（优质课件）精神分裂症

精神分裂症治疗进展 1 内容提要 概述治疗目标 规范治疗非典型抗精神病药物疗效与安全性抗精神病药物不良反应的处理奥氮平临床应用体会 2 精神分裂症的特征 社会 职业功能受损 工作人际关系自我料理 同时发生的物质滥用 阳性症状 妄想幻觉言语紊乱紧张症 阴性症状 情感平淡少语意志缺乏兴趣缺乏社交退缩 认知缺损 注意记忆执行功能 如抽象 情感症状 抑郁焦虑无望感消沉耻辱感自杀意念 敌对 攻击 3 精神分裂症病程模式图 Csernansky 2002 精神分裂症是慢性反复发作的疾病 它的自然病程决定了其治疗应该是长期的全病程治疗 4 精神分裂症 终生的挑战 慢性持续性的重性精神疾病病因复杂高患病率 高致残率 高死亡率5年内复发率超过80 85 以上的精神分裂症病人有认知功能缺损约50 患者企图自杀 约10 自杀身亡 5 精神分裂症的全病程治疗 急性期治疗至少4 6周恢复期 巩固期 治疗至少3 6个月维持期 康复期 继续治疗疗程视患者个体情况而定 一般不少于2 5年 中国精神分裂症防治指南 6 中国精神分裂症防治指南治疗目标 1 急性期治疗1 缓解主要症状 争取临床缓解2 为恢复社会功能 回归社会作准备3 预防自杀 冲动行为的发生4 将药物不良反应降到最低 防止严重不良反应的发生 7 中国精神分裂症防治指南治疗目标 2 恢复 巩固 期治疗1 预防症状复燃2 促进回归社会3 控制精神分裂症后抑郁或强迫症状4 预防自杀5 控制和预防长期药物不良反应Eps TD 溢乳 体重增加 糖脂代谢障碍 EKG变化等 8 中国精神分裂症防治指南治疗目标 3 维持 康复 期治疗1 预防复发和恶化2 提高治疗依从性3 恢复社会功能4 增强应对躯体 心理应激能力 9 急性期治疗是患者回归社会的起点 急性期 缓解 临床痊愈 回归社会 严重程度 时间 有效 10 精神分裂症的高复发风险 104例首发患者5年的累计1次复发率为81 9 2次为78 0 RobinsonDetal ArchGenPsychiatry 1999 56 241 247 11 首发精神分裂症的复发风险 中断抗精神病药物治疗使复发风险增加5倍 风险比为4 89 D Robinsonetal ArchGenPsychiatry1999 56 241 247 部分患者中断治疗 累积复发率 N 104 12 100 80 60 40 20 0 012243648607284 GitlinM etal 2001 未复发病人的百分比 停药后的周数 稳定病人中断治疗后 78 在一年内复发 96 在两年内复发 未复发者 N 53 停药意味着复发 13 精神分裂症复发带来的危害 治疗难度增加认知损害加重渐进性地损害社会功能预后越来越差 14 药物治疗预防复发 发率比较公认的2年维持治疗的随访结果用药物维持治疗的复发率为40 不用药物维持治疗的复为80 15 长期治疗的目标 1 改善情绪 长期控制症状 控制攻击和敌意 快速起效 最小化复发的危险性 长期治疗的目标 16 长期治疗目标 2 日常活动增加 社会功能恢复社交能力增强 生活质量 疗效症状缓解 耐受性减少不良反应 依从性增加 日常活动增加 社会功能恢复社交能力增强 生活质量 疗效症状缓解 耐受性减少不良反应 依从性增加 17 精神分裂症规范化治疗 18 精神分裂症 规范化治疗 概念的提出 近年来 规范化治疗 的概念已在多个学科受到关注 并大大促进了临床治疗水平的提高 精神科学作为医疗领域发展最快的学科之一 同时 该病对人类生命健康影响最为突出 造成社会疾病负担最大 因此 规范化治疗更是不容忽视 19 精神分裂症规范化治疗的概念 即规范化的治疗程序 以达到走弯路最小 不良反应最小 费用开支最小 后续问题最小和疗效最大的 四小一大 原则 20 精神分裂症规范化治疗的概念 即规范化的治疗程序 以达到走弯路最小 不良反应最小 费用开支最小 后续问题最小和疗效最大的 四小一大 原则 21 精神分裂症药物规范的治疗程序 以幻觉妄想为主要临床相首次发作患者 中国精神分裂症防治指南 22 精神分裂症规范化治疗的概念 即规范化的治疗程序 以达到走弯路最小 不良反应最小 费用开支最小 后续问题最小和疗效最大的 四小一大 原则 23 如何疗效最大化 Rightdrug正确的药物Rightdosage充足的剂量Righttime足够的疗程Rightcombination正确的合并用药 