（优质课件）功能性消化不良

功能性消化不良 1 前言 功能性消化不良 FD 是临床常见的消化系统症候群 发病率各个国家报道不一 西方国家大体在10 3 41 国内为18 45 目前对该病的病因病机尚无统一认识 治疗上缺乏特效药物 复发率高 对罗马 的临床分型也颇多争议 现对近年FD病因病机及诊疗手段的研究进展做一综述 2 前言 1991年3月在英国伦敦举行的关于消化不良的研讨会上 将消化不良分为器质性消化不良和功能性消化不良 前者是指消化不良症状的背后存在溃疡病 活动性胃炎或十二指肠炎 胃癌等基础病变 后者则无明显的器质性的病因 应用胃镜 上消化道钡餐造影 腹部B超以及各种化验检查 除可能有轻度胃炎外 常无异常发现 会议还认为非溃疡性消化不良等的提法容易引起混淆 命名应以 功能性消化不良 为宜 3 前言 FD有较高发病率 多见于青壮年 以女性居多 约占消化不良的40 60 估计约20 30 的人在其一生中曾有消化不良的症状 近年来 国内外学者对消化不良进行了多次专题研究 诸如芝加哥1988年 伦敦1991年 雅典1992年 巴塞罗那1993年 洛杉机1994年 日内瓦1998年等专题会议 加之新的胃肠动力药的出现 大大促进了对消化不良的研究工作 4 前言 本病属于中医 郁证 脏躁 百合病 范畴 由于临床症状各异 又可见于 呕吐 嗳气 纳呆 及 反胃 吞酸 嘈杂 腹胀 胃痞 胃脘痛 等病证范围 本症常因情志内伤 肝郁失却条达 脾胃气机受阻 升降失调所致 除胃脘症状外 多伴有精神涣散 失眠多梦 恐慌焦虑等精神症状 临床上除药物治疗外常配合精神疗法和其他疗法治疗 5 病因病机 FD的中医病因病机文献报道 总以气机升降失常为主关于FD的病因病机 多数学者认为本病病位在胃 涉及肝脾 多因饮食不节 损伤脾胃 或忧思伤脾 恼怒伤肝 肝木乘土 或中气不足 外邪内侵等 使脾失健运 胃失和降导致中焦气机阻滞 脾胃升降失常 胃肠运动功能紊乱而发病 总属本虚标实 虚实夹杂之证 尚氏认为本病是以脾胃虚寒为本 寒热错杂为标的功能性失调病症 潘氏等则认为肝失疏泄 肝气犯胃 肝胃不和是 的基本病机 强调了 实痞 李氏等认为基本病机是脾胃气阴不足 肝脏疏泄失常 致肝脾胃功能失调 周氏等分析了运动障碍型 认为病机特点主要为脾胃虚弱 气机阻滞 升降失司 6 病因 饮食不节 过食辛辣炙煿 肥甘厚味 嗜好烟酒 积湿生热 或恣食生冷 或饥饱不一 损伤中阳 或暴饮暴食 贪食过量 食滞内停 影响脾之健运 胃之和降 以致气机升降失常 七情失和 忧思 郁怒 惊恐均可导致气机逆乱 升降失调 引发FD 尤其是恼怒伤肝 肝气郁结 横逆犯胃 或忧思伤脾 脾运蹇涩 肝脾气机失调 胃气滞而不行 最为多见 如 类证治裁 云 暴怒伤肝 气逆而痞 脾胃虚弱 素体虚弱 饮食不节 劳倦内伤 或久病缠绵 或过用寒凉 致中气更亏 脾失健运 胃纳呆钝 气滞不行 若脾阳不足 中焦虚寒 脉络失于温养 或者胃阴亏虚 肠腑失于濡润 均可导致功能性消化不良 7 FD的病机变化 病位在脾胃 与肺 肝关系密切脾胃正常的生理功能是纳和化 升和降 燥和润等的矛盾统一 所谓 脾宜升则健 胃宜降则和 脾胃气机郁滞 则失其升降之职 胃气不降则糟粕不得下传 