（优质课件）起搏器基本功能

起搏器基本功能 1 起搏器基本功能 AutoPVARP频率适应性房室间期 RA AV 非竞争性心房起搏 NCAP 自动模式转换 AMS 空白期房扑搜索 BlankingFlutterSearch 心室安全起搏 VSP 起搏器介导心动过速干预 PMTI 睡眠功能 2 AutoPVARP频率适应性房室间期 RA AV 3 为什么设置上限频率 当完美与现实相遇 完美 生理性起搏 房室顺序起搏 现实 出现快速心房率时 选择 人为设置上限跟踪频率 以防止心室率跟踪过快心房率 最终丧失房室同步 4 AutoPVARP 上限频率行为文氏现象与2 1阻滞模式转换起搏器介导的心动过速 5 上限频率行为 文氏现象和2 1阻滞 低限频率 心房率 心室频率 上限跟踪频率 心房跟踪 6 7 上限频率行为 起搏器文氏阻滞由于心房频率超过上限跟踪频率所致 7 8 文氏阻滞的例子 运动试验中起搏器患者4 3文氏现象每个AS p波 后跟随着逐渐延长的SAV 之后是心室起搏最终一个心房不能被跟踪 心室搏动脱漏 8 9 文氏阻滞的例子 这个P波落入前一个心动周期的PVARP中 这是不应期 因此不会改变计时间期 它不触发SAV 因此之后不会有心室起搏 这是正常的上限频率行为 9 文氏现象特征 上限跟踪频率 AS AS AR VP VP SAV SAV P波阻滞 未感知的或未使用的 当心房率高于上限跟踪频率 低于2 1阻滞点时 AV间期逐渐延长 直至P波落入PVARP中 心室不再跟踪心房 跟踪比率产生渐进的变化 与II I型AVB相似 为起搏器文氏现象 AA 10 文氏现象 11 PVARP 心房感知 心房起搏 心室起搏 心室起搏 SAV 200msPVARP 300ms因此TARP 500ms 120ppm SAV TARP PVARP 心房总不应期 TARP 房室间期和心室后心房不应期的总和 此窗口内感知的任何心房事件均不会被心室跟踪 PAV TARP 12 我们一起来做算术 TARP SAV PVARP60000 TARP 2 1阻滞点 1 SAV2 RA AV min 3 AUTO PVARP min 13 14 上限频率行为 2 1阻滞当P波快于TARP时发生TARP SAV PVARP PVARP ARP SAV VP AS AR PVARP ARP SAV VP AS AR ARP SAV VP AS TARP TARP TARP 14 15 上限频率行为 2 1阻滞当心房频率间期短于心房总不应期 TARP 时发生 15 当AA间期短于心房总不应期每隔一个P波就会落入心房不应期中而不被心室跟踪房室之间按照2 1方式传导 P波阻滞 窦房结频率 150bpm 400ms PVARP 300msSAV 200ms心室跟踪的频率 75bpm 800ms 上限跟踪频率 175bpm AV PVARP AV PVARP TARP TARP 2 1阻滞的特征 P波阻滞 16 2 1阻滞心电图 17 18 知识点测试 以下起搏器参数 当心房频率为130bpm时将是何种表现 UTR 120bpmSAV 150msPVARP 250ms 相同的起搏器参数 心房频率达到多少时发生2 1阻滞 18 上限频率行为 文氏现象和2 1阻滞 低限频率 心房率 心室频率 上限频率 BPM 心房跟踪 低限频率 心房率 心室频率 2 1 BPM 心房跟踪 文氏现象 2 1阻滞 2 1阻滞 上限频率 BPM 2 1 BPM 19 文氏现象与2 1阻滞 如果上限跟踪频率间期比心房总不应期长 随着心房率逐渐增快并超过上限跟踪频率 心室率依次表现为 1 1跟踪心房率 达上限跟踪频率 文氏现象 2 1阻滞如果上限跟踪频率间期比心房总不应期短 那么心室率依次表现为 1 1跟踪心房率 2 1阻滞 达不到上限跟踪频率 20 21 无心室起搏 上限频率行为 UTR 心房频率 VentricularRate LR UTR LR TARP 心室起搏频率 21 22 文氏阻滞 无心室起搏 上限频率行为 UTR 心房频率 VentricularRate LR 1 1心房跟踪 2 1阻滞 UTR LR TARP VentricularPacing 22 23 增加跟踪频率 增加跟踪频率 达到更高的上限跟踪频率而不发生阻滞 缩短SAV 缩短PVARP 23 24 达到更高的上限跟踪频率而不发生阻滞 SAV和PVARP自动管理将PVARP程控为 自动 当心房频率增加时 会自动缩短PVARP程控频率适应性AV间期当心房频率增加时 