XX年城乡居民基本医疗保险参保工作方案.docx

XX年城乡居民基本医疗保险参保工作方案根据印发XX市深化城乡医疗保障体制改革工作方案的通知（江府办XX59号）、关于落实XX市国民经济和社会发展第十二个五年规划纲要主要目标和任务工作分工的通知（江府XX20号）、广东省人民政府关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革实施方案的通知（粤府XX154号）、转发关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革实施方案的通知（江府XX7号）和关于印发广东省基本公共服务均等化规划纲要（XX-2020）（修编版）的通知（粤财办XX23号）的有关要求，为落实我市基本医疗保险各项工作任务，做好XX年城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡医保）工作，确保完成城乡居民参保工作目标任务，特制订本工作方案。一、目标任务按照医改工作和基本公共服务均等化总体目标要求，建立城乡居民大病保险制度，努力提高城乡医保待遇水平，城乡医保政策范围内住院费用支付比例达到75%左右，年度基金最高支付限额提高到当地居民年人均可支配收入的8倍左右，且不低于20万元，明显缩小与实际住院费用支付比例之间的差距。全面推进门诊统筹，将门诊常见病、多发病纳入保障范围。不断扩大城乡医保覆盖面，确保我市城乡居民参保率达98%以上，其中农村居民参保率达98%以上。二、筹资标准（一）XX年，全市城乡医保个人缴费标准为每人每年90 元（个人缴费中包括城乡居民大病保险资金）。（二）弱势特定群体参加城乡医保的个人缴费部分，政府予以全额资助，弱势特定群体包括：1.低保对象、重度残疾人；2.低收入家庭（指持有各市、区民政部门核发“低收入家庭证”的家庭）中60岁以上的老年人和未成年人；3.低收入重病患者，指低收入家庭中持有我市社会保险经办机构（以下简称社保经办机构）核发恶性肿瘤（放疗、化疗期间）、慢性肾功能衰竭（需透析）、器官移植抗排异、血友病、再生障碍性贫血特定病种专用证的人员；4.农村五保户;5.困难转复退军人等优抚对象，指符合江办发XX10号文规定条件的三类人员：第一类既享受低保救济又享受定恤定补的优抚对象；第二类为只享受低保救济的优抚对象；第三类为只享受定恤定补的优抚对象。对农村独生子女户和纯生二女结扎户的补助办法由各市、区根据当地实际另行制定。（三）城乡医保政府每人每年的总补助标准由XX年的320元提高至360元以上，具体标准及中央、省财政补助标准按中央、省规定进行调整，市本级与各市、区分担标准按原办法执行。各市、区城乡医保基金出现收支缺口按社会保险法和印发XX市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知（江府XX16号）第三十七条规定执行。三、参保办法XX年，城乡医保费全面实行银行代扣代缴。大力推行社会保障卡，方便参保人查询本人参保信息，城乡医保参保工作要与推行社会保障卡工作实行同宣传、同发动、同管理，全面组织参保人申领社会保障卡。（一）农村居民。由村委会牵头，村民小组具体负责，根据参保缴费标准，可按以下办法统一组织农村居民参加城乡医保。1.以个人社会保障卡（以下简称“社保卡”）或个人缴费账户办理参保缴费。已经领取社保卡的，按个人缴费标准，将缴费金额足额存入社保卡，并统一办理使用社保卡账户代扣代缴医疗保险费授权书变更手续；未办理变更手续或未领取社保卡的，将缴费金额足额存入个人指定缴费账户，并办理参保登记手续。村委会统一核对参保人个人缴费账号、存款金额和委托商业银行代扣代缴医疗保险费授权书等参保资料。2.以村委会指定账户集体办理参保缴费。按个人缴费标准，将缴费金额足额存入村委会指定账户，并办理参保登记手续。村委会统一核对参保人个人参保资料。建立本村居民参保登记名册（农村居民应参保花名册由当地社保经办机构根据上年参保情况与职工基本医疗保险及新农保参保数据库对碰后建立并提供,农村居民应参保花名册格式见附表1；已选定门诊定点医疗机构的农村居民参保人，若不变更，继续按上年选定的作为个人门诊定点医疗机构；若需变更门诊定点医疗机构的或新参加城乡医保的参保人需填写XX市城乡医保农村居民应参保花名册），报送当地基层服务机构初审后，将参保人员资料按规定录入信息管理系统。对资料不齐全或错误的数据，当地基层服务机构要督促村委会在规定时间内补齐有关资料，确保参保人依时足额享受城乡医保待遇。（二）城镇居民。新参保的城镇居民持本人户口簿、身份证，开户银行存折和委托商业银行代扣缴医疗保险费授权书等资料到户籍所在地社会保险管理所办理参保登记手续。