在上则为胸闷梗噎 在中则脘腹胀痛 在下则大便秘结 不降反升则可致嗳气 呃逆 呕吐 反酸 反胃等 脾气不升则不能运化精微和益气生血 可致食后脘闷 食后思睡 腹胀 腹泻 饮食不为肌肉而消瘦 四肢无力 精神倦怠等 不升反降 中气下陷 可见腹部坠胀 肛门作坠 大便滑脱不禁等 8 FD的病机变化 病位在脾胃 与肺 肝关系密切FD病位虽在脾胃 然亦涉及肺与肝 古人明训 诸气喷郁 皆属于肺 诸痿喘呕 皆属于上 上焦不行 则下脘不通 肺主一身之气化 天气降 斯云雾清 而诸窍皆为之通利 朱丹溪认为冷气 滞气 逆气皆为肺受火邪 气得炎上之化 有升无降 熏蒸清道 甚而转成本病 况脾胃的纳化亦有赖于肺之宣发肃降 因此 胃脘胀满等证亦与肺金能否得行其令有关 同时 肝木侮土 土虚木乘亦可致脾胃气机升降失常 9 FD的病机变化 病机主要为气机升降失常FD病机病证虽有气滞 热郁 湿热 寒凝 中虚多端 或夹痰 夹食 但其基本病机总属胃气壅滞为病 邪气阻滞中焦固能影响脾胃之升降 中气不旺 脾胃亦失其转枢 脾胃受病则水湿内停 聚而成痰 痰湿阻于中脘 化热伤津 食浊停聚 复又蕴阻气机 贻害无穷 由此可见 气郁 气虚或中虚气滞皆能导致脾胃升降失常 清无所归而不升 浊无所纳而不降 气机壅塞 胃气上逆 故见痞 胀 嗳气 呕恶等 10 FD的病机变化 病理性质有虚有实或虚实夹杂本病可分虚实两类 初病多实 久则耗气伤阴 由实转虚 FD之虚证 又多有邪实存在 形成虚实兼见 本虚标实 虚痞一般病程较长 反复发作 时轻时重 或宽或急 多为脾气虚 胃阴虚 实痞发病则较为迅速 症状略重 多因伤寒表邪未解 邪气内陷 或因食积无度 积谷难消 或因情志不遂 气机郁滞 升降失调而成 11 现代医学病因发病机制认识 胃肠动力障碍 FD中约50 的病人有某类动力紊乱 常见为 胃排空迟缓 胃窦动力低下 下食管括约肌压力 LESP 减低 食管清除能力下降 胃张力过低或张力过高 胃肌电异常 幽门机能障碍 肠道动力障碍 胆道运动障碍 12 现代医学病因发病机制认识 胃肠动力障碍 胃消化间期动力异常是消化不良的病因之一 不仅存在消化期的动力异常 而且还存在着消化间期移行性复合运动 MMC 的异常 表现为MMC周期的延长 MMC时相的紊乱以及MMC 相的缺失 有人认为激素的异常与FD有关 FD多见于女性 现已表明孕酮 雌三醇及催乳素能影响平滑肌的收缩 FD患者血中胃动素水平和胃动素峰值数均明显下降 血中胃动素水平影响MMC的产生 13 现代医学病因发病机制认识 内脏感觉敏感性改变内脏感觉的敏感性增高可以出现FD的症状 正常人进食时胃出现容纳性舒张 胃的顺应性增高使胃内压力或胃壁张力无明显的升高 胃张力调节使胃对扩张有不同敏感性 FD患者较少的胃内容积改变即可产生上腹部不适和疼痛 现认为主要是由中枢机制引起了内脏感觉的高敏感性 14 现代医学病因发病机制认识 幽门螺杆菌 Hp 感染FD病人Hp阳性率可达43 87 Hp感染的症状可有烧心 餐后饱胀或溃疡样症状 这些症状可能是由于炎症时中性白细胞的活动及被破坏的炎症组织释放出多种炎性介质 刺激痛觉神经末梢 并引起平滑肌功能失调 另外 Hp可产生大量高活性尿素酶 水解胃内的尿素 在正常体温下每天可产生约280mlCO2 