（优质课件）头痛鉴别诊断及处理原则

头痛的鉴别诊断及处理原则 1 提纲 头痛误诊误治病例 头痛流行病学及分类 紧张型头痛治疗原则 偏头痛治疗原则 常见颅面疼痛治疗原则 2 行至水穷处坐看风云起 三国演义 操贼常患头风 痛入骨髓 生性多疑 医林绳墨 中指出 浅而近者 名曰头痛 深而久者 名曰头风 3 林彪 天才的军事家 中国人民解放军最年轻的元帅 一生同 头痛 相伴 林彪一生有多 怪 其中一怪是研究中医治自己的 头痛 专家们 致的意见是 林彪的病症都同精神因素有关 更重要的是和他吸毒有密切关系 行至水穷处坐看风云起 4 部分临床医生疏于了解不同类型头痛患者的真正病因 可能导致误诊误治 治疗方面可能并没有实施有效 个体化的治疗措施 大部分临床医生往往过度依赖消炎止痛药物 反复滥用止痛药并有可能导致患者形成新的药物依赖性头痛 有效的 针对性的预防措施 不仅仅包括化学药物 还包括良好的生活习惯的建立 物理治疗及包括针刺在内的中医的治疗 长期的化学药物的使用还需要详细了解药物的不良反应及防范措施 头痛治疗的现状 AshinaS BendtsenL AshinaM PathophysiologyoftensionHeadache Rep 2005 9 415 422BendtsenL DrugandNondrugTreatmentinTension typeHeadache TherAdvNeurolDisord 2009 2 3 155 61 5 第一节头痛误诊误治MisdiagnosisofHeadache 6 Case1 头痛伴有低热3天 袁XX 女 42岁 ID XXXXXXXX 头痛3天 伴有间断低热 于2013 01 2512 48入院 神经系统查体 未见异常体征 平素时有头痛病史 与月经相关 服止痛药可缓解 来院当日为月经第一天 门诊头颅CT示 鞍上池左后上方占位 性质待定 建议增强扫描 入院次日下午头痛加重 约22 05时打完电话后突然出现呼之不应 双眼球固定 四肢软瘫 随后经右侧鼻孔冒出较多血痰 查体 血压测不出 心律126次 分 指脉氧监测 85 98 可触及桡动脉搏动 股动脉搏动触不到 深昏迷 左侧瞳孔直径5mm 右侧瞳孔直径3mm 对光反射消失 气管插管后转ICU 中山一院教授会诊后自动出院 7 2013 1 25门诊CT 8 2013 1 27CT广泛蛛网膜下腔出血 9 头痛及颅底占位常见病因 颅内各种原发肿瘤 胶质瘤 脑膜瘤 生殖细胞瘤 转移性肿瘤 乳腺癌 肺癌 甲状腺癌 颅内脓肿 颅内各种肉芽肿 结核 炎症 真菌 梅毒 颅内血肿 颅内各种寄生虫病 其它占位性病变 后果最严重及最易误诊的是巨大动脉瘤 想到 急诊CTA检查排除 10 Case 破宫产拆除镇痛泵后头痛 张XX 女 31岁 ID XXXXXXXX停经36周 腹胀5小时 于2014 04 08由门诊拟 1 孕1产0孕36周双活胎LOA待产 2 中度贫血 收入院 剖宫产后安装镇痛泵3天 拔出镇痛泵后开始头痛 坐立位时头痛明显 以后枕部疼痛为主 并牵拉至双肩及双手臂疼痛 平躺时头痛减轻 2000ml d补液治疗 天后症状消失 诊断 低颅压头痛 11 低颅压常见病因 脑脊液漏出 腰穿后或脊髓手术颅脑外伤或颅脑术后 感染或感染变态反应性慢性软脑膜炎和脑脉络膜室管膜炎 脑脊液漏 中毒 慢性巴比妥类中毒 特发性 无腰穿 外伤等特殊原因CSF量减少 压力降低 脑组织移位下沉等使脑内容痛敏结构 如脑膜 血管和三叉 舌咽 迷走等脑神经手牵张引起头痛 治疗 补液2000 3000ml d 生理盐水 12 Case3头痛半月 低颅压 江XX 女 31岁 