会自动缩短SAV PAV 24 自动调整心室后心房不应期 AutoPVARP Timeinminutes 25 AUTO PVARPonSAV 150msPVARP 350ms因此TARP 500ms 120ppm AUTO PVARPOFFSAV 150msPVARP 310ms因此TARP 460ms 130ppm 26 AUTO PVARP的临床意义 AutoPVARP值 60000 平均心房率 30 SAV此功能最大的临床意义在于它能最大可能维持病人的房室同步 在上限跟踪频率条件下 27 28 达到更高的上限跟踪频率而不发生阻滞 SAV和PVARP自动管理将PVARP程控为 自动 当心房频率增加时 会自动缩短PVARP程控频率适应性AV间期 RA AV 当心房频率增加时 会自动缩短SAV PAV 28 频率适应性房室间期 RA AV 29 频率适应性房室间期 Rate AdaptiveAV 频率 ppm 开始心率 终止心率 房室间期 ms 30 RA AVon RA AV 100msPVARP 300ms因此TARP 400ms 150ppm RA AVOFFAV 200msPVARP 300ms因此TARP 500ms 120ppm 31 频率适应性房室间期 RA AV 根据平均心房率自动缩短AV间期 提高2 1阻滞点此功能尤其适合AVB的病人 在正常的心脏中 房室传导时间随着心率的增加而缩短 频率适应性房室间期模仿这种生理反应 32 33 如果长TARP是一个问题 为什么不设置短AV间期或短PVARP 短AV间期使心室起搏增加短PVARP使得逆向传导被感知以下心电图为例 逆传的P波在PVARP之外 起搏器跟踪逆传的P波 这被称为起搏器介导的心动过速 33 34 小测试 以下是何种起搏器工作模式 计算心房和心室频率如何程控可以解决以下问题 34 35 小测试 按照以下起搏参数 当患者心房率增快时会发生什么 文氏阻滞还是2 1阻滞 上限跟踪频率 120bpmSAV 200msPVARP 350ms 35 非竞争性心房起搏 NCAP 36 非竞争性心房起搏 NCAP 当心房起搏脉冲落入心房相对不应期时可能会引起房性心律失常当房性早搏落在PVARP中时 被感知但不被跟踪 起搏器顺序发放A V脉冲 A脉冲可能会落在房早触发的心房肌易损期中 导致房颤 37 非竞争性心房起搏 NCAP 在PVARP内感知心房事件后开启一个300毫秒的NCAP间期 在这个窗口内不发放心房起搏脉冲 但接着的起搏后房室间期PAV将缩短以维持相对稳定的心室率 DDDR 60 120NCAPON 38 NCAP的临床意义 非竞争性心房起搏 NCAP 减少发生在心房易损期中的心房起搏 减少房颤 39 自动模式转换 AMS 40 自动模式转换 AMS 为什么需要自动模式转换 阵发性房性心律失常的病人在心动过速发作时可能会由于心室跟踪快速心房率感到心悸 75bpm 105bpm 41 42 技术背景 什么是模式转换 DDD R DDI R 双腔起搏器首先是保证房室1 1 但当病人发生房性心动过速时 MS功能通过自动改变起搏模式来避免心室起搏跟踪在上限跟踪频率范围 尤其针对AVB的病人 心室起搏与心房事件分离 但起搏频率与新陈代谢的需要相匹配 DDIR 43 模式转换的工作方式 起搏器通过比较感知的心房频率与设定的模式转换频率来诊断房性心律失常当感知的心房频率超过模式转换频率时 起搏器不再跟踪心房节律 触发模式转换 DDD 60 120模式转换ON 44 模式转换的3个阶段 确认快速室上性心动过速发作 启动模式转换 正转换快速室上性心动过速发作期间 维持非跟踪模式确认心动过速发作终止 起搏器自动转回房室顺序起搏 反转换 45 模式转换中的心率变化 46 模式转换时心电图表现 模式转换启动DDIR心室率减慢 起搏器有了模式转换功能 Vrate120bpm 47 模式转换结束时表现 48 模式转换特征 1 快速心房率时启动2 模式转换 房室同步 房室失同步DDDR DDIRDDD DDIRVDD VDIR 49 SIGMA300的模式转换 启动条件当平均心房率快于设定的模式转换检测频率时发生模式转换终止条件5个连续心房起搏或平均心房率回到上限跟踪频率以下 50 SIGMA300模式转换心电图 51 SIGMA300的模式转换 特点和优势会被心房早搏 PACS 所启动在转换期间允许心室率缓慢下降 针对房室传导阻滞的病人 同时具备单腔 心室 