可能与部分患者的腹胀 嗳气等症状有关 但也有资料报导根除Hp对改善FD患者症状的效果并不优于安慰剂 Hp阳性和Hp阴性FD患者的胃肠运动和胃排空也无明显差异 因此Hp感染在FD发病中的作用仍需进一步仔细研究 15 现代医学病因发病机制认识 胃酸分泌及胃十二指肠粘膜对酸敏感性改变多数学者认为FD患者泌酸功能基本正常 但也有部分学者认为 FD患者泌酸功能增高 尤其是溃疡样FD患者可有胃酸增高的表现 某些FD患者有溃疡样消化不良的症状 但内镜等检查并无消化性溃疡或十二指肠球炎 考虑这些症状与十二指肠粘膜酸负荷的敏感程度增加有关 这类患者的胃排空 包括酸的排空 比正常人快 十二指肠球部粘膜表面H 浓度增加与症状出现有关 当十二指肠粘膜出现炎症时 症状更明显 同时酸负荷也可能引起幽门 十二指肠的运动失调 而产生溃疡样消化不良症状 16 现代医学病因发病机制认识 身心因素 精神情绪的变化 应激状态等也是引起FD症状的原因 Richter等研究认为 FD症状与精神状态 应激和环境因素有关 与性格类型关系不大 Drossman认为身心因素与功能性疾病有关 一方面作为易感因素 如遗传 环境 构成了功能性疾病的病理基础 另一方面社会心理变化 如文化 生活 应激 精神状况 适应能力等 决定了临床表现和转归 故应用常规手段纠正特异性胃肠功能紊乱对部分患者无效时应调节其身心因素 如抗焦虑药 镇静药可能会缓解部分患者的症状 17 临床表现 本病起病大多缓慢 病程可积年累月 发病呈持续性或反复发作 临床表现以胃部症状为主 患者常有反酸 嗳气 厌食 恶心 呕吐 烧心感 食后饱胀 上腹不适或疼痛 可同时伴有神经官能症的其他常见症状如倦怠 健忘 头痛 心悸 胸闷 盗汗 遗精和忧虑等 临床主要根据不同的症状 结合可能的发病原理 分成以下几种类型 18 临床表现 反流样消化不良 通常存在胃 食管反流样症状 如烧心 反酸 特别是在餐后 胸骨后不适或疼痛 仰卧或弯腰前倾时尤为明显 抗酸药可缓解症状 但有周期性加剧的表现 在内镜证实无反流性食管炎并除外心 肺原因引起的胸骨后疼痛后 应高度考虑此病 溃疡样消化不良 上腹痛为主 可表现为 典型的消化性溃疡 症状 如夜间痛 空腹痛 间歇性上腹痛 周期发作 进食后或服抗酸剂后可减轻症状 但内镜证实无消化性溃疡的存在 19 临床表现 动力障碍样消化不良 表现为胃肠运动功能紊乱的症状 包括上腹部饱胀 重压感 早饱及恶心 无固定位置的上腹痛 夜间可以缓解 常常合并有肠道易激综合征 吞气症 也称为神经性嗳气 以反复发作的连续性嗳气为主 频繁干吞 吞咽时颈部向前移动 伴有恶心或餐后上腹胀等症状 患者企图通过嗳气来解除胃肠充气所造成的腹部不适或饱胀 事实上是由于不自觉地反复吞入大量空气才嗳气不尽 此病与精神因素关系密切 也有癔病表现 多在有人场合发作或加重 非特异性消化不良 特发性或原发性 不能归类于以上四类的消化不良 约占25 30 治疗困难 尚待进一步研究 20 临床表现 FD的临床分型 是想通过概括FD的临床表现特点 来区分各型特有的病理生理改变并指导临床治疗 但到目前为止很难实现这一目的 各型FD在症状上有很大重叠 如难以区分溃疡性消化不良和动力障碍样消化不良 