XXXXXXXX头痛伴头晕半月余 加重3天 2012 12 08入院 半月前无明显诱因出现头痛 以前额部疼痛为主 疼痛呈胀痛 伴有头晕 呈旋转样 头晕严重时伴恶心呕吐 2月前于产后出现间断关节痛 在X镇医院及我院门诊就诊 诊断为类风湿性关节炎 间断服美洛昔康 甲氨蝶呤及强的松等药物 症状有所缓解 入院神经系统检查未见异常 入院后疼痛严重时出现胡言乱语等精神症状 对症治疗有好转 第一次腰穿干穿 第二次穿出血性脑脊液 13 14 正常 15 lair少量白质脱髓鞘 增强扫描正常 16 正常 正常隐球菌 头痛有所缓解出院 w后头痛加重到XX镇医院住院 周不好转 转南方医院神经内科 确诊隐球菌性脑膜炎 压力大于450mm 回我院要求赔偿 17 ase3腰穿干抽一定是低颅压吗 2012 12 8入院2012 12 10强的松20mgqd2012 12 11腰椎穿刺 未穿出脑脊液2012 12 13腰椎穿刺 未进行脑脊液墨汁染色涂片2012 12 21出院带药强的松10mgqd1wRF51 4U ml CRP34 1mg L ESR32mm H反复头痛 保证一次 一针见水 的腰穿非常必要 18 Case4间断发热伴头痛 月 徐XX 女 69岁 XXXXXXXX反复发热 咳嗽半个月2014 05 19入院中山市XX镇医院住院10d 出院诊断 双肺间质性肺炎 入我院内科 反复发热 血液生化 培养 风湿免疫均正常 曾因出现寒战高热 神志转差 39 9 SPO290 转入ICU 哌拉西林三唑巴坦针 万古霉素 莫西沙星抗感染 奥司他韦胶囊抗病毒 无创呼吸机辅助通气 骨髓穿刺检查均正常 月 日转广州呼研所住院治疗 2014 6 19出院 诊断两肺多发间实质性肺炎 出院 月间断发热 服用强的松及退热药可退热 间断头痛不适2014 7 25神经科门诊复诊 门诊头部MR正常 2014 07 27由门诊拟 发热头痛待查 收入院 19 2013 7 25MRI双侧大脑半卵圆中心多发腔梗及缺血灶 20 2013 7 25MRA正常 门诊止痛治疗仍不好转并发热病程3月 病程中一直未曾进行腰穿检查 MRI未进行增强扫描检查 收入院进一步明确诊断 21 2013 8 2MRI平扫复查同一周前无明显变化 22 增强扫描 天壤之别 结核性脑膜脑炎 23 2013 11 25MRI抗痨治疗 月 24 2014 11 25 25 增强病灶疾病消失 26 发热伴或不伴有头痛 发热 头痛 反应迟钝 脑膜刺激征是 经典 长时间不明诱因发热 常规治疗 尤其强力抗生素治疗不好转 中枢神经系统感染早期头痛可不明显或严重 早期 可以完全正常 增强扫描必不可少 腰椎穿刺必不可少 27 Case5长期慢性头痛 患者贾XX 女 34岁 ID XXXXXXXX反复头痛2年余 加重10余天 于2014 05 16入院 神经系统查体 瞳孔 左4 0mm 右2 5mm 左侧对光反射消失 右侧对光反射正常 其它 门诊长期治疗 症状反复发作 入院诊断 紧张型头痛头颅MRI平扫 正常 ESR38mm hCRP 19 3mg L 自免SmD1抗体 阳性 28 2013 9 30DWI T2Flair 29 MRIT1正常 MRI增强 硬脑膜强化 30 MRIT1正常2014 5 20 MRIT2正常2014 5 20 31 2014 5 20复查脑膜强化消失 2013 9 10左侧硬脑膜强化 32 肥厚性硬脑膜炎 特发性 及继发性继发性 包括感染 外伤 肿瘤 Wegener肉芽肿等 特发性与自身免疫相关 病理为纤维组织增生而无明显炎性浸润和其他特异性改变 头痛是最常见的临床表现 多数患者首发症状为头痛 