护理文件书写标准ppt课件

护理文件书写标准 主讲人 高金玲 基本要求 一 护理文件书写应当客观 真实 准确 及时 完整 规范 二 护理文件书写应当使用蓝黑墨水 记录者须签全名 实习 进修与未取得执行许可证的护士书写的护理文件 应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅 其修改意见及签名用红色墨水笔书写 签名格式为 实习 进修护士 注册护士 三 护理文件书写应规范使用医学术语 文字工整 语句通顺 字迹清晰 表述准确 标点符号应用正确 护理文书应当使用中文 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状 体征 疾病名称等可以使用外文 四 不得采取刮 粘 涂 贴等方法掩盖或抹去原来的字迹 保持原记录清晰可辨 五 病历书写数字时除特殊情况外均使用阿拉伯数字 时间采用24小时制记录 六 护士需要填写或书写的护理文书包括 体温单 医嘱单 病程记录中的手术清点记录 护理记录 第一部分体温单 一 体温单内容包括 楣栏各项及患者入院日期 住院日数 手术 分娩 后日数 体温 脉搏 呼吸 血压 大小便次数 尿量 总入量 总出量 体重 身高等 主要由护士填写 年龄以周数计算 婴儿以足月计算 住院期间体温单排列在病历最前面 二 用蓝黑墨水笔填写楣栏中的姓名 年龄 性别 科别 床号 住院病历号 入院日期 诊断 住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年 月 日 如 2010 03 06 每页体温单的第一天及跨月份的第一天需写月 日 如 04 01 其余只填日 三 在40 42 所对应时间栏内 用红墨水笔纵行填写死亡时间及入院 转科 出院 自动出院等 如 死亡时间以 死亡 九时四十分 的方式表示 占两个格 按24小时制 精确到分钟 转入时间由转入科室填写 转科或搬床后 须在科别 床号等栏后面填写新的科室和床号 将原内容用括号表示 换体温单时 括号部分不填写 四 新入院 手术患者每天测量体温 脉搏4次 呼吸 血压根据医嘱 6Am 10Am 2Pm 6Pm 连续3天 腋温 37 5 的患者每天测量体温 脉搏1次 2Pm 腋温达到37 5 以上或35 以下者每日测量体温 脉搏4次 6Am 10Am 2Pm 6Pm 恢复正常满3天后改为每日1次 呼吸 血压根据医嘱 体温达到38 5 以上者遵医嘱行物理降温或药物降温 物理或药物降温半小时后 应重测量体温 并将数值绘画在体温单上 五 体温 脉搏 呼吸图的绘制 一 体温曲线的绘制 用蓝色笔将所测体温绘于体温单上 口温用 表示 腋温用 X 表示 肛温用 表示 两次体温之间用蓝线相连 物理或药物降温半小时后 所测的体温画在降温前的同一纵格内 以红 表示 并用红虚线相连 下次测得的温度用蓝线仍与降温前温度相连 降温后 若体温不降或上升者 可不会制作降温曲线 在护理记录中做相应的记录 体温不升 低于35 者在相应的下方表格中 用蓝色笔做 标记 前后两次体温曲线断开不相连 并在护理记录中体现患者由于诊疗活动等原因外出未测体温时 在 离院 的相应栏内用蓝黑墨水笔划 标志 前后两次体温曲线断开不相连 二 脉搏 心率曲线的绘制脉搏用红 表示 两次脉搏之间用红线相连 与体温重叠 则先画体温 再将脉搏用红圈画于其外 如 短绌脉的心率以红圈 表示 脉搏以红点 表示 并以红线分别将 与 连接 在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像 使用心脏起搏器的患者 心率应以 表示 相邻心率用红线相连 心率大于180次 分的患者 在相应的最上方表格中 用红色笔做 标记 前后两次心率曲线断开不相连 并在护理记录中体现 心率小于20次 分的患者 在相应的最下方表格中 用红色笔做 标记 前后两次心率曲线断开不相连 并在护理记录中体现 三 呼吸的记录 呼吸用红色笔以阿拉伯数字表示 第1次呼吸应当记录在上方 此后采用上下交错记录的原则 使用呼吸机的患者 呼吸以 表示 在体温单相应时间呼吸栏内顶格用蓝黑墨水笔划 六 体温单绘制图下栏内用蓝黑墨水笔记录血压 大小便次数 