约有10 30 FD的病人有肠易激综合征 IBS 的症状 二者有时同时存在反流样消化不良 与胃食管反流病容易引起混乱 建议放弃使用等等 也有人主张根据临床表现 将FD分为两型 典型组 以周期发作的空腹痛 夜间痛 反酸等溃疡样症状为主 不典型组 以上腹胀满 早饱等症状为主 21 诊断与鉴别诊断 诊断FD的诊断首先需要除外器质性消化不良 器质性消化不良的常见病因有 消化性溃疡 胃食管反流病 胃炎 十二指肠炎 胆道疾病 胰腺炎 癌 药物 代谢紊乱 如糖尿病 胶原血管性疾病 硬皮病 等 22 诊断 FD的诊断标准间断或持续上腹不适或疼痛等上腹部症状群 上腹胀痛 早饱 餐后腹胀 暧气 恶心 呕吐 反酸等 4周以上 常规实验室检查 B超 X线 内镜等检查排除食道 胃 肝 胆 胰及肠道器质性病变 无腹部手术病史 无糖尿病 结缔组织疾病 精神病等全身性疾病 随访2年 二次以上胃镜检查未发现新的器质性病变 除外有肠易激综合征 IBS 表现者 23 诊断 有关检查对年龄大于45岁的消化不良病人及有警报症状 如不明原因的体重减轻 咽下困难 胃肠道出血 贫血 黄疸 发热等的患者应立即进行检查 对年龄较轻的患者如症状不减应作内镜检查 24 诊断 第一线的检查 血 尿 便及生化检查血尿便三大常规的检查 大便潜血试验 尿淀粉酶 尿胆红素的检查 肝功能 胰腺功能的检查 甲胎蛋白 癌胚抗原等项检查 可除外因肝 胆 胰等器质性疾病引起的消化不良 25 诊断 钡餐造影和内镜检查 消化道造影和胃镜检查 在有上消化道症状者常常应用 两者各有利弊 我们认为 根据目前国内技术水平 内镜检查对FD的诊断有一定帮助 不仅能排除消化道溃疡 肿瘤等疾病 同时还可对胃肠粘膜进行检查 了解粘膜炎症轻重 类型及部位及Hp感染情况 了解胃肠蠕动情况及胃 食管反流情况 十二指肠粘膜活检还可发现乳糜泻或肠源性脂肪代谢障碍 上消化道钡餐造影除可发现溃疡及肿瘤等病变 还可对胃肠排空 特别对非消化性固体物的排空情况有所了解 26 诊断 B型超声检查 B超可除外胆 胰 肝等引起的消化不良 B超可发现90 以上的胆囊结石病人 结合CT检查可发现胰腺及肝脏病变 目前超声检查也开始应用于对胃排空情况检查 特别对液体排空方面有一定帮助 但尚待进一步研究 27 诊断 可供选择的检查CT扫描 24小时食管PH测定 对反流性食管炎及反流样FD有诊断意义 其他 精神和心理学方面的检查 食物耐受性的检查 对FD的诊断和治疗有一定帮助 28 可供选择的检查 有关胃排空和运动的检查 盐水负荷试验 将0 9 氯化钠750ml注入胃内 如果30分钟后能抽出400ml 说明胃排空延迟 该法准确性较差 放射学法 用不透X线钡剂制成钡胶条 与一定量营养物混合餐后 在不同时间内进行拍片 了解钡条排空情况 一般用直径0 1cm长1cm钡条10个 吞服后每1 小时拍片1次 如果6小时后仍有钡条存留胃内 说明排空减慢 放射性核素检查 可用双标记同位素法 应用核素锝 99Tcm 标记固体食物 核素铟 113InmDTPA 标记液体食物 以分别测胃的固体和液体的排空 另外 用核素检查也可发现十二指肠 胃反流和胃食管反流性疾病 29 有关胃排空和运动的检查 腔内压力测定 