且可作为唯一症状持续数年 常为枕部或全头钝痛 多系局灶性或弥漫性硬脑膜炎性刺激所致 合并多颅神经麻痹 对颅神经受累多见 视力进行性减退甚至失明 复视 其次为第 对颅神经麻痹 大剂量甲泼尼龙冲击疗法治疗HCP取得良好效果 但仍需长期口服泼尼松维持量治疗数月至数年以防复发 33 Case6突发性剧烈头痛4d 林XX 男 50岁 ID XXXXXXXX 突发头痛头晕4天 于2011 02 1710 16收入院 上颌窦及筛窦炎病史 无特殊病史 神经专科体检 神清 精神疲惫 对答切题 双侧瞳孔等大等圆 直径3mm其它 D二聚体生化检查未见异常 34 Flair正常2011 2 17 35 T1正常 增强T1双侧横窦 乙状窦不显影 36 最后诊断 上矢状窦 双侧横窦 双侧乙状窦静脉血栓形成 MRA正常MRV深静脉血栓形成 37 T1正常 T2正常 38 2014 2 10复查左侧乙状窦闭塞 39 颅内静脉系统血栓形成 头痛 呕吐 癫痫发作 脑膜刺激征 颅内高压 高凝状况易发病 围产期妇女 肿瘤 风湿免疫系统疾病 头面部感染 少数特发性 找不到危险因素 漏诊 误诊率极高 漏诊率达70 MRV是首选方法 MRA正常 DSA可能诱发颅内高压 坚持长疗程的抗凝治疗6月 1年以上 早发现 早治疗 预后好 40 Case7慢性头痛2月不缓解 41 就诊日记1月 2014 10 7神内就诊头痛半月 头痛待查2014 10 13康复门诊复诊头痛不缓解 头颅MRI平扫2014 10 17神内复诊头颅MRI 双侧筛窦 上颌窦炎 左侧鼻咽部略膨隆 建议鼻咽镜检查 2014 10 20耳鼻喉科门诊就诊 鼻咽镜检查 2014 10 24耳鼻喉科门诊随诊 病理镜下见大量坏死 变性组织 未见肿瘤细胞 对症治疗2014 10 31神经内科门诊复诊鼻咽部MRI增强扫描MRA2014 11 7神内门诊随诊考虑鼻咽癌 累及颅底 斜坡及左侧海绵窦 增强扫描肿块强化 转人民医院放疗 42 2014 10 17 43 2014 10 31 44 增强扫描 肿块强化明显 累及颅底 斜坡及左侧海绵窦 45 鼻咽癌识别 涕血和鼻出血 位于鼻咽顶后壁者 用力向后吸 可引起涕血 即后吸鼻时 痰 中带血 重者可致鼻出血 黏膜下型者则涕血少见 耳鸣 听力下降等 肿瘤在咽隐窝或咽鼓管圆枕区导致 鼻塞 初发症状中鼻塞占15 9 确诊时则为48 0 头痛是常见的症状 多表现为单侧持续性疼痛 部位多在颞 顶部 鼻咽癌侵犯眼部 视力障碍 视野缺损 复视脑神经损害症状 鼻咽癌在向周围浸润的过程中以三叉神经 外展神经 舌咽神经 舌下神经受累较多颈淋巴结转移或全身转移 可疑鼻咽癌 不要进行头颅CT或头颅MRI平扫 需要鼻咽部CT或鼻咽部MRI扫描 并增强 46 头痛 鼻出血 鼻咽癌30人 47 Case9轻微头痛 淋巴瘤 邓XX 女 58岁 ID XXXXXXXX 颈项部不适5年 加重伴头痛头晕10余天 2013 02 25体检入院 10余天前患者自觉颈项部疼痛不适症状加重 头痛 呈胀痛感 行走时明显 伴双上肢麻木 晨起明显 头晕 呈晕沉感 旋颈时加重 腰部疼痛 双下肢乏力 行走时稍困难 双膝关节疼痛 神经专科体检未见异常 入院诊断 颈椎病 高血压病 48 2013 3 1MRI指状水肿 49 2013 3 1增强MRI多灶性不规则不规则强化 50 2014 1 9病灶消失 51 第二节头痛流行病学及分类ClassificationofHeadache 52 头痛疾患的国际分类 第二版 53 原发性头痛及继发性头痛的流行病学统计结果 54 各种原因的原发性头痛的流行病学统计结果 55 颅内的痛敏结构 