频率应答相应功能在转换成DDD R前 确认SVT是否结束 52 SIGMA300的模式转换 程控参数和注意事项出厂设置为关 需程控打开MS功能程控DetectRate 心房检测频率 通常高于UTR10bpm模式转换时间为6 10秒 53 SIGMA300的模式转换 54 SIGMA300的模式转换 55 Kappa700的模式转换 4 7模式转换 启动条件 连续7个AA间期中有任何4个AA间期短于模式转换的心房间期 即发生自动模式转换终止条件 5个连续的起搏 5AP 或7个连续的心房感知 7AS 56 Kappa700模式转换心电图 57 Kappa700模式转换 特点和优势 解决了两个方面的问题在病人发生房性心律失常时 将房室跟踪方式分离 避免心室高频率工作产生症状4 7算法提供了更快 更简单的功能实现方式 58 Kappa700模式转换 程控参数设置ModeSwitchon off shippedONDetectRateNominal175bpmDetectRateNominalNodelay注意事项RDR不能与MS同时打开PVAB被限制在200msSAV最大值为140ms PAV最大值为250msSearchAV最大偏移量为110ms 59 Kappa700模式转换 60 Kappa700模式转换 61 空白期房扑搜索 BlankingFlutterSearch 62 空白期房扑搜索 63 空白期房扑搜索 64 空白期房扑搜索 65 空白期房扑搜索 66 空白期房扑搜索 67 空白期房扑搜索 68 空白期房扑搜索 69 空白期房扑搜索 70 空白期房扑搜索 8个A A间期 2倍TAB SAV PVAB 判断是否有快速心房频率隐藏在空白期8个A A间期 2倍模式转换频率间期判断是否此快速心房频率超过了模式转换检测频率延长PVARP间期 以暴露2 1房扑 71 通常情况下 心电图上看不见与心室除极融合在一起的房扑波 但有两种方法可鉴别 1 病人有很强的心悸症状 2 程控仪AEGM通道上会有真实的房扑信号 72 心室安全起搏 VSP 73 心室安全起搏 VSP 交叉感知是一个心腔感知对侧心腔的起搏刺激信号 它会导致不适当的起搏抑制 例如 当心室交叉感知心房刺激脉冲后 不适当抑制心室脉冲发放 DDD 70 120 假抑制 74 VSP的目的和工作方式 防止交叉感知抑制心室脉冲发放AP打开一个110ms的VSP窗口 最前面的28ms是空白期在VSP窗口内 若有VS事件 起搏器将在110ms处发放心室起搏脉冲 起搏后房室间期PAV 110ms心室安全起搏窗口 28ms空白期 心室起搏脉冲发放 75 VSP心电图表现 DDD60 120 76 Holter中的VSP 77 Holter中的VSP 78 VSP小结 目的 防止 噪音 干扰引起的起搏脉冲抑制原理 从心房电活动传导到心室的时间 自身的PR间期 通常长于110ms 因此在110ms内的感知事件通常为 噪音 所致 79 其它引发VSP常见原因 PVC 在心房起搏后110ms内出现的PVC被心室电路感知 心室起搏脉冲发放心房感知不良 起搏器在P波之后发放心房脉冲并触发110ms安全起搏窗口 同时自身下传的QRS波落在安全起搏窗内 引起VSP发放 AP 80 出现交叉感知的处理方法 心室交叉感知到心房起搏信号心房起搏电极 单级 双极输出电压 降低输出值心室感知极性 单级 双极感知灵敏度 将数值调高心房交叉感知到心室起搏信号心室起搏电极 单级 双极输出电压 降低输出值心房感知极性 单级 双极感知灵敏度 将数值调高 81 起搏器介导性心动过速 PMT 82 起搏器介导性心动过速 PMT PMT是一种起搏器介导的折返性心动过速 是双腔起搏器所特有的术后并发症 83 84 PMTMechanism 心室事件起搏或感知心室 以室早为例激动通过房室结逆传至心房心房感知的结果触发SAV 导致心室起搏再次发生逆传 周而复始心室起搏 逆传至心房 引起AS 触发SAV 产生VP VP逆传至心房 引起AS 触发SAV 产生VP VP逆传至心房 引起AS 触发SAV 产生VP 得出结论 84 85 PMT产生的条件 满足下列条件 房室结和心房必须能够逆行传导 也就是未被除极起搏器必须能够感知到逆传的除极波 也就是在不应期外这两个条件缺一不可 85 起搏器介导性心动过速 PMT 触发PMT的前提为房室失同步 常见的诱因室性早搏 最常见 心房失夺获 阈下夺获 心房感知不良心房过感知房性早搏 86 起搏器介导的心动过速 PMT