可通过末端开放导管灌注系统或微型压力传感器来检查胃腔内压力 还可检查食管末端压力 以观察胃 食管运动情况 同时食管压力测定也是食管pH值检查方法的基础 胃电图和阻抗测定 在某些地区已经开展 其对疾病的诊断意义 有待临床进一步观察 但至少可发现一些胃节律紊乱性疾病 其他检查方法如 吸收试验 胃窦壁运动记录 幽门压力测定 恒压器法 腔内电极胃肌电图等方法也在实验中应用 30 鉴别诊断 与其他胃部疾病相鉴别FD需在除外其他胃的器质性疾病的基础上才能诊断 故本病的诊断过程就是与其他疾病相鉴别的过程 慢性胃炎 消化性溃疡等大多可通过纤维胃镜诊断 胃癌常有食欲不振 消瘦 晚期出现恶病质 呕吐物中可发现坏死组织 胃镜下一般可见到癌瘤 组织活检可以确诊 胃食管反流病 GERD 胃食管反流病典型症状有反酸 反食 烧心 胸痛 不典型症状有非心源性胸痛 咳嗽 哮喘等 同时也可伴有腹胀 反胃等消化不良症状 胃镜检查有反流性食管炎的表现 31 鉴别诊断 肠易激综合征 IBS 约有30 的患者的症状与FD的症状相重叠 尤其是上腹痛或不适 FD与IBS的主要鉴别要点是 仅有上腹痛 痛时肠道的运动不增加 无稀便或水样便 不因为肠道症状而就诊 胆道疾病胆道疾病也可以表现为上腹部不适或疼痛 但常有一过性转氨酶 胰淀粉酶上升或胆道扩张等 部分病人可伴有黄疸 32 治疗 辨证施治辨证要点辨证需强调抓住主症 结合病史 病程 辨其属虚属实 在气在血 偏寒偏热 以及病与何脏有关 以确定治疗方药 治疗要点本病表现多为肝气犯胃 胃气壅滞 逆气上冲 或肝气乘脾 脾虚不运 精微不化 造成脾胃虚弱 前者属实 后者属虚 实宜疏理 从肝 胃论治 虚当补益 从脾论治 用药宜轻灵 苦辛凉润宣通 勿投敛涩呆补 重浊滋腻之品 33 辨证施治 临床报道辨证分型较多国内多数学者将FD分为 肝胃不和型 以柴胡疏肝散合金铃子散加减 脾胃湿热型 用半夏泻心汤合左金丸加减 脾胃虚弱型 香砂六君子汤合良附九加减 胃阴不足型 益胃汤加减 34 分证治疗 气机郁滞证胃脘胀痛 攻窜两胁 嗳气频频 大便不畅 常因情志不遂而发作或致病情加重 苔薄 脉弦 治以疏肝理气 和胃消胀 方用四逆散 柴胡疏肝散加减 药物常选柴胡 枳实 枳壳 炒白芍 香附 川芎 青陈皮 佛手 木香 元胡 郁金 甘草 麦芽 鸡内金等 肝火犯胃证胃脘灼痛 痛势急迫 心烦易怒 嘈杂泛酸 口干苦 舌红 苔黄 脉弦或滑数 治以疏肝泄热 清中和胃 方用化肝煎合左金丸加减 药如黄连 黄芩 丹皮 山栀 青陈皮 白芍 贝母 吴茱萸 川楝子 生甘草等 35 分证治疗 痰浊中阻证胃脘痞满隐痛 泛恶呕吐清水痰涎 不思纳谷 或心悸目眩 苔腻 脉滑 治以燥湿化痰 健脾和中 方用二陈汤合平胃散加减 药用陈皮 姜半夏 茯苓 厚朴 白术 薏苡仁 生黄芪 炙甘草等 瘀阻胃络证脘痛迁延日久不愈 痛如针刺 偏于一处 舌质紫或见瘀斑瘀点 脉涩 治以化瘀通络 方用丹参饮合愈痛散加减 常用丹参 檀香 砂仁 五灵脂 玄胡索 莪术 当归 芍药 桃仁 红花 川芎 川楝子 九香虫 徐长卿 炙刺猬皮等药 36 分证治疗 脾胃虚寒证胃脘隐痛喜按 得温得食则缓 纳谷不香 面色少华 乏力 口不渴 泛吐清水 甚则四肢不温 舌淡苔白 脉细弱或迟缓 