺外 D 二聚体和P A a O2均升高 诊断PE慎重 许多肺疾病和60岁以上健康人多可有二者轻度升高 57 膈肌抬高 肋膈角钝 楔形阴影 肺动脉段膨隆 心界扩大 58 59 临床怀疑急性肺栓塞 病史 体检 ECG UCG 化验D DimerCTPA明确诊断正常可疑 疑难 治疗停止造影 60 21 3 4 5 6 910 78 12 3 4 5 7 8 109 6 肺动脉CTPA检查 看到管腔及腔内结构 实现CT对肺动脉的检查 方法 SCTMSCTEBCT1 横断解剖 2 扫描速度 1s3 三维重建 肺动脉CT解剖 61 肺栓塞CTPA征象 新鲜血栓CT征像 马鞍征 漂浮征 蜂巢征 心腔内血栓 膨松样充盈缺损 62 轨道征 63 肺栓塞CTPA征像 慢性肺栓塞CT征像 血栓附壁 血栓钙化 管腔缩小 64 65 左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸 66 肺栓塞CTPA诊断评价 敏感性90 97 特异性89 96 定位诊断准确率达94 CT对亚分段以下栓塞不敏感 6 CT可正确作出肺栓塞鉴别 阴性结果不治疗是安全的 急诊可作为一线筛选检查方法 一小时内做出诊断 MSCT兼顾下肢深静脉检查 预后及治疗后随访 属无创检查 67 肺栓塞肺动脉造影诊断 评价敏感性96 特异性达98 金标准造影正常者 不作抗凝治疗是安全的利于肺血管病疑难病例鉴别可获血流动力学资料有创性 并发症2 4 5 死亡率0 5 68 右肺动脉造影正常影像 血管阻塞 截断或枯枝现象 69 深静脉血栓的辅助检查 DVT的辅助检查 与PTE检查同时进行静脉超声检查有症状的近端DVT 敏感性95 特异性98 DVT的首选 一般可明确诊断 一次阴性不能完全排除DVT 应5 7天后复查CTV放射性核素静脉造影MRV肢体阻抗容积图 IPG X 线静脉造影 金标准 适用于无创检查不能确定诊断 70 CTV 71 CTV优点和缺点 优点诊断急性 慢性DVT 提高VTE的诊断率 有利于与非DVT的下肢及腹部 盆腔其他疾病的鉴别诊断 评价下腔静脉滤网 CTV缺点放射剂量增大扫描时间延长 72 深静脉血栓多普勒超声诊断 征像 深静脉增宽 实性回声多普勒断流充盈缺损压迫探头辩新旧血栓 评价 敏感性 88 98 特异性 97 100 股静脉血栓 73 小结 PTE DVT临床可能性评估即有助于合理安排检查 尽快明确或排除VTE诊断 也有助于解读CTPA或V Q结果 血浆D 二