（优质课件）室间隔缺损的影像学诊断及介入治疗

室间隔缺损的影像学诊断及介入治疗 1 室间隔缺损 VSD 概述 最常见的先心病 占25 30 位置 形态多样与传导束 瓣膜关系密切术后并发症较其他简单先心病多准确定位诊断 合理把握治疗时机和选择治疗方法 手术或介入 尤显重要 2 VSD的解剖分类 膜周部VSD 约占75 可再分为膜周流入道 隔瓣后型 膜周小梁部 膜周流出道缺损 嵴下型 单纯膜部VSD漏斗部VSD 约占15 分为干下型 嵴内型肌部VSD 约占10 可多发 3 影像学诊断在VSD外科治疗中的价值 明确术前诊断指导制定手术方案术后 外科及介入 疗效评价 4 VSD常用影像学检查方法 超声心动图 UCG 胸片 X ray 心血管造影 DSA 右心导管多排螺旋CT MDCT 心脏核磁共振 MRI 5 超声心动图在VSD诊断中的价值 外科手术前的主要诊断依据 金标准 最常用 最方便 最重要的无创检查方法胎儿期就可准确诊断VSD能全面完成VSD的定性 定量诊断术后疗效评价的主要手段不足 受声窗条件 检查医生个人经验影响大 对细小肌部VSD检出 VSD合并重度肺动脉高压患者血流动力学的全面评价受限 6 心尖四腔心切面 大动脉短轴切面 M型超声 彩色多普勒大动脉短轴切面 7 胸片在VSD诊断中的价值 常规检查 心肺兼顾通过对肺血多少及心脏大小的判断 初步了解缺损大小及分流量VSD合并重度肺动脉高压 包括艾森曼格综合征 的程度判断床旁片 术后监护的重要手段 8 常见VSD胸片表现 小VSD 1 3mm 中小VSD 4 6mm 大VSD 7 15mm 大VSD合并PH VSD艾森曼格期 干下型小VSD 9 右心导管在VSD诊断中的价值 仅针对VSD合并重度肺动脉高压患者手术适应证的判断用于判断分流量 肺动脉高压程度 肺循环阻力指征 超声估测的肺动脉收缩压 80mmHg 查体及EKG 胸片提示重度肺动脉高压不足 有创 需住院 费用偏高 4千元 10 心血管造影在VSD诊断中的价值 不作为单纯VSD的常规检查仅在排除合并畸形或介入治疗前采用能直观显示VSD的大小 位置关系可同时行左 右心导管检查 11 VSD左室造影的标准方法及体位 左室造影 右股动脉途径 1 标准体位 长轴斜位 左前斜60o 足头位20o 观察VSD大小 位置 与肺动脉瓣的关系 距离主动脉瓣的距离2 其他体位 左前斜位 右前斜位等 12 多排螺旋CT MDCT 在VSD诊断中的价值 不作为常规检查方法一般在做冠脉CT或其他CT检查时偶然检出对怀疑VSD合并CoA时常行主动脉CTA检查 13 VSD的MDCT诊断 RV LV CT征象 横轴或其他重建切面上室间隔连续性中断局限性 受分辨率的影响 仅能诊断3mm以上的缺损 14 MRI在VSD诊断中的价值 不作为VSD常规检查仅在怀疑合并心肌受累病变时 做MRA增强检查 通过是否有延迟强化来判断心肌病变同时可对瓣膜运动进行评价 与超声心动图相当 缺点 检查时间长 30min 50min 不适合低龄儿童 不能配合或需麻醉者 15 VSD的MRI诊断 SE序列 亮血序列 MRI电影序列 16 小结 超声心动图是VSD诊断的首选检查方法超声心动图是手术 介入治疗的主要诊断依据胸片是VSD诊断的常规初查手段 可初步判断VSD大小 PH程度右心导管检查仅用于评价VSD合并重度PH的手术条件心血管造影仅用于VSD介入治疗前的常规步骤MDCT不作为VSD诊断的常规检查 仅在排除合并血管畸形时采用MRI不作为VSD诊断的常规检查 仅在合并心肌疾患时采用VSD影像学检查方法的选择应根据治疗需要合理选择 充分应用综合影像学及优选影像学原则 以求达到高效 准确的诊断 17 室间隔缺损的介入治疗 经导管室间隔缺损封堵术 TCVSD 18 内容概要 一 VSD介入治疗概况二 VSD介入治疗常规流程三 阜外医院VSD介入治疗经验总结四 VSD封堵术典型病例演示五 膜部瘤型VSD的介入技术考虑六 VSD介入治疗当前存在的问题与展望 19 一 VSD介入治疗概况 20 国内外开展情况 目前是外科修补术外另一有效VSD治疗方法分为传统的经皮封堵 非体外循环下小切口经胸封堵两种方法2002年至今临床应用10年来 有效性和安全性受到大部分学者肯定欧洲及中国 其他发展中国国家广泛开展 美国正重新完成II期临床试验全世界每年完成2万例左右 我国每年完成3千余例 我院每年完成70 