温中健脾 附子理中汤 小建中汤 黄芪建中汤 附子 桂枝 干姜 黄芪 党参 白术 白芍 炙甘草 茯苓 陈皮 半夏 木香 胃阴亏虚证胃脘隐痛 嘈杂善饥 口干唇燥 大便干结 舌红少苔 中有裂纹或光剥无苔 脉细数 养阴益胃 麦门冬汤 益胃汤 一贯煎 生地 沙参 麦冬 玉竹 石斛 百合 杞子 川楝 山药 黄芪 知母 葛根 天花粉 37 专方专药研究 补泻兼施寒温并用辛开苦降 半夏泻心汤类方半夏泻心汤出自 伤寒论 功用在于调理胃肠寒热 燮理中焦气机 开达上下升降之路 从而达到和胃降逆 开结散痞 平调寒热之目的 组方特点为寒热并用 辛开苦降 补泻同施 临床用于邪在胃肠 寒热互结 心下痞满 呕吐及肠鸣下利 38 半夏泻心汤类方 今人治疗FD 多以其为主方进行加减运用 如李秀峰等用半夏泻心汤进行治疗 研究结果表明半夏泻心汤对胃蠕动 蠕动幅度 胃半排空及全排空等指标均有明显改善作用 林则杰以半夏泻心汤为主方 反胃加沉香 砂仁 气虚加黄芪 嗳气加海螵蛸 浙贝母 呕吐加厚朴 枳实 治疗本病60例 结果治愈14例 显效29例 有效14例 无效3例 魏玮等以胃康宁胶囊 黄芩 干姜 党参 醋元胡 郁金 厚朴 白芍 川军 半夏 黄连 砂仁 治疗本病100例 结果有效率达95 显效率为55 与吗叮啉对照组比较 差异有显著性 39 专方专药研究 健脾和胃 四君子汤类益气健脾 理气和胃也是治疗FD的常用方法 近年来的研究证实四君子汤可调节神经系统 使已紊乱的胃肠道功能恢复正常 广州中医药大学研究表明 四君子汤能明显加快脾虚小鼠的胃肠推进运动 于映谋认为FD临床见证以脾 胃 肝为主 关键在于脾虚 自拟扶脾益胃汤 四君子汤加白蔻 枳壳 元胡等 治疗本病75例 治愈70例 好转5例 卓家和等用六君子汤治疗FD60例 总有效率达90 0 与吗叮啉对照组比较 差异有显著性 任金刚等用香砂六君子汤合厚朴温中汤加减 用党参 山药 茯苓 炙甘草 升麻 枳壳 焦楂 木香等治疗60例有FD表现的胃下垂 总有效率90 0 40 专方专药研究 理气和胃李国成等采用中药情志舒 玄胡 川楝子 厚朴 枳壳 陈皮 香附 内金 吴茱萸 黄连 炙甘草 炒谷麦芽 疏肝和胃 调畅气机 洪哲明等用运脾动胃汤 苍术 枳壳 厚朴 木香 陈皮 姜半夏 姜竹茹 丁香 莱菔子 白芍 甘草 以促脾运化 脾胃受纳腐熟而下降浊阴之气 潘志恒等通过对67例FD的病例资料分析 以柴胡 枳壳 香附 郁金 佛手 法夏 陈皮 茯苓 白术 蒲公英 枇杷叶 甘草组成基本方进行治疗 结果显效率达58 21 41 专方专药研究 疏肝健脾 行气活血张国梁以四逆散加减治疗 与吗丁啉对照 差异有显著性 郭光业等以健脾疏肝法组成的调胃冲剂 党参 柴胡 白术 茯苓 枳实 芍药 半夏 陈皮 厚朴 砂仁 桂枝 炙甘草 结合辨病论治 治疗 765例 运动障碍型服原方 溃疡样型加服加减黄芪建中汤 反流样型加服加味四逆散 脾胃阴虚者加服加减沙参麦冬汤 兼湿热者加服加减半夏泻心汤 兼血瘀者加服加味丹参饮 临床疗效 显效568例 74 25 有效156例 20 39 无效41例 5 36 总有效率为94 64 42 专方专药研究 其它赵荣莱等自制苍脂颗粒 苍术 补骨脂 石斛 木香 乌药 厚朴 