静脉窦 颅底大血管 硬脑膜 颅神经 末梢 脑干中脑导水管周围灰质和丘脑感觉核等 颅外痛敏结构 颅骨骨膜 头皮 皮下组织 帽状腱膜 头颈部肌肉 颅外动脉 颈部肌肉 C2 3神经末梢 五官器官及粘膜等 头部的疼痛敏感组织 56 颅内器质性疾病引起的头痛 炎性疾病引起的头痛颅脑外伤血管性疾病引起的头痛颅内肿瘤高颅压低颅压 57 全身性疾病引起的头痛 急性感染性疾病 尤其是伴发烧时 内分泌及代谢疾病 外源性中毒 CO 农药 酒精等 物理因素 日射病 热射病 放射病等 药物戒断 五官疾病 青光眼 副鼻窦炎等 58 头痛诊断流程 详细的病史和体检 警示表现 排除继发头痛 考虑原发性表现不典型 再排除继发头痛 无 无 原发性头痛 59 病史最重要 原发性头痛没有客观检查患者日记有助于了解发作规律 帮助诊断不排除有不同的头痛类型分别记录不同头痛儿童的偏头痛与紧张型头痛的差别没有成人明显前提是需要紧急处理的情况已排除 病史是诊断头痛的关键 60 病史的关键问题 时间起病 频率 持续时间特点部位 程度 性质原因易感 促发 加重 缓解家族史反应发作时的活动及其限制药物发作间期感觉 担心 61 头痛患者的体检 体检对患者是种保证注意查眼底推荐量血压精神状况 合并谵妄 意识程度 反应迟钝 意识模糊 注意查头颈肌压痛查下颌和咀嚼活动查脑膜刺激征 62 头痛的辅助检查 出现以下情况考虑进行神经影像学检查 异常的神经系统检查发现头痛频率或程度的急剧加重头痛的性质发生变化50岁后新发的头痛或突然发生的剧烈头痛多种治疗无效的头痛有头晕或麻木等其他症状 63 令人担忧的头痛红旗 老年人 新的开始和进展的头痛 尤其是在中年 50岁 全身症状 发烧 体重减轻 或次要风险因素 艾滋病毒 系统的癌症 神经症状或异常的迹象 混乱 损害的警觉或意识 发病 突然 意外的 或瞬间 新出现不同形式头痛 在发作频率 严重程度或临床特征的变化 64 正常CT不能排除的异常 血管的 肿瘤 感染的 其他 65 腰椎穿刺 与头痛相关的发烧 混乱 假性脑膜炎或癫痫发作 初发不同寻常的严重头痛 头颅CT阴性的霹雳头痛 亚急性渐进头痛 疑似高或低脑脊液压力 即使无视神经乳头水肿 66 第三节紧张型头痛Tension typeHeadache 67 以往称紧张性头痛 tensionheadache 肌收缩性头痛双侧枕部 全头部紧缩性或压迫性头痛临床最常见的原发性头痛 人群患病率为10 16 概念 紧张型头痛 Tension typeheadache TH 68 我国紧张型头痛的患病率10 77 69 紧张型头痛的分型 1天 月 15天 月 1天 月 15天 月 70 可能的病理生理机制 肌肉 肌筋膜结构收缩或缺血 细胞内 外钾离子转运障碍 CNS单胺能递质慢性 间断性功能障碍 病因 发病机制 71 周围痛觉致敏 肌筋膜触发点 牵涉痛 A 和C纤维A 纤维 痛觉调制物质释放 中枢痛觉致敏 脊髓后角或三叉神经核下端神经元致敏 丘脑和感觉皮层 PAG抑制 增强痛觉传递 Cephalagia2007 27 383 393 72 TTH周围机制 双盲研究室所有CTTH患者具有肌筋膜触发点触发点区肌肉表现为僵硬 易疲劳 无力和活动受限刺激肌筋膜触发点出现牵涉痛部分肌紧张型头痛患者肌电图无改变 headache2006 46 454 60 73 典型病例约20岁起病 患病率随年龄增长 两性均患 女性多见 特征几乎每日双枕部非搏动性头痛 持续性钝痛如带子紧束头部 头周缩箍感 压迫感 沉重感不伴前驱症状 慢性每日头痛 dailychronicheadache 临床表现 可伴头昏 失眠 焦虑 抑郁 较频繁发作 