100余例 每年我院外科单纯VSD手术量800 1000余例 21 VSD介入治疗近 中期疗效评价 10年 随访数据库 国家十一五计划 卫生部网上登记系统汇总2012年全国数据 共计约2万例 死亡率 0 5 术后III度房室传导阻滞发生率约1 安装永久起搏器比例约0 5 其他瓣膜损伤需外科手术病例 0 5 残余分流率约1 22 1988年Lock首次利用Rashkind伞治疗膜部或肌部VSD 1994年Rigby尝试利用蛤壳式封堵器治疗VSD 1996年Sederis采用纽扣补片式封堵器治疗膜部VSD 1999年Kalra采用弹簧钢圈封堵合并膜部瘤的小VSD 1999年Amplatzer肌部VSD封堵器投入临床应用 2002年Amplatzer膜部VSD封堵器投入临床应用 同年相似的国产器材投入临床 开始了VSD介入治疗大规模临床应用 室间隔缺损介入治疗的发展简史 23 VSD介入发展史上曾使用过的封堵装置 24 目前使用封堵器 进口 Amplatzer偏心状膜部VSD封堵器 美国AGA公司 25 国产膜周部VSD封堵器 对称型 偏心型 小腰大盘型 A1B2 26 国产肌部VSD封堵器 27 术后3个月封堵器左室面观 术后1个月封堵器左室面观 VSD封堵术后动物实验观察 28 我国VSD介入发展历程 2002 2004初步推广Amplatzer膜周VSO病例少 适应证严2005 2007迅速普及病例 5000例 年 国产封堵器 70 适应证放松 并发症2008 至今规范化治疗 心血管疾病介入诊疗技术管理规范 规范化培训 考核病例数并发症 2002 2004 2005 2007 2008 29 二 VSD介入治疗常规流程 30 适应证选择 年龄通常 3岁膜部或膜周部缺损 肌部缺损有血流动力学意义的室水平左向右分流膜周部VSD直径2 14mmVSD上缘距主动脉右冠瓣的距离 1mm无轻度以上的主动脉瓣返流及右冠瓣脱垂VSD外科修补术后残余分流 31 禁忌证 重度肺动脉高压 或伴双向分流缺损解剖位置不佳 如干下型VSD 导管路径中有血栓形成合并其他需手术矫治的心内畸形活动性心内膜炎 赘生物及其他全身感染性疾患对镍钛合金过敏体质者 32 VSD介入治疗病例的术前超声筛选 超声需要测量的指标 VSD大小 位置 膜周还是肌部 距主动脉瓣距离是否大于1mm 干下型不能封堵 三尖瓣是否有粘连 有无膜部瘤形成 有无瓣膜反流 LVEDD值等 2个标准切面对确定是否能介入很重要 心尖四腔心 大动脉短轴切面 33 心尖四腔切面 了解VSD的大小 距离主动脉瓣根部的距离是否 1mm以上 有无膜部瘤 34 大动脉短轴切面 VSD位于9 11点位置 膜周部VSD适合封堵 VSD位于1点位置 为干下型 不适合封堵 35 超声VSD筛查初步适合介入治疗的标准 VSD大小 无膜部瘤时 缺损直径2 10mm 有膜部瘤时 左室面破口直径小于16mm 右室面破口直径小于10mm 单发肌部VSD直径3 15mm 位置 距主动脉瓣距离 1mm 非干下VSD 肌部VSD距心尖距离 5mm 无其他需要外科手术的瓣膜返流或畸形 不经超声筛选直接做造影 仅有70 的VSD患者能行介入治疗 经超声筛选的90 患者能介入成功 试封堵 36 术前准备 碘过敏试验禁食水视是否需全麻而定术前建立静脉通道造影前给予地塞米松静脉推注 3 10mg 右侧或双侧腹股沟区备皮 37 操作步骤 穿刺股动 静脉左 右心导管检查左室 升主动脉造影建立股静脉 右室 VSD 左室 股动脉导丝轨道放置输送鞘管至左心腔放置封堵器重复左室 升主动脉造影及超声检查释放封堵器 压迫止血 38 39 VSD封堵术全过程演示 40 术前 术后 封堵前后左室造影对比 41 封堵前后超声心动图对比 42 术后处理 术后局部穿刺部位沙袋压迫6小时 卧床12小时 连续心电监护3天 术后常规应用抗生素3天 静脉注射地塞米松3天 200ug kgQd 低分子肝素皮下注射 12 共两次 术后口服阿斯匹林4 6个月 3 5mg kg Qd 术后3个月内避免剧烈运动 术后24小时 1 3 6 12个月复查胸片 超声 心电图 43 并发症及处理 房室传导阻滞 激素 起博器 手术主动脉瓣返流 放弃封堵 手术残余分流及溶血 激素 碱化尿液 手术三尖瓣关闭不全 手术封堵器脱落 栓塞 圈套抓取 手术 44 三 阜外医院VSD介入治疗经验总结 45 阜外医院VSD介入治疗概况 