梭罗子 吴茱萸 干姜 黄连 治疗本病148例 基本痊愈47例 显效81例 有效17例 总有效率为97 8 与西沙必利对照组比较有明显差异 动物实验表明本方有促进胃排空和保护胃粘膜的双重作用 43 专方专药研究 白长川等运用经验方和胃汤 党参 白术 陈皮 枳实 川厚朴 炒莱菔子 柴胡 炒白芍 姜半夏 炙甘草 治疗本病67例 并用西药对照组60例 两组总有效率分别为89 03 74 81 有显著性差异 张晓峰等以舒胃方 党参 白术 枳实 厚朴 木香 半夏 陈皮 焦楂曲 加减 治疗FD88例 并设普瑞博思对照组 结果两组对 患者胃动力改善情况相近 症状改善却有很大差距 治疗组显著优于对照组 44 其它疗法 一般治疗首先使病人树立信心 配合治疗 每餐前的精神状况的好坏直接影响进食状态和进食后上腹部的症状 如对吞气症患者 耐心解释症状 解除顾虑 告诫改变生活习惯 避免进食能诱发症状的食物 避免进食时间过长 餐后坐位以利消化 鼓励少量饮水 呷饮有时可能克服此种异常吞咽动作 对胃排空延迟病人嘱少食多餐 减少脂肪的摄取 因脂肪可减少胃排空速率 有溃疡样症状时 对刺激性食物应尽量避免 少食甜腻和过酸食物 戒烟酒 体位对于反流样消化不良的病人有一定帮助 需高枕卧位 减轻体重 避免弯腰及夜间过量进食 45 其它疗法 针灸治疗体针 取穴内关 神门 期门 太冲 中脘 胃俞 足三里等 平补平泻手法 耳针疗法 神门 枕 心 脑 胃 肝 下脚端 交感 皮质下 46 西药治疗 促动力药FD的症状与动力障碍有关 这类药物主要是刺激胃肠运动 加速胃排空 常用的有胃复安 吗丁啉和西沙必利 胃复安为中枢性及外周性多巴胺受体拮抗剂 能增强延髓化学感受器阈值 增强食管下括约肌压力 增加胃体收缩时间及幽门收缩频率 使胃蠕动增强 加快胃排空 但对十二指肠收缩活动几乎无影响 常用剂量为10mg 4 日 胃复安具有神经精神系统副作用 发生率20 30 尤其是锥体外系症状如肌颤 运动及肌张力障碍以及男性乳房女性化 溢乳 闭经等 在一定程度上妨碍了该药的广泛使用 47 西药治疗 吗叮啉即多潘立酮 为外周性多巴胺受体拮抗剂 极少能通过血脑屏障 无中枢神经系统副作用 因化学感受器位于血脑屏障之外 所以仍具有中枢止呕作用 对消化道的影响是 增强食管下括约肌压力 抑制胃底适应性舒张 增强胃窦 十二指肠收缩 改善胃窦 十二指肠收缩协调性 从而刺激胃肠运动 加快胃排空 常用剂量 20 40mg 4 日 餐前和睡前服用 副作用发生率较低 2 7 有口干 头痛等 长期应用也可发生高泌乳素血症 48 西药治疗 西沙必利是选择性5 HT4受体激动剂 通过促进肠肌间神经丛胆碱能神经末稍释放乙酰胆碱发挥其促动力作用 是唯一一种全胃肠道的促动力药 该药具有抗胃食管反流的作用 加速固体及液体食物的排空 增强小肠推进功能 加速结肠转动 对近端结肠作用更明显 提高直肠敏感性 降低其顺应性 提高肛门内括约肌的抑制反射 有利于粪便排出 西沙必利由于它独特的全胃肠道促动力效应 临床较为广泛 常用剂量 成人及老人5 20mg 次 3次 日 3 4次 日 餐前至少15分钟及睡前服用 最大剂量80mg 日 同时服用西米替丁 雷尼替丁能提高西沙必利的生物利用度 