尿量 总入量 总出量 体重 身高等 项目栏已注明计量单位名称的 只需填数字 不必写单位 七 大小便次数均于2Pm测体温时填写 为24小时次数 结果记入当天的大小便栏内 大小便失禁用 表示 造瘘用 AF 表示 肛门造瘘填在大便栏内 膀胱造瘘填在小便栏内 灌肠用 E 表示 分子记录大便次数 例 灌肠后排便一次用 1 E 表示 11 E表示自行排便1次 灌肠后又排便1次 导尿以 C 表示 留置导尿用 C D 表示 需记尿量 例如 24小时内留置导尿共1500ml C D写在小便次数栏内 l500写在尿量栏内 八 新入院患者的首次血压 体重 身高常规记录在体温单相应栏内 住院患者每周测量血压 体重一次 特殊情况遵医嘱 记录于当天相应格内 危重患者或不能下床活动无法测量体重 身高者 应以 卧床 表示 九 空格栏 可作为需观察增加内容和项目 如记录管路情况等 第二部分医嘱执行记录 一 医嘱是医疗活动中由医师下达的医学指令 医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单 长期医嘱单内容包括患者姓名 科别 床号 住院病历号 页码 起始日期和时间 医嘱内容 停止日期和时间 医师签名 执行护士签名 临时医嘱单包括患者姓名 科别 床号 住院病历号 页码 医嘱日期和时间 医嘱内容 医师签名 执行时间 执行护士签名等 二 医嘱的执行应准确 无误 并在有效时间内完成 长期医嘱护士无需签执行时间 责护签字 三 一般情况下 护士不得执行口头医嘱 医师因抢救急危患者需要下达口头医嘱时 护士需复诵 医师有应答 确认复诵无误后执行 抢救结束后6小时内医师应即刻据实补记医嘱 并加以注明 补记时 日期 时间 栏内要有补记的日期 时间 医嘱 栏内要有 补记医嘱 的字样 补记的医嘱要按原下达日期 时间顺序逐条填写在 日期 时间 和 医嘱 栏内 执行时间 要填写实际执行时间 并在 执行护士签名 栏签名 四 过敏试验记录在临时医嘱单上 由操作者等二人判定结果 阳性以红色墨水笔记录于药名后 阴性以蓝黑色墨水笔记录于药名后 括号以蓝黑色墨水笔记录于药名后 并由操作者 判定者二人签全名 表示方法 判定者 操作者 五 已下达的临时医嘱如果需要取消则医生用红色墨水笔在 执行时间 处标注 取消 字样 并在 执行护士签字 处用红色墨水笔签名 医嘱已下而患者拒绝执行 执行护士立即报告医生 医生在病程记录中书写相关内容以及可能发生后果 患者或家属签字 医生在医嘱内容处用红色墨水笔书写 取消 字样 并签名及注明时间 护士在护理记录中记录相关内容 与护士执行时间相符 第三部分护理记录 护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重 病危 患者住院期间护理过程的客观记录 分为手术科室护理记录单和非手术科室护理记录单 一 使用范围 一 危重患者 病重 病危 特级护理患者 二 非病危 病重的一级护理患者 三 病情发生变化 有监护需求的患者 四 手术 介入检查 特殊治疗或特殊用药者 五 医嘱需记录相应的客观指标者 六 各专科有特殊要求者 七 有自杀倾向的患者 八 有行为异常 精神障碍者 二 记录频次 一 病危患者 特级护理患者应当至少每2小时记录一次 病重患者 一级护理患者可以根据患者病情状况适时记录 每小时记录 二 手术患者要有术前 术后护理情况的记录 三 根据医嘱进行观察记录 四 根据专科特点和要求进行观察记录 五 患者发生病情变化时 应当及时客观记录 三 记录内容及要求 一 在项目栏内只需填写相应的序号 如 导尿管通畅 只需在 导管护理 对应栏内写 4 二 记录体温 脉搏 呼吸 血压 血氧饱合度的变化 1 体温 单位为 直接在 体温 栏内填入测得数值 不需要填写数据单位 2 脉搏 单位为次 分 直接在 脉搏 栏内填入测得数值 不需要填写数据单位 3 呼吸 单位为次 分 直接在 呼吸 栏内填入测得数值 不需要填写数据单位 红色字体4 血压 单位为毫米汞柱 mmHg 直接在 血压 栏内填入测得数值 不需要填写数据单位 血压按12 00为分界点 12 00之前血压填写在前一格 12 00以后填后一格 5 血氧饱合度 单位为 直接在 血氧饱合度 