（优质课件）冠状动脉造影检查

冠状动脉造影检查 1 冠状动脉造影术 冠状动脉造影术是利用导管对冠状动脉解剖进行放射影像学检查的一种介入性诊断技术 其目的在于检查冠状动脉血管树的全部分支 了解其解剖的详细情况 包括冠状动脉起源和分布的变异 解剖和功能的异常以及冠状动脉间和冠状动脉内的侧支交通情况 从而为冠心病诊断提供可靠的解剖和功能信息 为介入治疗或冠状动脉搭桥术方案的选择奠定科学依据 2 冠状动脉造影术的发展史 1929年 德国医生WemerForssmann在自己身上进行了人类首例心导管检查术 揭开了介入心脏病学的序幕 3 冠状动脉造影术的发展史 第一阶段 非选择性冠状动脉造影术采用主动脉根部造影使左 右冠状动脉同时显影 造影剂不能充分充盈整个冠状动脉血管树使之清晰显影 尤其是远端血管 4 冠状动脉造影术的发展史 第二阶段 半选择性冠状动脉造影术改进为主动脉窦 Valsalva 内造影 分别显示左 右冠状动脉 造影结果优于非选择性造影 但仍不能满足临床治疗的需要 5 冠状动脉造影术的发展史 第三阶段 选择性冠状动脉造影术1959年Sones利用特制的尖端呈弧形的造影导管 经肱动脉逆行送入主动脉根部并置于左 右冠状动脉口 将造影剂直接注入冠状动脉内使其清晰显影 1966年Amplatz 1967年Judkins进一步改进了导管顶端形状 弧度和导管插入技术 结合经皮股动脉穿刺技术 Seldinger法 1953年 使选择性冠状动脉造影术得到广泛应用 6 冠状动脉血管树解剖示意图 7 8 冠状动脉的解剖与心肌的血液供应 9 冠状动脉解剖学 左冠状动脉1 左主干 起源于主动脉根部左冠窦上部的中央 向左或后伸展 长度5 40毫米 然后分为左前降支和左回旋支 有时尚发出第三支血管 即中间支 10 冠状动脉解剖学 左冠状动脉2 左前降支 沿肺动脉前行至前间沟 下行至心尖或绕过心尖 其主要分支包括 1 室间隔穿支 几乎成直角发出 第一室间隔穿支较粗大 越接近心尖部越细小 且与前降支成角越锐利 2 角支 成锐角发出 位于左心室表面 一般有2 6支 相互平行 自近端至心尖 逐渐变细小 偶然一支粗大的角支可以与前降支相似或更粗大 11 冠状动脉解剖学 左冠状动脉3 左回旋支 绕向后于左心耳下到达左房室沟 其分支包括 1 4支钝缘支 绝大多数情况下第一钝缘支较粗大 其分支后的左回旋支明显变细 约10 的回旋支到达后室间沟 下行至心尖 称为后降支 回旋支尚发出分支供应房室结 50 的窦房结动脉分支来源于左回旋支 还可发出左心房支提供大多数心房血供 12 13 冠状动脉解剖学 右冠状动脉起源于主动脉根部右冠窦中部 也可发自近主动脉瓣或右冠窦 主动脉交接处 下行至右房室沟 绝大多数以一支传导血管至后室间沟 其分支包括 圆锥支 为第一分支 约半数发自于右冠状动脉开口前方1 2cm处 沿右心室圆锥部到达肺动脉瓣 窦房结动脉 约50 的心脏窦房结动脉起源于右冠状动脉近端右上方 与圆锥支径路相反 以后分支常成直角发出 供应右心室前侧壁或右心房 锐缘支 较粗大 行向心尖 供应室间隔 远端分为2支 1 后降支 于室间沟内下行至心尖 2 左室后支 进入心肌呈U型 然后下行至心尖时发出1 2 分支供应左心室后部 14 15 冠状动脉血管树解剖示意图 16 17 18 冠状动脉造影的常用投照体位 投照体位的定义 冠状动脉造影时 投照体位以图象增强器的位置而定 即从图象增强器位置来观察心脏 而不是根据X线束的方位来定位 19 冠状动脉造影的常用投照体位 正位 图象增强器直接对着胸骨左 右侧位 图象增强器分别位于受检者左侧或右侧 其X线与正位垂直左 右前斜位 图象增强器分别位于受检者左侧或右侧且斜向观测心脏头位 足位 图象增强器分别位于受检者的头部或足部右前斜 头位 右肩位 从受检者右肩观测心脏左前斜 头位 左肩位 从受检者左肩观测心脏右前斜 足位 肝位 从受检者肝区观测心脏左前斜 足位 脾位 蜘蛛位 