已参保的城镇居民，已经领取社保卡的，应按个人缴费标准，自行将缴费金额足额存入社保卡，并办理使用社保卡账户代扣代缴医疗保险费授权书变更手续；未办理变更手续或未领取社保卡的，将缴费金额足额存入个人指定缴费账户，并办理参保登记手续。参保人员若变更或停止参保的，应于当年9月30日前到户籍所在地基层服务机构申报。上年度已参保，新年度未按时申报变更或停止参保的，按新社保年度缴费标准由银行直接代扣代缴。新参保的城镇居民持本人户口簿、身份证、社保卡，开户银行存折和委托商业银行代扣代缴医疗保险费授权书等资料到户籍所在地基层服务机构办理参保登记手续。（三）弱势特定群体。弱势特定群体参加城乡医保，由相关管理部门提供参保数据给当地人力资源社会保障局（社会事务局，下同），经当地人力资源社会保障局（社会事务局，下同）打印给当地基层服务机构进行确认核实后办理参保，具体办法如下：1.名单初步确认。低保对象、低收入家庭、低收入重病患者、农村五保户和转复退军人等优抚对象参保名单由各市、区民政局（社会事务局、下同）于9月底前提供给各市、区人力资源社会保障局；重度残疾人参保名单由各市、区残联于9月底前提供给各市、区人力资源社会保障局。经人力资源社会保障局打印给当地基层服务机构进行确认核实后交社保经办机构办理参保（已参加职工医保的弱势特定群体不能再重复参加城乡医保，其中低收入重病患者需与其办理特定病种专用证情况进行核对），不收取其本人应缴纳城乡医保费。基层服务机构在城乡医保参保登记个人信息录入时，应对弱势特定群体参保人员进行标识。2.名单核对和财政补助申请。12月底前，各市、区人力资源社会保障局分别将相应的弱势特定群体参保人员名单汇总给各市、区民政局、残联核对确认。经核实后，各市、区民政局、残联在次年1月底前将特殊人群的参保费补助划入市财政局统筹专户社会保障基金财政专户。未能及时参保的弱势特定群体人员，可经当地财政局、民政局和残联办理有效证件年审后（如残联核发的第二代中华人民共和国残疾人证、民政部门核发的广东省城乡居（村）民最低生活保障金领取证、五保供养证和社保经办机构核发的特定病种专用证等），到户籍所在地基层服务机构办理年度中途补参保手续，从核准受理的次月1日起享受城乡医保待遇，确保弱势特定群体享受城乡医保待遇。（四）中途参保办理。1.当年就业转失业人员、退伍军人、刑释人员、户籍新迁入人员和新转入江门就读学生。新参保人员可持广东省就业失业手册、退伍军人登记表（花名册）、释放证明书、身份证、户口簿、社保卡（已经递交申请、但未领到社保卡的人员，凭银行受理社保卡申请的回执）、开户银行存折和委托商业银行代扣代缴医疗保险费授权书等（新转入江门就读学生还需提交转学证明），到户籍所在地的基层服务机构办理参保手续，按全年缴费标准缴纳本年度城乡医保费，从缴费成功的次月1日起享受城乡医保待遇（因缴费账户余额不足未能成功缴费的，从缴费成功的次月1日起享受）。2.新生儿。可持出生证、准生证、父亲或母亲的户口簿开户银行存折和委托商业银行代扣代缴医疗保险费授权书等，到父亲或母亲户籍所在地的基层服务机构办理参保手续，按全年缴费标准缴纳本年度城乡医保费，未提供身份证号的新生儿参保人，须在办理入户后5个工作日内到户籍所在地的基层服务机构办理身份证号信息的补录手续。出生后3个月内参保的，可从出生之日起享受医保待遇，超过3个月参保的新生儿从缴费成功的次月1日起享受医保待遇（跨年度的须交纳发生医疗费用所属年度的全年城乡医保费）。将新生儿符合参保的范围扩大至在我市就业的异地务工人员子女。符合参保条件的，可按上述规定持异地务工人员（父亲或母亲）在统筹区内正在参保证明、新生儿户口薄等资料，到异地务工人员就业所在地的基层服务机构办理新生儿参保手续，按全年缴费标准缴纳本年度城乡医保费，从缴费成功的次月1日起享受医保待遇。3.大学生。各类大学和中职技校等各类学校在寄发学期收费通知或新生入学通知书时，要将学生个人应缴纳医保费在代收费项目中列明，保证大学生和中职技校学生及时参加城乡医保，维护其合法权益。大学生和中职技校学生个人应缴纳的城乡医保费，由所在学校代收代缴。（五）银行扣缴。XX年10月1日至12月31日，为集中参保扣费期，已经领取社保卡的，由委托银行直接从参保人社保卡的金融帐户代扣代缴城乡医保的个人缴费；未领取社保卡的，由委托银行直接从参保人个人账户或指定的缴费账户代扣代缴城乡医保个人缴费。每月至少扣费3次，扣费成功的，方可确认个人参保资格，并由代办银行发送信息通知参保人。扣费未成功的城乡居民，由基层服务机构将有关信息及时反馈给村（居）委会、社区，由村（居）委会、社区逐一落实参保。中途参保人员的扣费办法按原办法执行。（六）集中组织申领社会保障卡。