国内开展较早 1992 稳步发展基础及临床研究全面 操作规范 左右心导管资料 总例数不多 至今共820例 我院VSD修补术约800 1000例 年 年龄范围广 2 60y合并畸形多 右位心 窦瘤脱垂 TOF残余漏 PDA PS ASD并发症全 AVB 安装起搏器 晚期左室增大 AI TI MI 溶血 封堵器脱落 心室穿孔等 封堵器种类多 进口 多家国产器械 随访率高 80 46 阜外医院VSD介入手术量 2002年 2010年 47 阜外医院小儿VSD介入手术量 6岁 2002年 2010年 48 阜外医院VSD封堵患者基本资料 患者年龄 16 7 12 3 2 60 岁患者体重 45 5 21 3 9 100 kgVSD AV距离 3 5 1 7 1 15 mmVSD大小 4 5 2 5 2 13 mm封堵器大小 9 3 3 16 mm手术时间 62 36 7 180 min总技术成功率90 2 49 VSD封堵前后血流动力学参数变化 50 并发症情况 III AVB安装起搏器 2例AI 中 大量 2例TI 中量 2例MI 中量 1例溶血 1例残余分流 术后5年 7例 51 TCVSD术与外科手术其他指标的比较 52 四 VSD封堵典型病例演示 53 例1VSD合并镜面右位心封堵术 54 例2F4术后残余分流封堵术 55 例3VSD术后残余分流封堵术 M 45岁 1974年行VSD修补 ECG I度AVB 电轴右偏 UCG 补片上 下缘分别探及2m及4mm裂隙 中度肺动脉高压 X ray C T 0 52 56 例4多发VSD的封堵术 57 例5PDA封堵器封堵VSD 58 五 膜部瘤型VSD介入治疗的技术考虑 59 VSD膜部瘤的概念 真性膜部瘤 膜部室间隔局部薄弱 膨突形成 可有破口 少见假性膜部瘤 由于VSD受隔瓣等周围组织的遮挡 或在VSD愈合过程中纤维组织的包裹 在血流冲击下形成造影或UCG所见的瘤样结构 VSD造影检出率达60 80 假性膜部瘤对手术意义不大 但对介入治疗意义较大 决定器械 技术选择及封堵成功率 60 VSD膜部瘤的造影分型 按造影形态分为 1 漏斗型2 菜花型3 囊袋型4 管型 53 22 12 5 12 5 61 无膜部瘤形成 封堵方法 封堵器直径较缺损大1 3mm 从左 右室两面堵缺损口 62 漏斗型膜部瘤 封堵方法 尽量堵左室面破口 封堵器直径较左室开口直径相等或大1mm 63 菜花型膜部瘤 封堵方法 尽量完全封堵左室面开口 封堵器直径较左室开口直径相等或大1 2mm 64 菜花型膜部瘤VSD的封堵 65 囊袋型膜部瘤 封堵方法 封堵瘤体或右室面破口 封堵器直径小于左室口直径 大于囊袋最大横径3 5mm 66 囊袋型膜部瘤的封堵 67 囊袋型膜部瘤的封堵 PDA封堵器 16 14 68 管型膜部瘤 封堵方法 封堵左室面破口 封堵器右室盘在管状瘤内成纺锤型 封堵器直径较左室口大1 2mm 69 管型膜部瘤VSD的封堵 70 管型膜部瘤VSD的封堵 PDA封堵器 12 10 71 不同类型膜部瘤封堵方法的比较 低 1 16 注 封堵器直径一栏中括号内为封堵器大小范围 D LV和D RV分别为左 右室面破口平均直径 72 膜部瘤型VSD超声和造影测量指标 膜部瘤的部位 膜部瘤的形态 左右室面破口大小 数目 瘤壁厚度 活动度 瘤体与三尖瓣 主动脉瓣的关系 左室面开口上缘与主动脉瓣的距离 D AV 瘤体长短轴最大径线 73 六 VSD介入治疗当前存在的问题与展望 74 我国VSD介入治疗的发展阶段 2002年 2003年 初步开展阶段 特征 Amplatzer偏心伞的应用2003年 2006年 迅速推广阶段 特征 国产封堵器的广泛应用2007年 未来数年 完善发展阶段 特征 规范化治疗VSD介入治疗的迅速发展直接推动了先心病介入治疗全国性的普及和发展 75 目前的形势 病例数稳步发展 每年例数约3000例左右 多于ASD及PDA例数开展初期的一批病例随访时间已达10年以上 并发症问题重新得到重视 实际是适应证把握与操作规范化问题 76 目前存在的问题及展望 适应证把握方面的争议 VSD大小 年龄 操作规范化问题一些并发症需要重新认识 AI TI 一些远期并发症需要特别关注 心脏增大 现有封堵器还有待改进 减少传导阻滞 需大规模多中心长期随访结果来评价其远期疗效 循证医学证据 如与外科比较等 77 新器械在VSD封堵中