（优质课件）俯卧位通气

俯卧位通气在一例重症急性胰腺炎合并ARDS患者中的应用 气道组疑难病例讨论 1 历史 早在1974年Bryan首先提出 俯卧位通气 proneposition PP 可能会改善背侧肺通气 从而改善氧合20世纪80年代俯卧位通气作为治疗ARDS的一种辅助手段近年来 俯卧位通气作为肺保护策略的一种手段 2 概念 俯卧位通气 利用翻身床 翻身器或人工徒手操作 使患者在PP进行机械通气 1 主要用于改善ARDS患者的氧合 降低气道峰压 2 1 马荣华 潘青 季云 等 俯卧位通气对急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征患者临床疗效影响的Meta分析 J 中国实用护理杂志 2010 2 9 71 74 2 3 通气 V 血流 Q 0 8 V Q 血流量 Q 通气量 V 321 5432 肺底 肋骨数 肺尖 肺尖V Q大 肺底V Q小死腔样通气V Q过大动 静脉短路V Q过小 4 Lobar PatternofARDS 5 ARDS柏林诊断标准 浸润影不能完全由渗出 塌陷 结节来解释 CT可以用作进一步的诊断 VECORR 校正分钟通气量 VExPaCO2 40 CRS为呼吸静止时肺顺应性 潮气量 平台压 PEEP 6 ARDS治疗措施 治疗的干预程度 氧合指数 7 不同体位时的呼吸生理状况 跨肺压 Ptp 肺泡压 PA 胸膜腔内压 Ppl 仰卧位 分为非下垂区和下垂区 肺通气主要集中在非下垂区 俯卧位 不同区域的通气较仰卧位时均匀 肺通气主要集中在下垂区 8 Pleuralpressure Transpulmonarypressure Ptp Palv Ppl SupineGradientsofPressure 跨肺压 胸膜腔内压 9 俯卧位通气改善氧合的机制 3 通气血流改善 V Q匹配通过俯卧位促进背侧肺泡复张 改善通气血流比值俯卧位通气使气管内分泌物由于重力作用得到良好的引流 心脏和纵隔对下垂肺区的压迫减少 从而增加通气量 改善病人的氧合状态 3 10 俯卧位通气适应症 无论任何原因的肺水肿 合理使用PEEP仍不能将氧浓度降至60 以下在ALI ARDS早期 即使没有严重的氧合障碍 也可以使用 11 王永花 机械通气改善胰腺炎并发A DS患者症状的探讨 J 医药论坛杂志 2015 36 9 119 120 12 李依 董芸 俯卧位通气联合肺复张治疗重症急性胰腺炎合并急性呼吸窘迫综合征的临床研究 J 实用医院临床杂志 2013 10 6 37 39 13 俯卧位通气禁忌症 14 俯卧位通气并发症 皮肤压伤 水肿坏死外周神经损伤肌肉损伤角膜溃疡低血压插管和其他引流管的压迫和移位少见 心律失常 视网膜损伤 15 病例介绍 3床凌XX 女 48岁诊断 重症急性胰腺炎高脂血症型胰腺炎高血压病2级 极高危 高脂血症ARDS中度AKI2级 16 病例介绍 既往高血压气管插管接呼吸机辅助呼吸BMI 29 3APACHE 16分NRS评分 2分DVT评分 3分B评分 12分 17 病例介绍 患者11天前进食油腻食物后出现上腹疼痛 疼痛剧烈 伴恶心呕吐 至当地就诊 查CT提示急性胰腺炎 给予抑酸 补液 预防感染等对症处理后疼痛无改善 2016 03 10转至泰州人民医院就诊 收住ICU病房 行间断血液净化治 18 病例介绍 3 15出现呼吸困难 行呼吸机无创通气治疗 为进一步治疗转至我院 19 影像学检查 两肺炎症 两侧胸腔积液 左肺明显 胰周肿胀渗出明显 20 入院氧合指数 147 21 病例介绍 入院持续气管插管呼吸机辅助呼吸 持续床边CRRT支持中 处于重症急性胰腺炎急性期 合并有多器官功能不全 表现为呼衰 肾衰 3 25患者持续尝试脱机并成功拔除气管插管 小便量仍偏少 持续床边CRRT中 22 腹内压 腹高压在 级之间 23 相关检查 入院后每日输注白蛋白20g 24 相关检查 25 主要治疗经过 26 俯卧位通气 27 一 俯卧位通气前人员的准备 3 5个人 28 二 俯卧位通气前物品准备 减压贴 床单 俯卧位垫 脚垫 电极片 29 三 俯卧位通气前患者准备 镇静 药物准备 能维持稳定血流动力学气道管理 操作前先吸痰 妥善固定导管避免导管脱出或者打折 30 四 导管准备 31 五 皮肤准备 在实施PPV时 由于受体位安置 持续时间 患者意识及配合等影响 易出现患者面部水肿 膝盖和骼嵴等关节隆突处压伤 4 有报道俯卧位时间过长会导致肩部和胸锁关节骨折 5 4 谭德明 潘鹏飞 不同体位通气在急性呼吸窘迫综合征中的应用进展 J 现代医药卫生 2011 27 18 2809 2810 5 GattinoniL TognoniG PesentiA eta1 Effectofpronepositioningonthesurvivalofpatientswithacuterespiratoryfailur J NEnglJMed 2001 345 8 568 573 32 讨论 实施俯卧位期间需要注意减压的部位有哪些 实施俯卧位通气之前需要做哪些准备 33 视频 34 讨论 此患者俯卧位通气中断的原因 35 出现以下情况应立即停止俯卧位通气 意外脱管气管导管堵塞气管导管过深气道出血吸氧浓度100 SPO2 85 或Pao2 55mmHg持续5分钟心跳骤停心率 30次 分超过1分钟持续严重低血压 收缩压 60mmHg超过5分钟 其他危急生命的情况 36 小结 ARDS指南指出 重度ARDS实施俯卧位通气可有效改善患者的氧合及通气血流比俯卧位通气临床实施