（优质课件）休克病人的镇静镇痛治疗

休克患者的镇痛镇静 1 心源性休克的紧急处理 坐 端坐位氧 吸氧吗 吗啡肌注强 强心剂 2 降低休克患者的焦虑应激 3 EpidemiologyofanxietyforMVpatients 4 HeartVesselsBronchi Systematicstressresponses 5 休克时的交感风暴 休克时大量的内源性儿茶酚胺的释放可诱发机体一系列行为 内分泌以及炎症介质的急剧变化 6 紧张与恐惧发生在转运过程中 7 无机械通气病人更需要镇静 8 CPR时邻床清醒患者心律失常发生情况 李秦 马朋林中国危重病急救医学2008 20 4 193 196 9 HeartratechangesinnearbedconsciouspatientsduringCPR 10 SBPchangesinnearbedconsciouspatientsduringCPR 11 PlasmaepinephrinealterationsinnearbedconsciouspatientsduringCPR 12 CPR时邻床清醒患者心律失常发生情况 李秦 马朋林中国危重病急救医学2008 20 4 193 196 13 有害的应激反应 焦虑与躁动增加组织细胞的氧代谢加剧组织灌注障碍降低高级生命支持的有效性 镇痛和镇静能降低有害的应激反应 14 降低患者的焦虑应激改善组织灌注 15 1947onthejournalofFederationProceedings 对于早期失血性休克动物模型 恰当的镇静剂可能是有好处的 16 在失血性休克尚未变为不可逆前 给予小剂量苯巴比妥镇静 能起到有效改善循环 降低病死率等独特的作用 17 18 19 BACKGROUND Anesthesiacanbecomeinadequateinadvertentlyorbymisjudgmentduringsurgeryoremergence andthesurgicalstressandpainstimulationwillincreasewithoutadequatetreatment Overtstimulationmayactivatethesympatheticnervoussystem increasethebloodlevelofcatecholamines andleadtosplanchnicarterialvasoconstriction Dexmedetomidinepreventsalterationsofintestinalmicrocirculationthatareinducedbysurgicalstressandpaininanovelratmodel YehYC AnesthAnalg 2012Jul 115 1 46 53 Epub2012Apr13 20 30Wistarratsdividedintothefollowing3groups control surgicalstressandpain SSP andsurgicalstressandpain Dex SSP Dex YehYC AnesthAnalg 2012Jul 115 1 46 53 Epub2012Apr13 21 Usingthisratmodel surgicalstressandpainstimulationontheintestinalmicrocirculation wefoundthatdexmedetomidinecannormalizeglobalhemodynamicsandpreventthealterationofintestinalmicrocirculation Conclusion YehYC AnesthAnalg 2012Jul 115 1 46 53 Epub2012Apr13 22 SedationattenuatedTNF production CritCare2009 13 R136 23 Sedationimprovesearlyoutcomeinseverelysepticrats CritCare2009 13 R136 24 恰当的镇痛镇静可改善组织灌注 有些我们看得见 有些看不见 但存在 镇痛镇静对组织灌注的影响有多大 25 降低患者的焦虑应激改善组织灌注减少继发性损害 26 诱发严重低血压 导致器官损伤 27 镇静 镇痛控制应激与血管张力 28 病例 男性 64岁 强体力劳动后发热1周 T 38 5 40C 伴咳嗽 咳黄痰 胸疼 接受抗感染治疗 用药不详 无效 加重伴气短 呼吸困难1天入急诊抢救室 既往体健 29 血压100 60mmHg 心率145次 分 呼吸38次 分 无哮鸣音 右下肺细湿啰音 左下肺呼吸音低 血气分析 pH7 48 PaCO231mmHg PaO245mmHg 氧流量 4L min 生化检查 Lac4 1mmol L 余正常 30 气管插管 机械通气 芬太尼0 05mg propofol50mgIV 3min后血压65 45mmHg 心率105次 分 60min后生化检查 Lac6 5mmol L 31 镇静 镇痛深度与低血压的发生深镇静 镇痛易诱发严重低血压 32 Ratswererandomlyreceivednormalsaline 1mL h 1mg kg hror10mg kg hrpropofolafterhaemorrhagicshock NS1mL h 1mg kg hror 10mg kg hr ClinExpPharmPhysiol 2008 35 766 774 33 镇静 镇痛诱发严重低血压 严重影响组织灌注 继发器官损伤 34 10mg kg hr ClinExpPharmPhysiol 2008 35 766 774 35 36 ClinExpPharmPhysiol 2008 35 766 774 37 38 镇静 镇痛诱发严重低血压 严重影响组织灌注 继发器官损伤诱发细胞代谢障碍 39 40 Casereportsbegantoappearinthepediatricliteraturelinkingunexplaineddeathswiththeprolongeduseofhigh dosepropofolinfusions ThisledtoanearlywarningissuedbytheDanishSideEffectCommitteein1990 NotitisFraBivirkningsnaenet Propofol Diprivan bivirkninger UgeskrrLaeger 1990 152 1176 PRSI首例报道 41 ParkeTI etal Metabolicacidosisandfatalmyocardialfailureafterpropofolinfusioninchildren fivecasereports BMJ1992 305 613 62 42 PropofolInfusionSyndrome DrugSafety2008 31 4 43 诱发能量代谢障碍原因 长时间用药 72hr 大剂量给药 5mg kg hr 儿童 16yr 异质性群体严重全身感染 细胞代谢障碍 44 临床预警特征 突发不可解释的严重酸中毒MAP 65mmHgSpO2 95 SvO2 70 Hb 10g dl皮肤无花斑等灌注不良表现血乳酸异常增高 5mmol l pH 7 2 45 尿液颜色的显著变化 46 Guidelineforsedationinpatientswithshock No yet 中越战场 氯胺酮万岁 47 UseofKetamineContinuousInfusionforPediatricSedationinSepticShock severelycompromisedpatient Ketamineactstoincreaseheartrate arterialpressure andcardiacoutput Furthermore antiendotoxinandananti tumornecrosisfactormechanismhavebeenreportedinan