从受检者脾区观测心脏 20 左冠状动脉常用投照体位 1 右前斜 RAO 30 足位 Cau 20 肝位 观察LAD LCX起始部 LCX体部 钝缘支 OM 开口和体部 21 右前斜 RAO 30 足位 Cau 20 肝位 22 左冠状动脉常用投照体位 2 LAO45 Cau20 脾位 蜘蛛位 观察LM LAD LCX开口病变 LCX体部 钝缘支 OM 开口和体部 23 左前斜 LAO 45 足位 Cau 20 脾位 蜘蛛位 24 左冠状动脉常用投照体位 3 正位 AP 头位 Cra 观察LAD近 中段 LAD与对角支分叉处 25 正位 AP 头位 Cra 26 左冠状动脉常用投照体位 4 左前斜 LAO 45 头位 Cra 20 观察LAD中 远段和对角支开口 27 左前斜 LAO 45 头位 Cra 20 28 左冠状动脉常用投照体位 5 右前斜 RAO 30 头位 Cra 20 右肩位 观察LAD中 远段 29 右前斜 RAO 30 头位 Cra 20 右肩位 30 左冠状动脉常用投照体位 后前位 AP 足位 Cau 20 观察LM LAD LCX开口 近端 LCX体部和OM开口 31 后前位 AP 足位 Cau 20 32 左冠状动脉常用投照体位 7 左侧位 LAD近 中段 33 左侧位 34 左冠状动脉常用投照体位 35 左冠脉常用投照体位顺序 CaudalRao CaudalCranialRao CranialLao CranialLao Caudal 36 右冠状动脉常用投照体位 左前斜 LAO 45 右冠状动脉呈 C 型观察RCA开口 起始部至后降支 37 左前斜 LAO 45 38 右冠状动脉常用投照体位 后前位 AP 头位 Cra 20 右冠状动脉呈 L 型观察RCA远端分支及其开口情况 39 后前位 AP 头位 Cra 20 40 右冠状动脉常用投照体位 左前斜 LAO 40 足位 Cau 10 RCA远端分叉 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 左室常用投照体位 RAO30o5个节段LAO45o2个节段观察指标1 局部室壁运动正常 运动减低 无收缩矛盾运动 室壁瘤2 左心室形态3 二尖瓣脱垂或返流4 左心室功能测定 52 53 54 冠状动脉造影结果的分析 一 血管及病变部位的确定 55 Case1男 76岁 主诉 间断心前区痛2月 加重14小时 危险因素 高血压2月 糖尿病 超声心动图 Ao3 1cm EDD5 03cm EF0 77 节段性前壁运动稍减弱 临床诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性前壁心肌梗死 56 57 58 Case2男 75岁 危险因素 高血压12年 吸烟46年主述 胸闷 气短6小时入院 伴晕厥1次 ECG avLST段抬高0 1mv V2 4ST段抬高0 2 0 3mv T波倒置 V5 6ST段压低0 2mv avRST段抬高大于V1 提示患者可能为左主干病变TnT阳性 心肌酶升高超过正常两倍UCG LA3 96EDD4 9EF0 73未见室壁运动异常诊断 急性广泛前壁心肌梗死 59 60 61 62 63 Case3男 60岁 主述 间断胸痛半年 加重1天急诊入院胸痛发作时 aVFST段抬高缓解后 aVFST段回降UCG EDD5 26cm EF0 67心肌酶 TNT始终阴性诊断 变异性心绞痛 64 65 66 67 68 69 Case4 阵发胸痛病史5年 两年前症状加重入院 运动试验示II III avF ST段压低0 05 0 1mv V2 5ST压低0 1 0 15mv T波低平或双向诊为不稳定心绞痛 70 71 72 一年后病情加重 再次入院ECG示II III avF ST段压低0 05mv V1 5ST压低0 1 0 3mvTnT阳性诊为不稳定心绞痛再次入院 