49 西药治疗 西沙必利虽然结构上和胃复安相似 但无抗多巴胺活性 无止吐作用及相应的中枢副作用 偶有腹痛 腹泻 头疼 国外学者认为 对老年人而言 西沙必利是唯一合理的促动力药 需高度注意的是服用西沙必利的患者有发生心律失常的报导 另外 西沙必利禁用于胃肠道出血 机械性阻塞 穿孔及对该药敏感不能耐受者 50 西药治疗 H2受体拮抗剂H2受体拮抗剂对有反流样或溃疡样症状的病人较为有效 这类病人 使用H2受体拮抗剂 对症状的缓解明显优于安慰剂组 且效果较制酸剂为优 目前H2受体拮抗剂种类较多 选择何种药物 使用多长时间 何时停药是临床一个很大问题 一般按病情需要进行间歇治疗 可选用雷尼替丁150mg 每日2次 或法莫替丁40mg 每日1次 治疗4 6周后根据症状缓解情况停药或减量 51 西药治疗 抑酸药 抗酸剂早已广泛用于消化不良的治疗 但可能并不比安慰剂疗效优越 抗菌药物 Hp阳性者如经以上治疗效不佳时可试用抗Hp治疗 可选用灭滴灵 羟氨苄青霉素 庆大霉素 痢特灵等 胶体铋剂可有杀灭Hp和粘膜保护作用 但迄今为止 仍无临床和病理学证据说明抗生素治疗后Hp的消失和炎症与症状减轻有何关系 且抗生素有一定副作用 尚需临床观察 抗抑郁药 抗焦虑药 用于有明显精神或情绪抑郁者 52 中西药物的比较分析 西药促动力药与中药比较药物是单体有效成份 药理作用明确 临床效应是单相的 无综合或多相效应 疗效是快速而确切的 副作用较多 不宜长服 有时甚至迫使停药 选用药物的范围较窄 兼容性差 53 中西药物的比较分析 一般认为 胃肠功能紊乱的致病机制是复杂的 受神经 体液 内分泌网络的高度协调的综合调节 胃肠运动生理学表明 决定胃肠推进运动不单单是胃肠收缩 收缩能力的下降或增强不等于推进运动的减弱或增强 例如胆碱能激动剂的贝胆碱 Bethaneche 能直接作用于平滑肌细胞 它是一种单纯的胆碱能激动剂 对全胃肠可增加收缩幅度 但无加速胃肠转运及协调作用 因此 增强收缩并不一定就能促进蠕动 也非总能促进胃排空 也不能防止胃食管返流 另外 这类药物 还有许多副作用 使其临床应用受到很大限制 54 中西药物的比较分析 中药调理胃肠药与西药促动力药比较药物多为复方或单味药 确切有效成份难以决定 药理作用虽有初步端倪 但需进一步深入探索 临床效应是双向的 多相的或综合的 疗效是显著而全面的 副作用较少 一般不至于停药 选用药物的范围很宽广 相互配伍是深入探索的源泉 55 中药调理胃肠药与西药促动力药比较 中医调理胃肠药是在中医理论基础上进行辨证论治的 其可应用的药物是众多的 如本文所述的总共有六大类 可供选择性很大 尤其根据近年来大量的临床和实验研究证明 中药能对胃肠运动起调整作用 原来处于抑制 迟缓 状态的可使之兴奋 反之 原来处于兴奋状态可使之抑制 起到双相或协调的效应 中药在调理胃肠的同时 还能对整个机体的其他病理生理学改变也有良好的治疗作用 56 中药调理胃肠药与西药促动力药比较 总的来看 中西的促动力药都有其特点 今后的方向是融中西理论于一炉 各取所长 相互促进 研制出有我国特点的高效 速效而副作用少的新的促动力药 57 实验研究 FD的动物模型研究FD的动物模型必须符合两点要求 一是该动