对于未申请领取社会保障卡的参保人，办理城乡医保参保手续时，应同时组织其申领社会保障卡。1.村（居）委未集中申领社会保障卡的，应根据XX市社会保障卡管理中心关于印发XX市社会保障卡城乡居民集中申领操作指引的函（江社卡函XX77号）规定，组织参保人集中申领社会保障卡，参保人申请资料送当地社会保障卡管理中心，报XX市社会保障卡管理中心。2.所属村（居）委已组织集中申领社会保障卡，但本人仍未申领社会保障卡的参保人，应填写XX市社会保障卡个人申领登记表，交基层服务机构，送当地社会保障卡管理机构转XX市社会保障卡管理中心。各市、区要统筹落实好城乡居民集中申领社会保障卡的相关事宜，确保参保人社会保障卡全面及时发放并有效激活。各市、区政府加强人力资源社会保障基层服务能力建设，加大投入力度，确保按计划全面建成社会保障卡农村服务点。社会保障卡管理单位统筹推进社会保障卡发行和应用工作，按照便民利民的原则，简化手续，缩短流程，为社会保障卡申请、领取、激活等提供有利的条件。四、待遇标准在XX年1月1日至12月31日社保年度内，城乡医保参保人可按印发XX市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知（江府XX16号）、印发XX市20*年城乡居民基本医疗保险参保工作方案的通知（江人社发XX657号）、印发XX市XX年城乡居民基本医疗保险参保工作方案的通知（江人社发XX642号）和XX市城乡居民大病保险实施方案（试行）（江人社发XX875号）等有关规定享受住院统筹、普通门诊医疗费用统筹、特定病种门诊补助、大病保险等医疗保险待遇。XX年城乡医保住院最高支付限额20万元，城乡居民大病保险年度内最高赔付限额10万元。提高城乡医保基金支付比例，在定点医疗机构就医，基金支付比例为：基层卫生服务定点医疗机构和一级定点医疗机构80%，二级定点医疗机构70%，三级定点医疗机构50%。在非定点医疗机构就医，基金支付比例统一为40%。普通门诊统筹基金累计每人每年支付最高限额150元，基金支付比例55%。根据省关于开展提高城乡儿童重大疾病保障水平工作的通知（粤人社函XX287号）精神，进一步提高城乡医保0-14周岁（含14周岁）参保儿童，治疗急性白血病和先天性心脏病待遇水平。将造血干细胞移植后和艾滋病纳入城乡医保门诊特定病种管理，造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治疗），每人每年累计最高支付限额为范围内费用4万元，艾滋病每人每年累计最高支付限额为范围内费用4800元，本市基层卫生服务定点医疗机构支付比例为60%；其他定点医疗机构为40%；非定点医疗机构支付比例为30%。五、时间安排XX年9月至12月为XX年度城乡医保参保时间。具体时间安排如下：（一）工作部署阶段（9月1日前）。由市人力资源社会保障局印发XX年城乡居民基本医疗保险参保工作的文件。各市、区根据工作方案的要求，具体部署城乡医保参保工作，明确部门、镇（街）职责和工作责任人，将参保工作目标任务分解下达各镇（街），建立层级考核目标责任制，确保完成省、市下达的参保工作目标任务。（二）宣传发动阶段（9月30日前）。各市、区要组织基层服务机构，成立工作小组，深入农村、社区基层，开展宣传发动参保工作，派发宣传单张，有条件的市、区要充分利用宣传媒体发布参保公告，做到政策、经办服务家喻户晓，并加强与当地代办银行沟通协调，通过加强服务，努力实现城乡居民应保尽保，市社保局于9月30日前完成信息系统调整工作，确保系统扣费顺利进行。（三）参保缴费阶段（10月31日前）。基层服务机构按规定做好城乡居民参保、续保登记手续办理工作，并整理核对参保人相关资料，送当地代办银行网点做好资料录入和信息变更工作。各级社保经办机构做好参保人资料录入核对工作，从10月开始，各级社保经办机构根据信息系统参保登记数据，生成代扣代缴台账，每月至少生成3次，由银行直接从个人缴费账户或指定的缴费账户中代扣代缴城乡医保个人缴费。（四）核查验收阶段（12月25日）。市人力资源社会保障局根据各市、区居民参保、扣费情况，组织开展检查督办，核实人数、查漏补缺。组织参保宣传发动工作要在XX年12月15日前完成。各市、区实际参保人数，以12月31日社保信息系统扣费成功数据为准。六、工作要求（一）强化责任，落实各项目标任务。各市、区要高度重视，加强领导，组织做好XX年城乡医保参保工作，认真做好省、市下达的各项工作目标任务要求的细化分解工作，明确责任单位和个人，要制定考核措施，定期组织检查督促，将各类人群的参保缴费工作落实到位，确保工作目标任务全面完成。（二）加强沟通，共同推进宣传发动工作。各市、区要根据本工作方案要求，结合本地实