73 74 75 冠状动脉造影结果的分析 二 狭窄程度的测定1 计算机辅助的定量分析法 QCA 以造影导管为参考 通常选用6F造影导管 1F 0 33cm 通过电视密度法由计算机辅助测定参考血管直径 病变节段直径狭窄百分数和病变长度 推算面积狭窄百分数 2 目测法 以造影导管为参考 通常选用6F造影导管 1F 0 33cm 估测参考血管直径和病变节段直径狭窄程度 76 计算机辅助的定量分析法 QCA 电视密度法 77 计算机辅助的定量分析法 QCA 电视密度法 78 冠状动脉造影结果的分析 三 冠脉病变形态学分类 79 冠状动脉造影结果的分析 四 冠状动脉血流分级 TIMI血流分级法TIMI0级 无灌注 即阻塞远端无血流TIMI1级 部分灌注 造影剂通过阻塞段 但不能使远端冠状动脉充分显影TIMI2级 经过3 4个心动周期后 前向造影剂才使冠状动脉完全显影TIMI3级 完全灌注 前向造影剂在3个心动周期内使冠状动脉完全显影 80 冠状动脉造影结果的分析 五 特殊类型病变心肌桥冠状动脉瘤样扩张冠脉痉挛冠状动脉瘘冠脉内血栓 81 特殊类型的冠脉病变 心肌桥 仅在收缩期出现某一节段冠状动脉狭窄 舒张期则恢复正常 提示该冠状动脉节段受心肌压迫 82 心肌桥 收缩期 舒张期 83 特殊类型的冠脉病变 冠状动脉瘤样扩张 指冠脉直径 7mm或超过邻近冠状动脉直径50 的局部或弥漫性扩张 其发生原因为先天性或动脉粥样硬化 84 冠状动脉瘤样扩张 85 冠状动脉瘤 86 特殊类型的冠脉病变 冠脉痉挛 通常由导管诱发所致 表现为表面光滑的狭窄节段且远段冠状动脉血管节段无病变 87 冠脉痉挛 硝酸甘油注射前 硝酸甘油注射后 88 特殊类型的冠脉病变 冠状动脉瘘 冠状动脉及其分支直接与右心房 右心室 肺动脉或冠状窦交通 形成冠状动静脉瘘 绝大多数冠状动静脉瘘患者无临床症状 少数患者也可发生心绞痛或心力衰竭 89 冠状动脉瘘左前降支 肺动脉 90 特殊类型的冠脉病变 冠脉内血栓 表现为冠状动脉管腔内一个或数个充盈缺损 或交叉体位投照时均显示管腔模糊 91 冠状动脉内血栓 92 侧枝循环 当冠状动脉严重狭窄或阻塞时 近端灌注压明显下降 刺激侧枝循环形成 血管远端被侧枝循环逆向供血而显影 93 侧枝 右冠脉 左前降支 94 侧枝 回旋支 右冠状动脉 95 侧枝 左前降支 右冠状动脉 96 97 造影导管及其选择 一 Judkins造影导管 最常用 二 Amplatz造影导管三 Sones导管四 多功能导管五 猪尾巴导管六 内乳动脉导管 98 Judkins造影导管 99 Judkins造影导管 左冠状动脉 如果主动脉弓正常 可选择JL4如果X线胸片提示胸主动脉增宽 且向左突出 可选择JL5重度主动脉瓣狭窄伴明显狭窄后扩张时 可选择JL6 100 Judkins造影导管 右冠状动脉 常用JR3 5 JR51 右冠脉发自中度扩张的主动脉时 可选择JR42 当主动脉增宽伴主动脉弓延长或主动脉狭窄后扩张时 可选择JR5 101 Amplatz造影导管 1 左冠状动脉Amplatz造影导管有AL1 AL4 右冠状动脉Amplatz造影导管有AR1 AR4 2 当冠状动脉开口变异 或由于升主动脉异常 尤其是主动脉根部扩张时 用Judkins导管行冠脉造影有困难时 可选用Amplatz造影导管 102 Amplatz造影导管 103 Amplatz造影导管 104 Sones造影导管 经桡动脉或肱动脉径路行冠状动脉造影时 可选用Sones造影导管 也可在导引钢丝配合下采用Judkins或Amplatz造影导管 105 猪尾巴导管 在左右冠状动脉开口不明确时 可先选择猪尾巴导管行主动脉根部造影 在行左心室造影时 选用猪尾巴导管 106 多功能导管 多功能导管为端孔 侧孔造影导管 因此在造影时与Judkins导管法不同 无需将导管顶端插入开口 只要其顶端位于开口附近即可 但是 女性主动脉根部较小时 应