（优质课件）自身免疫性肝病

自身免疫性肝病 1 定义以肝脏为相对特异性免疫病理损伤器官的一类自身免疫性疾病 自身免疫性肝炎 AIH 原发性胆汁性肝硬化 PBC 原发性硬化性胆管炎 PSC 自身免疫性胆管炎 AIC 重叠综合征 AIH和PBC或PSC合并存在 局外综合征 与AIH PBC和PSC有类似表现 是后者的亚型或移行型 2 自身免疫性肝炎 是一种病因不明的肝脏慢性炎症发病机制 尚未明确 遗传因素可能是主要因素 有明显的家族成员集中发病现象 病毒感染 药物和环境可能是遗传易感基础上的促发因素 体液免疫及细胞免疫均参与AIH的自身免疫 损伤机制 1 T细胞介导细胞毒性作用2 ADCC 3 某些基因会影响AIH的疾病进程C4A基因缺失与年轻患者AIH的发展有关HLADR3阳性的患者病情发展更快 发病年龄更小 对治疗反应也更差HLADR4阳性患者更容易出现肝外免疫疾病表现 4 病理 主要是界面性肝炎 汇管区大量浆细胞浸润 并向周围肝实质侵入形成界面炎症 肝小叶内可见肝细胞形成玫瑰花结和 或 点状 碎片状坏死 病情进展时可出现桥接坏死甚至多小叶坏死 但汇管区炎症一般不侵犯胆管系统 无脂肪变性及肉芽肿 5 临床表现女性多见 70 发病高峰10 30岁及40岁慢性迁延性病程类似急性病毒性肝炎症状 乏力 纳差 腹胀 体征 早期肝大 可有脾大 黄疸 晚期可发展至肝硬化 腹水 脾大 肝掌 蜘蛛痣等肝外表现 发热 关节炎 女性可有闭经 有时伴SLE SS 肾小球肾炎或甲状腺疾病 6 实验室检查肝功能 ALT AST早期可升高 一般不会达上千 胆红素及ALP多轻到中度升高高 球蛋白血症 IgG升高明显自身抗体 I型 ANA和 或抗SMA阳性II型 抗LKM 1和 或LC1阳性III型 抗SLA和 或抗LP阳性 7 诊断标准排除病毒性肝炎 酒精 药物和化学物质 遗传代谢疾病所致肝脏损伤血清自身抗体阳性 ANA 抗SMA或抗LKM 1阳性 滴度1 80以上血清Y 球蛋白或IgG水平升高1 5倍以上血转氨酶升高病理上见界面性肝炎及汇管区大量浆细胞浸润 无胆系病变 肉芽肿 铜沉积症等其他表现女性 伴有其他免疫性疾病 激素治疗有效有助诊断 8 临床分型 I型 ANA和 或抗SMA阳性II型 抗LKM 1和 或LC1阳性III型 抗SLA和 或抗LP阳性IV型 自身抗体阴性 9 评分系统 性别 女 2ALP ALT 3 0 22 0 31 5 2 0 21 0 1 5 1ANA AMA LKM1滴度 1 80 31 80 21 40 1其他自身抗体pANCA SLA LC1阳性 2AMA阳性 4肝炎标志物阴性 3阳性 3肝毒性药物使用史有 4无 1遗传因素HLADR3或DR4阳性 1酒精摄入量60g d 2其他自身免疫疾病有 2组织学特征界面性肝炎 3浆细胞浸润 1玫瑰花结 1无以上情况 5 胆管改变 3治疗反应非典型体征 3完全缓解 2缓解后复发 3 10 治疗前确诊 15分可疑10 15分治疗后确诊 17分可疑12 17分 11 治疗免疫抑制剂治疗指征转氨酶升高 正常上限10倍 转氨酶中度升高 正常上限5倍 伴血清球蛋白升高 正常上限2倍 病理见桥状坏死或多小叶坏死 12 治疗激素和免疫抑制剂单用强的松 第一周60mg d 第二周40mg d 第三 四周30mg d 以后20mg d维持强的松联合硫唑嘌呤强的松30 40mg d 硫唑嘌呤50 100mg d 病情改善后可逐渐减量至强的松10mg d和硫唑嘌呤50mg d一般需要用药2 3年病情缓解 临床症状消失 转氨酶及球蛋白基本恢复正常 组织学无明显活动性炎症肝移植治疗 13 预后10年生存率80 以上肝脏炎症程度影响预后 初发炎症程度重者长期预后较差治疗无法获得缓解或治疗后复发预后较差 多数患者最终发展为肝硬化 14 原发性胆汁性肝硬化 是一种病因未明的慢性进行性胆汁淤积性肝脏疾病 病理以肝内细小胆管的慢性非化脓性破坏或肉芽肿性胆管炎 汇管区炎症 慢性胆汁淤积 肝纤维化为特征是一种自身免疫疾病 