（优质课件）扩张型心肌病的护理查房

疾病概述 扩张型心肌病 DCM 既往称为充血性心肌病 特点为左心室 多数 或右心室有明显扩大 或双室扩大 心肌收缩功能减退 以心脏扩大 心力衰竭 心律失常 栓塞为基本特征 病死率较高 男多于女 2 5 1 在我国发病率为13 10万 84 10万不等 1 病因 不完全清楚 近年认为病毒感染是其重要原因之一 此外 家族遗传性 酒精中毒 抗肿瘤药 代谢异常等多因素亦可引起本病 病理 以心腔扩张为主 肉眼可见心室扩张 室壁变薄 纤维瘢痕形成 且常伴有附壁血栓 瓣膜 冠状动脉多无改变 2 扩张型心肌病 充血性心肌病 心室扩大 泵血功能障碍 充血性心力衰竭 正常 心室扩大 3 4 临床表现 1 症状 以明显的充血性心衰 心律失常 动脉栓塞 猝死为主要临床表现 起病缓慢 逐渐加重 当病情发展到一定阶段 表现为充血性心衰 先出现左心衰竭 患者感到活动后心悸 气短 疲倦无力 渐渐发生夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸 甚至肺水肿 出现右心衰时 多已进入病程后期 可出现肝脏增大 有压痛 肝胀痛 下肢肿及多浆膜腔积液等 高度房室传导阻滞 心室颤动 窦房阻滞或暂停可导致阿 斯综合征 成为致死原因之一 此外 尚可有脑 肾 肺等处的栓塞 5 阿 斯综合征 Adams Stokessyndrome 即心源性晕厥 是由于心排出量急剧减少 致急性脑缺血所引起的晕厥及 或 抽搐 最初描述的阿 斯综合征是指心动过缓病人发生的晕厥和抽搐 广义上说 阿 斯综合征是指任何原因的心排出量突然锐减而引起的急性脑缺血综合征 晕厥 syncope 为突然发生的短暂性意识丧失 引起躯体肌张力消失 但不需要电和化学的心脏转复而可自发性恢复 6 2 体征 最重要早期体征为出现明显的第三及第四心音 严重时表现为奔马率 当病情发展到一定阶段 表现为充血性心力衰竭的体征 7 实验室检查 1 心电图 表现以多样性 复杂性 而又缺乏特异性为特征 多种心律失常表现 如房颤 传导阻滞等 此外还有ST T改变 低电压 少数可见病理性Q波 心肌纤维化所致 2 胸部X线 心影明显增大 心胸比 0 5 肺瘀血征 3 超声心动图 以左侧心腔增大为主 左室流出道扩大 室壁变薄 室壁运动弥漫性减弱 8 诊断要点 临床表现 心脏扩大 心律失常和心力衰竭 辅助检查 超声心动图示心腔扩大 心脏弥漫性搏动减弱 必须排除各种病因明确的器质性心脏病 如急性病毒性心肌炎 风湿性心脏病 冠心病等 9 治疗要点 因病因未明 本病目前尚无特殊的防治方法 目前治疗原则是针对充血性心力衰竭和各种心律失常一般是限制体力活动 低盐饮食 应用洋地黄和利尿剂 但本病易发生洋地黄中毒 故应慎用 此外常用扩张血管药物抑制剂长期服用 近年来选用 受体阻滞剂从小剂量依次视症状体征调整用量 不但能控制心衰而且还能延长存活时间 10 治疗要点 对一些重症晚期患者 左室射血分数 LVEF 和NYHA心功能分级III 级 QRS增宽大于12ms 提示收缩不同步 通过双心室起搏器同步刺激左右心室即心脏再同步化治疗 CRT 通过调整左右心率收缩程序改善心脏功能缓解症状 有一定疗效 少数患者有严重的心律失常 危及生命 药物治疗不能控制 LVET 30 伴轻至中度心力衰竭症状 预期临床症状预后尚好的患者可置入心脏复律除颤器 ICD 预防猝死的发生 对长期严重心力衰竭 内科治疗无效的病例可考虑心脏移植 11 患者36 41号床 王桂和 男 75岁 住院号10235251 因 反复胸闷 气喘五年余 伴双下肢浮肿一周 于2015 07 20日10时入院 测T36 7 P62次 分 BP140 90mmHg R18次 分 查体 神清 两肺呼吸音低 未闻及干湿性啰音 心率78次 分 律不齐 双下肢轻度水肿 入院心电图示心房颤 ST T改变 现病史 患者五年前出现活动后胸闷气喘 无胸痛 渐出现夜间阵发性呼吸困难 双下肢浮肿 无胸痛 曾在我院行冠状动脉造影术无明显异常 诊断为 扩张型心肌病 心房颤动 心功能不全 予强心 利尿等治疗可好转 入院前前一周患者无明显诱因再次出现胸闷 气喘 症状逐渐加重 伴双下肢浮肿 12 既往史 既往余无特殊 个人史 无烟酒嗜好 入院诊断 扩张性心肌病 心房颤动 心功能3 