24 精神分裂症的多维治疗 生物学抗精神病药物急性期治疗巩固期治疗维持期治疗辅助治疗 抗抑郁剂 心境稳定剂 苯二氮卓类心理学个体心理指导 支持教育方案技能训练 认知 社会 职业 社会家庭干预全面康复训练 25 整合治疗为患者提供全面的支持 Velliganetal JClinPsychiatry2009 70 suppl4 1 46 2 Kikkertetal SchizophrBull2006 32 786 794 3 NICEschizophreniafullguidelinesCG82 update September2010 http guidance nice org uk CG82 Guidance 4 Pirragliaetal PrevChronicDis2012 9 e51 26 精神分裂症患者的治疗是对风险和效益两方面的权衡 如何选择药物 27 精神分裂症患者的治疗是对风险和效益两方面的权衡 耐受性 疗效 耐受不良 显著疗效 耐受不良 耐受良好 无显著疗效 显著疗效 耐受良好 无显著疗效 28 急性期药物治疗的注意要点 1 疗效 安全性2 考虑长期用药安全性3 个体化4 关注以下情况 29 年龄一级亲属中糖尿病 血管疾病 肥胖等超重血脂异常高血压 空腹血糖异常或糖耐量异常史存在糖尿病相关的并发症腹部肥胖习惯性躯体活动缺乏血管疾病 30 5 治疗中检测MS相关指标及常规检查 发现问题及时处理 定期查 6 预防MS 如控制饮食 运动等7 如果出现异常及时与内科 内分泌科联合会诊 采取治疗措施 8 必要时换药9 加强相关健康卫生教育 31 非典型抗精神病药的效益 有效性药物经济学 花费少 非典型抗精神病药的风险 无效 自杀及意外事件风险增加 住院时间延长 不良反应 32 临床疗效 治疗方向 促使精神症状改善 避免不良反应 精神症状改善 避免不良反应 精神病患者 阳性症状阴性症状情感症状认知症状 EPS体重增加催乳素水平升高 疗效好 促进患者康复提高生存质量 33 10种第二代抗精神病药物的疗效 0 30 0 20 0 10 0 00 0 10 0 20 0 30 0 40 0 50 0 60 0 70 氯氮平 阿米舒必利 利培酮 奥氮平 左替平 舍吲哚 阿立哌唑 喹硫平 齐拉西酮 瑞莫必利 效应 d 第二代药物 第一代药物 DavisJM ChenN GlickID ArchGenPsychiatry 2003 June 60 6 553 564 34 Key 0 absent minimal mild moderate severe ZIP ziprasidone ARI aripiprazole HAL haloperidol CLZ clozapine RIS risperidone OLZ olanzapine SER SeroquelTandonetal1999 EPS 剂量依赖性EPS TD 催乳素升高 粒细胞 抗胆碱能作用 AST ALT升高 体位性低血压 镇静 QTc延长 体重增加 ZIP ARI HAL CLZ RIS OLZ SER 0 0 0 0 0to 典型与非典型抗精神病药 副反应比较 35 精神分裂症急性期和长程治疗中心血管代谢不良反应风险不容忽视 36 临床研究的荟萃分析结果 代谢相关不良反应与非典型抗精神病药 ElbeD etal JCanAcadChildAdolescPsychiatry 2008 17 4 220 229 37 代谢综合征发病率与精神分裂症病程密切相关 精神分裂症病程越长 代谢综合征发病率越高 HertMD etal ClinicalPracticeandEpidemiologyinMentalHealth 2006 2 14 38 代谢综合征的患病率 精神分裂症人群vs一般人群 NHANES 全国健康与营养调查III 1988 1994 McEvoyJetal PrevalenceofthemetabolicsyndromeinpatientswithSchizophrenia BaselineresultsfromtheClinicalantipsychoticTrialsofInterventioneffectiveness CATIE