头痛部位压痛点颈肩背部肌肉僵硬感 74 1 偶发的紧张型头痛至少发作10次 平均每月发作小于1d 每年小于12d 符合 2 4 标准 2 头痛持续30min至7d 3 头痛至少有以下两项特点 双侧性 压迫和 或 紧束感 非搏动性 轻或中度 行走楼梯 类似日常活动头痛不加重 4 具备下列两项 无恶心或呕吐 可有厌食 仅有畏光或畏声 5 不归因于其他疾患 诊断 国际头痛协会 2004 将TH分为三类 75 2 频繁发作紧张型头痛至少有10次发作 每月发作 1d 12d 180d 符合偶发紧张型头痛 2 5 标准 诊断 76 3 慢性紧张型头痛3月内平均每月发作 15d 每年 180d 符合 2 4 标准 2 头痛持续数h或更长 3 头痛至少有以下两项特点 双侧性 压迫和 或 紧束感 非搏动性 轻或中度 行走楼梯 类似日常活动头痛不加重 4 具备下列两项 无恶心或呕吐 可有厌食 仅有畏光或畏声 诊断 77 肌筋膜触发点的牵涉痛区 上斜方肌 枕骨下肌 78 胸锁乳突肌 79 半棘肌 80 颞肌 81 头夹肌 82 颈夹肌 83 肌筋膜触发点诱发牵涉痛区 紧张型头痛患者描述的痛区 84 治疗 药物治疗非药物治疗理疗针灸生物反馈按摩 85 药物治疗 简单镇痛剂简单复合镇痛剂疼痛非甾体类抗炎药焦虑肌肉松弛剂肌肉收缩抗焦虑药 86 药物治疗与偏头痛不同急性发作期 对发作期药物治疗要用非甾体类止痛药和肌松药 及针刺 按摩及物理治疗 预防性治疗 抗焦虑抑郁药sn 选择性5 羟色胺再摄取抑制剂有效 肌松药等 非药物治疗手段包括渐进性放松训练 生物反馈 催眠术 针灸和理疗 失眠者可用苯二氮卓类口服 治疗 87 第四节偏头痛Migraine 88 1 遗传 约60 病人有家族史亲属偏头痛风险是一般人群的3 6倍家族性偏头痛患者未发现一致的遗传模式 病因 发病机制 病因 家族性偏瘫型偏头痛 高度遗传外显率常染色体显性遗传定位3个疾病基因位点 19p13 1q21 1q31 89 2 内分泌与代谢因素 女性易患 常始于青春期 月经期发作加频 妊娠期 绝经后发作减少 停止 5 羟色胺 5 HT 去甲肾上腺素 P物质 花生四烯酸等代谢异常影响偏头痛发生 病因 病因 发病机制 90 3 某些食物可诱发 奶酪 含酪胺 热狗 熏肉 含亚硝酸盐防腐剂 巧克力 含苯乙胺 谷氨酸钠 味精 红酒 葡萄酒 禁食 紧张 情绪 月经 强光 药物可诱发 如口服避孕药 血管扩张剂如硝酸甘油 病因 病因 发病机制 91 1 传统血管学说 偏头痛先兆症状 颅内血管收缩 头痛 颅内 外血管扩张 发病机制 病因 发病机制 2 神经血管假说 偏头痛可能继发于原发性脑干神经元功能紊乱 刺激导水管周围灰质 中缝背核可产生偏头痛 中缝背核是5 HT受体高聚集区 可能是偏头痛发生器 92 3 5 HT能神经元异常学说 是神经血管假说的补充 许多抗偏头痛药是中枢性5 HT受体拮抗剂 激动剂 急性发作期血小板中5 HT 尿中5 HT 利血平耗竭5 HT可诱发偏头痛 睡眠可减少5 HT神经元点燃 终止发作 头痛时降钙素基因相关肽 CGRP 浓度 服用5 HT受体激动剂水平降低 病因 发病机制 发病机制 93 疼痛传导的抑制机制 Inhibitionofpaintransmission 病因 发病机制 94 1 有先兆的偏头痛 migrainewithaura 典型偏头痛 classicmigraine 国际头痛协会 2003 分类 2 无先兆的偏头痛 migrainewithoutaura 3 可能为偏头痛前驱的儿童周期综合征 4 视网膜性偏头痛 5 偏头痛的合并症 6 很可能的偏头痛 临床表现 