4级 2015 07 21心脏彩超示 左心扩大 左室壁收缩活动普遍受限 二尖瓣轻中度反流 主动脉瓣轻度反流 中度肺动脉高压 心功能减退 2015 07 21胸片示 两肺纹理增多模糊 右下肺炎症 心影增大 13 护理问题 P1 07 20活动无耐力 与心排血量减少有关 I1 1 评估活动耐力 了解病人过去和现在活动形态 确定既往活动的类型 强度 持续时间 耐受力 2 制定活动目标和计划 确定活动量和持续时间 循序渐进增加活动量 根据心功能分级决定活动量 当病人活动耐受力有所增加时应给以鼓励 增强病人信心 3 监测活动中反应 若活动种出现明显呼吸困难 面色苍白 极度疲乏时 应停止活动 就地休息 若休息症状仍不缓解 应报告医生协助处理 4 协助和指导病人生活自理 病人卧床卧休期间加强生活护理进行床上主动被动肢体活动 O1 07 28患者生活基本自理 室内活动后无胸闷气喘呼吸困难 14 护理问题 P2 07 20气体交换受损 与肺部感染有关 I2 1 休息 有明显呼吸困难时卧床休息以减轻心脏负荷利于心功能的恢复 保持病室安静 整洁 利于休息 适当通风 每次15 30min 不要让风直接对着病人 病人穿着宽松 盖被轻软 减轻憋闷感 2 体位 根据呼吸困难程度采取适应体位 如给病人2 3个枕头 抬高床头 3 氧疗 纠正缺氧对缓解呼吸困难保护心脏功能减少缺氧性器官功能损害有重要意义 鼻导管2 4升 分吸入 4 心理护理 与家属一起安慰鼓励病人 帮助树立战胜疾病的信心 稳定情绪 以降低交感神经兴奋性 利于减轻呼吸困难 5 病情监测 观察呼吸困难有无改善 听诊肺部啰音有无减少等 O2 07 28患者能进行有效咳嗽咳痰 无憋喘现象 15 护理问题 P3 07 20知识缺乏 与患者文化程度有关 I3 向患者及其家属提供心肌病及其处理的知识 鼓励其家人学习观察病情变化的方法 学习心肺复苏术 O3 07 24患者及家人能够了解心肌病的基本知识 16 护理问题 P4 07 20有受伤的危险 与心律失常引起的晕厥有关 I4 1 评估危险因素 了解病人昏厥发作前有无诱因及先兆症状 心电监护 动态观察观察心律失常类型 2 休息与活动 卧床休息加强生活护理 避免单独活动 防止意外 3 避免诱因 病人避免剧烈运动 情绪紧张 快速改变体位 一旦有先兆发作立即平卧 以免跌伤 4 遵医嘱进行治疗 抗心律失常药物如胺碘酮 利多卡因 并观察药物不良反应 O4 07 29患者未受到任何损害 17 P5 07 20恐惧 与病程长 反复发作 治疗效果不佳有关 I5 1 心理指导给予病人高度的同情 关心体贴病人 当病人病情加重时尽量陪伴在病人身旁 多予安慰 2 消除诱因嘱病人保持稳定的情绪 防止过度劳累等 O5 07 26病人情绪稳定 能正确对待疾病 18 护理问题 P6 07 20营养失调 低于机体需要量 与长期食欲下降有关 I6 1 低盐饮食 每日摄盐2 3g 增加维生素 蛋白质 微量元素的摄入 总热量控制在6 3 106J左右 以降低新陈代谢 减轻心脏负担 2 病人应少量多餐 选择清淡易消化低脂肪富于营养的饮食 不要饮用酒 浓茶 咖啡等刺激性饮料 以免诱发心律失常 3 应鼓励患者多进食含钾盐丰富的食物如桔子 香蕉等 避免出现低血钾诱发心律失常 因心功能不全病人胃肠道瘀血致消化不良 食欲不振 4 可适当使用无盐酱油 食盐代用品 醋 胡椒 葱 姜 咖喱等调味品以改善食欲 同时耐心向病人讲解饮食治疗的重要性 以取得病人的配合 O6 07 25患者食欲逐渐增加 19 护理问题 P7 07 20潜在并发症 洋地黄中毒 I7 1 预防洋地黄中毒 严格按医嘱给药 给药前数脉搏 当脉搏小于60次 分时 或节律不规则时 应暂停药并告诉医师 与胺碘酮合用时可增加中毒机会 严观用药后的反应 同时监测心律 心率及心电图的变化 2 观察洋地黄中毒表现 最重要的反应是各类心律失常 最常见的是为室性多呈二联律或三联律 胃肠道反应 如食欲下降 恶心呕吐 神经系统症状时 如头疼 乏力 视力模糊 黄绿视等 应及时处理 3 洋地黄的处理 立即停用洋地黄 低血钾者可口服或静脉补钾 停用排钾利尿剂 纠正心律失常 快速性心律失常可用利多卡因或苯妥英钠 O7 07 29患者未发生洋地黄中毒 20 症状轻者可参加工作 但要避免受凉 防寒保暖 预防感冒和上感 避免