细胞免疫及体液免疫均参与其发病 15 机制尚不清楚浸润淋巴细胞以CD4细胞为主AMA可能参与靶器官的损伤大肠杆菌及某些分支杆菌也可能与PBC发病有关易感宿主某些感染可促发PBC 16 原发性胆汁性肝硬化 临床表现多见于中年女性 40 60岁多发起病隐匿 缓慢早期可表现瘙痒 多伴有乏力 黄疸表现中晚期肝硬化 门脉高压表现常伴其他自身免疫性疾病 SS 80 桥本氏甲状腺炎 25 SLE 溶贫 ITP 17 原发性胆汁性肝硬化 实验室检查肝功能 胆红素中度增高 以直接胆红素为主 ALP GGT 5 核苷酸酶升高2 6倍 胆固醇多升高血清免疫球蛋白水平增高 以IgM增高为主AMA 98 esp AMA M2B超及CT排除梗阻性疾病 18 原发性胆汁性肝硬化 诊断中年女性 慢性病程 有皮肤瘙痒 黄疸 肝大 伴胆汁淤积性黄疸的生化改变而无梗阻证据需考虑本病美国肝病研究会标准 1 胆汁淤积的生化指标如碱性磷酸酶等升高大于6个月2 影像学提示胆管正常3 AMA或亚型阳性4 AMA及亚型阴性 肝穿刺符合PBC 19 原发性胆汁性肝硬化 鉴别诊断 AIH ALT AST升高 IgG升高 病理肝细胞损害为主 可重叠 PSC 临床 病理有时均很难鉴别 PSC男性多见 AMA阴性 常伴IBD 胆道造影胆管串珠样改变 20 原发性胆汁性肝硬化 治疗 UDCA 13 15mg Kg d 激素及免疫抑制剂 UDCA无效可尝试应用 疗效未肯定肝移植 21 原发性硬化性胆管炎 男性多见 65 任何年龄段均可发病可有黄疸 瘙痒 腹痛 乏力 也可无任何症状常伴胆系感染 22 原发性硬化性胆管炎 实验室检查 肝功能 胆汁淤积表现30 高丙球蛋白血症 以IgM升高为主免疫学指标 ANA 抗SMA AMA阳性者少见45 70 ANCA阳性且与胆汁淤积程度平行影像学 胆管造影见多灶性狭窄和肝内外胆管串珠样改变 23 原发性硬化性胆管炎 病理 纤维性胆管炎 大小胆管均可受累典型改变 纤维闭塞性胆管炎 上皮细胞变性 消失 24 原发性硬化性胆管炎 诊断 有IBD病史 同时出现不明原因的ALP升高波动性黄疸伴发热和肝区不适特征性影像学改变除外其他因素引起的继发性硬化性胆管炎 药物和病毒性肝炎引起的肝内胆汁淤积症肝穿价值有限 25 原发性硬化性胆管炎 治疗激素及免疫抑制剂效果差熊去氧胆酸有一定价值肝移植 26 自身免疫性胆管炎 AIC 总的特点慢性迁延疾病 女性多见 自身抗体 ANA AMA SMA 实验室检查和组织学 呈淤胆的表现 AIC曾被称为AMA阴性的PBC 目前认为AIC为自身免疫性肝病的局外综合征 27 重叠综合征 AIH合并PBC或PSCAIH合并PBC者对激素治疗反应好AIH合并PSC者对激素反应不好 28 三种免疫性肝病的比较 肝酶学和免疫学检查 ALT和AST的升高较ALP和GGT明显高 球蛋白血症 以IgG明显 ALP和GGT的升高较ALT和AST明显高 球蛋白血症 以IgM明显 AIH PBC 肝酶学类似PBC高 球蛋白血症 以IgM明显 PSC 29 三种免疫性肝病的比较 自身抗体 I型 ANA和 或SMA II型 LKM1 抗肝肾微粒体抗体 III型 SLA 可溶性肝抗原 AMA 90 M2为PBC特异抗体 AIH PBC AMA ANCA 且与胆汁淤积的程度有一定正相关 PSC 30 三种免疫性肝病的比较 病理学及影像学 汇管区和小叶间隔周围肝细胞碎片样坏死伴炎症细胞浸润肝小叶炎症界板破坏可出现纤维化和再生结节胆管损伤不如肝细胞损伤 非化脓破坏性肝内小胆管炎 病变以汇管区为主 人为分为4期 胆管周围细胞浸润 胆管增生 纤维化 肝硬化 有铜沉积于汇管区 病理意义在于判断患者病程进展情况 选择适当治疗药物及评价疗效 AIH PBC 肝活检病理较难与PBC鉴别 均为汇管区胆管炎症伴门脉周围炎 晚期可形成肝硬化 但由于本病病理基础为胆管的纤维性变导致管壁增厚 管腔狭窄 多累及整个胆道系统 故ERCP在诊断中有重要意义 肝内外胆管节段性或均一狭窄 出现