95 1 女性占2 3以上 10岁前 20岁前 40岁前发病分别25 55 90 2 大多数患者有偏头痛家族史3 发作前数h至数d伴前驱症状 呕吐 畏光 畏声 抑郁 倦怠 10 的患者有视觉 其他先兆4 发作频度不等 偶有持续性发作病例 临床表现 96 有先兆偏头痛的临床表现 临床表现 97 1 有先兆的偏头痛 migrainewithaura 1 先兆期 视觉先兆常见 视野缺损 暗点 闪光 逐渐增大向周围扩散及视物变形 物体颜色改变 躯体感觉先兆 如一侧肢体 面部麻木 感觉异常 运动先兆少 先兆持续数min 数h 复杂性偏头痛持续时间较长 临床表现 98 1 有先兆的偏头痛 临床表现 99 2 头痛期 先兆症状同时或随后出现一侧颞部 眶后搏动性头痛 全头痛 单 双侧额部头痛和不常见的枕部头痛 伴恶心 呕吐 畏光 畏声 易激惹 疲劳感等 颞动脉突出 活动头颈部头痛加重 睡眠后减轻 发作时间多为2h 1d 儿童持续2 8h 频率不定 50 以上不超过1次 week 女性在妊娠第2周或第3季度 绝经后发作常缓解 临床表现 100 3 头痛后期头痛消退后常有疲劳 倦怠 无力 食欲差等 1 2d即可好转 临床表现 101 临床最常见类型 约占偏头痛的80 无典型先兆 常见双颞部 眶周疼痛 可为搏动性 发作时常有头皮触痛 呕吐偶可终止头痛 临床表现 临床试验 压迫同侧颈动脉或颞浅动脉头痛可减轻 2 无先兆的偏头痛 migrainewithoutaura 普通偏头痛 commonmigraine 102 临床少见 多在儿童期发病 偏瘫可为偏头痛先兆 单独发生 伴偏侧麻木 失语 偏头痛消退后偏瘫持续10min 数周不等 分两型家族型 多呈常染色体显性遗传 散发型 表现典型 普通型与偏瘫型偏头痛交替发作 临床表现 3 特殊类型偏头痛 偏头痛发作期 头痛消退后伴明显的神经功能缺损 1 偏瘫型偏头痛 hemiplegicmigraine 103 或称基底动脉偏头痛 basilararterymigraine 儿童 青春期女性较多见 头重脚轻 眩晕 复视 眼震 耳鸣 构音障碍 双侧肢体麻木 无力 共济失调 意识改变 跌倒发作 黑矇等脑干 枕叶症状 提示椎 基底动脉缺血 多见闪光 暗点 视物模糊 黑矇 视野缺损等视觉先兆 持续20 30min 后出现枕部搏动性头痛 常伴恶心 呕吐 临床表现 3 特殊类型偏头痛 2 基底型偏头痛 basilarmigraine 104 指伴先兆延长的偏头痛 症状与有先兆的偏头痛相同 头痛发作过程中先兆仍持续存在 延续1h 1w 神经影像学检查排除颅内器质性病变 临床表现 3 复杂型偏头痛 complicatedmigraine 3 特殊类型偏头痛 105 老年人 儿童可出现反复发作症状如眩晕 呕吐 腹痛 腹泻 肢体 关节痛 不伴头痛发作 临床表现 3 特殊类型偏头痛 4 偏头痛等位症 migraineequivalents 106 较少见 偏头痛发作时 发作后头痛消退之际 头痛侧出现眼肌瘫痪 动眼神经最常见 可同时累及滑车 外展神经 持续数h 数w 多有无先兆偏头痛病史 注意排除颅内动脉瘤 糖尿病性眼肌麻痹 临床表现 3 特殊类型偏头痛 5 眼肌麻痹型偏头痛 ophthalmoplegiamigraine 107 45岁后发病 发作性头痛可伴反复发作的偏瘫 麻木失语 构音障碍等 每次发作神经缺失症状基本相同 持续1min至72h 临床表现 3 特殊类型偏头痛 6 晚发型偏头痛 late lifemigraine 108 偏头痛发作持续时间 72h 可有 4h的缓解期 临床表现 4 偏头痛持续状态 