schizophreniatrialandcomparisonwithestimatesfromNHANESIII Schizophreniaresearch2005 vol80pp19 32 代谢综合征腰围均数 英寸 符合腰围标准甘油三酯均数 mg dl 符合甘油三酯标准HDL均数 mg dl 符合HDL标准收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 符合血压标准血糖 mg dl 符合血糖标准 110mg dl 男 女 39 非典型抗精神病药的糖尿病相对危险度 与典型抗精神病药用药者相比 p 001 LeslieDL RosenheckR IncidenceofNewlyDiagnosedDiabetesAttributabletoAtypicalAntipsychoticMedications AmericanJournalofPsychiatry2004 161 1709 1711 40 代谢综合症概念 代谢综合症概念目前仍在争议中 代谢综合症 metabolicSyndrome MS 包括体重增加 腹型肥胖 高血压 高血糖 脂代谢紊乱 血脂异常 有其二即可诊断 代谢综合症增加心血管疾病和 型糖尿病的风险 引起过早死亡 41 代谢综合症诊断标准 一 中华糖尿病学会标准 CDS 2004年 符合以下4项中至少3项肥胖 BMI 25kg m2血脂紊乱 甘油三酯 TG 1 7mmol L 及 或 HDL C水平降低 男性 0 9mmol L 女性 1 0mmol L高血压 已确诊病并治疗及 或 SBP DBP 140 90 mmHg 高血糖 已确诊糖尿病并治疗及 或 空腹血糖 6 1 mmol L 或2hPG 7 8 mmol L 42 代谢综合症诊断标准 二 国际糖尿病联盟标准 IDF 2005年4月 中心性肥胖为必要条件 以腰围进行判断 同时合并以下四项指标中任两项 甘油三酯水平升高 150mg dl 1 7mmol L 或已接受相应治疗HDL C水平降低 男性 40mg dl 0 9mmol L 女性 50mg dl 1 1mmol L 或已接受相应治疗 43 血压升高 收缩压 130mmHg或舒张压 85mmHg 或已接受相应治疗或此前已诊断高血压空腹血糖升高 空腹血糖 100mg dl 5 6mmol L 或已接受相应治疗或此前已诊断 型糖尿病 44 泌乳素水平 抗精神病药物另一内分泌不良反应为血浆催乳素水平升高 作用于多巴胺丘脑 垂体 漏斗结节通路的抗精神病药物可致接受治疗患者催乳素水平升高 引发高催乳素血症 45 ADA APA监测 强调 在非典型抗精神病药物治疗过程中应根据患者情况定期监测代谢指标 DiabetesCare 2004 27 596 601 JClinPsychiatry 2004 65 267 272 46 ADA APA建议 开始使用第二代抗精神病药时 考虑引发患者代谢异常的风险如果患者的体重在治疗期增加 5 考虑更换另外的第二代抗精神病药如果患者在治疗期血糖增加或血脂异常 考虑更换与体重增加或糖尿病无关的第二代抗精神病药 47 抗精神病药物的心脏副作用及对策 48 抗精神病药 猝死 49 Q T间期 Q T间期随心率增加而缩短 所以矫正心率以后以Q Tc表示 Q Tc通常在400ms 低于440ms被认为是正常的 间期越长被认为发生Tdp的可能性越大 常以500ms作为分界值 尖端扭转型室速 Bazett公式 QTc QT R R 1 2 20 50 ECG诊断标准 女性QTc 0 48s或男性 0 47s即可作为独立的诊断标准 若女性QTc 0 43s或男性QTc 0 41s即可排除LQTS 若QTc介于0 41到0 46s之间为临界诊断 应进一步结合病史 临床表现和ECG改变 51 三 LQTS的原因 遗传性先天性 家族性 离子通道缺损引起 获得性各类心脏疾病引起的心率缓慢和传导阻滞 低血钾 低血镁 药物引起 52 1Q T间期延长的药物 抗生素 克林霉素 氟喹诺酮类 酮康唑和大环内酯类利尿剂 吲哒帕胺麻醉剂胆碱能药物 胃肠道动力药 西沙必利抗组胺药 阿司咪唑 特非那定抗精神病药 抗抑郁药 氟哌啶醇 匹莫齐特 三环类抗抑郁药 30 53 6种抗精神病药物致Q T延长 54 中危组 氟哌啶醇奋乃静舒必利 高危组 硫利哒嗪 