栏内填入测得数值 不需要填写数据单位 三 氧疗 单位为升 分 直接在 氧疗 栏内填入 氧疗 方式序号及流量数值 不需要填写数据单位 四 记出入量的内容及要求 1 入量单位为毫升 ml 入量项目包括每日饮水 食物中的含水量 TEN 胃肠内营养 输入液量 输血等 为准确记录口服入液量 应使用可计量的容器测量 固体食物须记录其数量 再折算含水量予以记录 出量单位为毫升 ml 出量项目包括 大 小便量 呕吐量 咯血量 痰量 胃肠减压 胸 腹腔抽出液及各种引流量等 需要时 写明颜色 性状 对尿失禁的患者应记录尿量 自行排尿者 记录每次尿量 或根据病情需要将24小时尿量集中于一个容器内测量记录 2 记录格式 出入液量具体内容均应记入相应栏内 3 出入量的统计 每日需小计 总计各一次 白班于下班之前小记出入量 用蓝黑色墨水笔占两格画两条横线小结日间出入量 夜班于次日晨7Am总结24小时出入量 用蓝黑色墨水笔占两格画两条横线总结 并同时转记到当日体温单栏内 如 上一格写7 00 7 00 下一格写24小时出入水量 占名称格 五 基础护理及专科护理 根据护士观察患者病情的情况 以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施 包括患者的健康宣教 皮肤护理 基础护理 导管护理及专科护理等方面情况 在对应栏内填写相应的序号 六 病情观察及措施 针对患者异常情况采取的措施以及处理后的效果据实记录 七 患者病情变化时需随时记录 记录时间应当具体到分钟 记录完毕后护士签名 第四部分手术清点记录 一 手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液 器械 敷料等的记录 应当在手术结束后即时完成 一 用蓝黑墨水笔填写 字迹清楚 整齐 不漏项 二 楣栏内容包括患者姓名 住院病历号 手术日期 手术名称 术中体位及患者皮肤情况等 三 物品的清点要求与记录 一 手术开始前 器械护士和巡回护士须清点 核对手术包中各种器械及敷料的名称 数量 并逐项准确填写 二 手术中追加的器械 敷料应及时记录 三 手术中需交接班时 器械护士 巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械 敷料清点情况 并由巡回护士如实记录 四 手术结束前 器械护士和巡回护士共同清点台上 台下的器械 敷料 确认数量核对无误 告知医师 五 清点时 如发现器械 敷料的数量与术前不符 护士应当及时要求手术医师共同查找 如手术医师拒绝 护士应记录清楚 并由医师签名 四 器械护士 巡回护士 术者 助手在清点记录单上签全名 五 术毕 巡回护士将手术清点记录单放于患者病历中 一同送回病房 1 患者整点入院如 9 00 如图 2 入院天数直接书写1 2 3 不再写01 2 3 3 出院填写时间 精确到分 格式于入院相同 4 入院当天大小便无论几点收入院都不填写 用红墨水笔填写手术 分娩 后天数 以手术 分娩 次日为手术后第1天 依次填写直至14天为止 第二次手术在日期楣栏内写 手术 2 手术后日数写同上 若在第一次手术的14天内再行第二次手术 则将第一次手术天数作为分母 第二次手术天数作为分子填写 如 手术 2 3 1 4 2 5依次书写 换体温单时只填写第二次手术日期 意外事件评估单 2张 住院时放在病历最后面 出院时填好 科室保存三个月 每名患者评估 4分科室登记 6分上报护理部 入院第一天写身高 体重 血压 每周一重新给患者测量体重 血压 并记录在体温单相应位置 第二页体温单第一天如不遇周一 不填写身高 体重 血压 医生下医嘱除外 离院 下类情况画 1 会诊期间 包括院内 院外 2 病重患者检查期间3 其它存在一些安全隐患的患者 护理记录单需记录内容 留置导尿患者需记录尿量和颜色 导尿管通畅情况 引流患者需要记录引流量和颜色 引流管通畅情况及拔管情况 卧床患者记录皮肤情况 术后患者记录切口敷料及引流管固定情况 留置针患者记录患者穿刺部皮肤及留置针通畅情况 推呋塞米患者记录患者排尿次数及量 推西地兰患者记录患者心率及患者病情变化 呕吐患者记录患者呕吐量及性质 咳痰患者记录患者咳痰的量 颜色及性质 四肢手