statusmigrainosus 109 各种头痛的特点 大多数偏头痛为单侧 丛集性头痛亦然偏头痛 丛集性头痛常见眼部 眼后疼痛 注意急性虹膜炎 青光眼可能 颅内占位性病变为局灶性头痛 颅内压增高可双枕 双额部疼痛紧张性头痛多为双侧 常伴头部束带感 枕部不适 诊断 鉴别诊断 但单凭头痛特点不能确定可靠的病因 110 1 诊断 根据偏头痛发作临床表现 家族史 神经系统检查 不典型者可用麦角胺 曲普坦类试验治疗 脑部CT MRI MRA检查正常 排除颅内动脉瘤 占位性病变 痛性眼肌麻痹等可确诊 诊断 鉴别诊断 111 诊断 鉴别诊断 根据国际头痛协会 2003 偏头痛诊断标准 1 符合下述2 4项 发作至少5次以上2 每次发作持续4 72h 未经治疗 畏光 畏声至少1项5 无器质性 其他系统代谢性疾病证据或虽有某种器质性疾病 但偏头痛初次发作与该病无密切关系 1 无先兆的 普通型 偏头痛诊断标准 112 诊断 鉴别诊断 1 至少有2次下述2 项发作2 先兆包括至少以下一条 但无运动障碍 完全可恢复的视觉症状 完全可恢复的感觉症状 完全可恢复的言语困难3 至少符合以下2条 双侧视觉症状和 或单侧感觉症状 至少一个先兆症状逐渐发展 时间超过5min和 或不同的先兆症状接连出现超过5min 每个先兆超过5min并且少于60min4 在先兆期或先兆症状随后60min内出现符合无先兆性偏头痛的第2 4项标准的头痛5 不归因于其他疾患 2 有先兆的 典型 偏头痛诊断标准 国际头痛协会 2003 诊断标准 113 诊断 鉴别诊断 偏头痛 丛集性头痛 紧张性头痛的分布 特点 114 少见 一侧眶周发作性剧烈头痛 特点 反复密集发作 家族史罕见 发病较偏头痛晚 平均25岁 男 女性4 5 1 在丛集发作 数周至数月 期内一次接一次成串发作 极剧烈单侧持续非搏动性头痛 持续数min 2h 开始鼻旁烧灼感 眼球后压迫感 伴同侧结膜充血 流泪 流涕 Horner征等 可伴头痛侧眼睑下垂 饮酒 血管扩张药可诱发 几乎每日同一时间 常在晚上 发作 从睡眠中痛醒 每年春 秋季发作一两次 发作间期数月或数年无头痛 诊断 鉴别诊断 2 鉴别诊断 1 丛集性头痛 clusterheadache 115 吸氧 100 氧气8 10L mim 10 15min 舒马普坦 sumatriptan 二氢麦角胺 dihydroergotamine 可迅速缓解头痛 泼尼松40 60mg d p o 1w 多可在2d内消退 第2w逐渐减量停药 诊断 鉴别诊断 发作期预防复发 美西麦角 methysergide 2 8mg口服 1次 d 钙离子拮抗剂 异博定缓释型 预防夜间发作 睡前用麦角胺直肠栓剂 二氢麦角胺皮下注射 1 丛集性头痛治疗 116 诊断 鉴别诊断 2 痛性眼肌麻痹 painfulophthalmoplegia Tolosa Hunt综合征海绵窦特发性炎症伴头痛 眼肌麻痹 发生于任何年龄 壮年多见 头痛发作常表现球后 眶周顽固性胀痛 刺痛 撕裂痛 伴恶心 呕吐 数d后出现痛侧动眼 滑车 外展神经麻痹 表现上睑下垂 眼球运动障碍 光反射消失等 持续数d至数w缓解 数月至数年后又可复发 皮质类固醇口服有效 117 如高血压 低血压 未破裂颅内动脉瘤 动静脉畸形 慢性硬膜下血肿等均可有偏头痛样头痛 部分病例有局限性神经体征 癫痫发作 认知功能障碍脑CT MRI DSA可显示病变 诊断 鉴别诊断 3 血管性头痛 118 极个别情况 偏头痛可继发缺血性卒中偏头痛渐进性病程 自发消退2个特点可与脑卒中区别 诊断 鉴别诊断 4 偏头痛性梗死 migrainousinfarcti