吩噻嗪类 舒托比利 苯酰胺类 哌迷清 二苯基丁酰哌啶类 次高危组 氯氮平 氯丙嗪 氟哌利多 舍吲哚 低危组 利培酮 齐哌西酮 奎硫平 2 抗精神病药物的危险分层 极低危险组 奥氮平 55 易引起心律失常的抗抑郁药 三环类 阿米替林 米帕明 氯米帕明 多赛平 曲米帕明 去甲替林 四环类 马普替林 56 应立即停用抗抑郁药或抗精神病药物 以及其他可能延长QTc的药物适当补钾 补镁可试用利多卡因 异丙肾上腺素 禁用奎尼丁 胺碘酮 普罗帕酮 维拉帕米等药物电复律 临时起搏器应用 Tdp紧急处理 57 心脏病家族史尤其是长Q T综合症 心脏体征 常规心电图检查 Q T 460ms应警惕 询问病史查体 病史 查体 辅助检查 五 预防 详细询问病史及查体 45 58 评估身体状态 代谢慢 服用同量药物其血药浓度较高 对药物的心脏毒性较易感 易感药源性心律失常 冠心病 传导阻滞者糖尿病肝肾疾病 老年人 伴随疾病 女性 预防 59 对于女性 老年人 以及心功能较差和肝肾功能异常者 或患者亲属有longQ Tsyndrom者 应尽量选择危险度较低的药物 如奥氮平等副作用较少的药物 预防 评估身体状态 60 注意纠正水电解质酸碱平衡 钾 镁 钙 205 精神障碍者常因拒食或饮食过少而引起水电解质和酸碱平衡的紊乱 而低血钾 低血镁 低血钙均是心源性猝死的危险因素 预防 61 已有心血管疾病 尤其是心功能减退的患者应慎用抗心律失常药物及抗精神病药 有低血钾这尤应禁用 预防 注意纠正水电解质酸碱平衡 62 预防 避免多药联用 延长QTc的药物去甲麻黄素增加心脏对甲硫哒嗪的摄取 可致室性心律失常和猝死奎尼丁强化抗精神病药物的奎尼丁效应 皮质类固醇或利尿剂可致低血钾洋地黄可强化抗精神病药物的心脏低钾效应 50 63 Textinhere 205 血钾 血镁 心电图 预防 监测 64 复查心电图的指征 1 药物说明书要求2 用药剂量高于说明书的推荐剂量或服用多种药物3 需要快速增量4 低血钾5 原有心脏病病史6 原有早搏史或家族史7 原有心律失常症状 心悸 晕厥史 预防 监测 65 应用抗精神病药物时 如患者QTc延长 500ms 或比基础值增加60ms 即提示有引起Tdp的危险 以及发展为心源性猝死的可能服用前及药物增量期间每月查心电图如QTc 500ms则不启用抗精神病药物或停用 如QTc处于边缘 480ms 应减低药量继续监测 480ms应严密监测 预防 监测 66 奥氮平临床应用 67 同时兼顾急性症状的控制和患者的长期临床受益 快速有效地控制精神分裂症急性症状不良反应少 接受程度高 能提高治疗依从性长期治疗可以减少疾病的复发有效改善患者认知功能 帮助其回归社会 奥氮平 精神分裂症急性期治疗首选药物 68 奥氮平快速到达最低治疗剂量 奥氮平是唯一的起始剂量和治疗剂量相当的新型抗精神病药 1 奥氮平说明书2 2005年药物临床参考信息3 KaragianisJL etal JClinPsychiatry62Suppl2 12 6 2001 69 奥氮平 1小时内显著改善急性激越症状 与基线比较 奥氮平组PANSS激越评分在1h内显著降低5 79分 p 0 01 参考文献 BRUCEJ KINON EfficacyofAcceleratedDoseTitrationofOlanzapineWithAdjunctiveLorazepamtoTreatAcuteAgitationinSchizophrenia AmJEmergMed2004 22 181 186 70 奥氮平对于急性症状的控制显著优于利培酮 PANSS一周减分率 p 001 使用奥氮平治疗的患者PANSS一周减分率明显高于利培酮 杨小男 梅其一 奥氮平与利培酮治疗首发精神分裂症的对照研究 上海精神医学 2003 6 15 338 341 71 奥氮平显著缩短精神分裂症患者住院时间 奥氮平N 159 利培酮N 112 p 0 035 精神分裂症患者住院时间 天 参考文献 3 HayaAscher Svanumetal Acomparisonofolanzapineandrisperidoneontheriskofpsychiatrichospitalizationinthenaturalistictreatmentofpatientswithschizophrenia