（优质课件）肾盂移行细胞癌的CT诊断

肾盂移行细胞癌的CT诊断 1 一 资料与方法 本组搜集自2001年9月至2007年2月肾盂移行细胞癌病例资料9例 其中男性5例 女性4例 最小年龄63岁 最大76岁 无痛性肉眼血尿6例 镜下血尿9例 尿频尿急3例 腰酸背痛8例 体检发现1例 2 使用GEHispeedCT DXi螺旋CT机 以膈顶为基线向下作上腹部或全腹部扫描 常规平扫加动脉期 门脉期及肾盂期扫描 扫描条件 140KV 180mA 1 0s r 层厚 间距3 10mm Pitch1 床进速度10mm s 全部用非离子型对比剂碘海醇注射液 以程控高压注射器于肘前静脉注入 速率为2 0 2 5ml s 总量100ml 三期扫描时间分别为开始注射对比剂后35s 60s 5min 3 二 结果 本组9例中 右侧4例 左侧5例 9例均做过B超 其中7例诊断肾盂肿瘤 4例诊断输尿管肿瘤 3例诊断膀胱肿瘤 8例诊断肾输尿管积水 3例做过IVP造影 CT扫描中6例发现肾盂肿块 4例发现输尿管肿块 3例发现膀胱肿块 1例肾盂无明显肿块 3例侵及肾窦脂肪 2例累及肾实质 2例肾脏体积明显增大 2例伴有同侧输尿管 膀胱肿块 4例有腹膜后淋巴结转移 1例发生肾上腺转移 4 三 讨论 5 一般认为 类同于输尿管 膀胱癌 与工业致癌因子有关 泌尿系结石 慢性炎症等长期刺激肾盂上皮是造成鳞状细胞癌和腺癌的重要因素 肾盂癌是指发生于肾盂和肾盏上皮的癌肿 约占全部肾脏恶性肿瘤的8 在肾盂肿瘤的病理学上 可以分为移行细胞癌 鳞状细胞癌和腺癌 其中来源于尿道上皮的移行细胞癌占绝大数 约85 95 也是最常见的肾盂肿瘤 病因与病理 6 多数发生于单侧 单发 亦可双侧 多发 两侧同时发病占2 4 肿瘤形态有乳头状 菜花状或广基型 周围粘膜可有浸润 85 移行上皮细胞癌为乳头型 低度恶性 缓慢浸润 很晚才有转移 非乳头状移行上皮细胞癌恶性程度大 早期即可有直接侵犯和转移 如果发生于肾盂 输尿管连接部附近时 可继发肾积水 7 移行细胞癌病理图片 8 移行细胞癌病理图片 9 好发于40岁以后 以50 70岁为男性常见 男女比例约为2 3 1 典型临床症状是间歇性无痛性全程肉眼血尿 也可有腰痛 尿路刺激症和腹部包块等 本组病例中肉眼血尿6例 9例全部都有镜下血尿 临床表现 10 CT表现 1 平扫 肾盂内软组织肿块 肿块密度高于尿液 等于 低于或高于肾实质 平扫时CT值约8 30Hu 早期局限于肾盂内呈小圆形的软组织肿块 边缘光滑或不规则 肾盂形态正常 肿块增大呈分叶状 受累肾盏或肾盏组扩大呈球状 即所谓 肿瘤肾盂 如肿瘤分化良好 生长慢 瘤性肾盏可中至重度扩大 形成所谓的 瘤性积水 11 如图 平扫左侧肾盂肿块密度明显高于尿液 亦略高于肾实质 肿瘤向内呈向心性生长 填塞 压迫肾盂 肾盏和肾窦脂肪 12 左侧肾盏组扩大呈球状 形成所谓 肿瘤肾盂 13 平扫示右侧肾盂肾盏中重度扩大 呈 瘤性积水 肾盂肿块显示不清 14 患者 女性 左侧肾盂瘤性积水 15 2 增强 肾盂移行细胞癌的血供少于肾癌 注射对比剂后仅轻 中度增强 而正常肾实质增强明显 形成鲜明对比 可清晰显示肿瘤呈低密度的范围和轮廓 16 患者 女性 CT示左侧肾盂内结节状突起 呈略低密度灶 呈轻度强化 17 18 19 3 肿瘤内可有坏死 钙化和出血 本组病例中未曾发现 4 肿瘤向内呈向心性生长可填塞 压迫肾盂 肾盏和肾窦脂肪 阻塞收集系统 也可向外生长直接侵犯肾窦脂肪及肾实质 如图 大多数肾脏外形不发生改变 此为其特点 本组病例中2例发生肾脏外形明显增大 2例侵犯肾实质 3例肾窦脂肪显示混浊 20 肿瘤向内呈向心性生长填塞 压迫肾盂 肾盏和肾窦脂肪 21 肿瘤侵犯肾实质及肾窦脂肪 22 5 转移 播散性转移 肾盂移行细胞癌发生于肾盂 输尿管连接处或癌细胞随尿液同时向输尿管 膀胱发生播散性转移时 可引起严重的尿路梗阻症状 继发常见的肾积水 导致肾功能减退 显影延迟 腹膜后淋巴结转移 肾门及腹膜后淋巴结转移 晚期可引起纵隔 主动脉旁 锁骨上淋巴结转移 脏器转移 可发生血行转移至肺 肝 骨 肾上腺 胰 脾以及对侧肾脏等 23 本组病例中发生4例腹膜后淋巴结转移 1例肾上腺转移 2例伴有同侧输尿管 膀胱转移 其中1例同侧输尿管发生多节段肿瘤播散 向膀胱内播散病例中引起膀胱输尿管入口严重的梗阻 酷似膀胱癌 如下图 24 例一 患者 女性 左侧肾盂移行细胞癌向同侧输尿管及膀胱播散 25 同一病人 左侧输尿管多节段播散 26 同一病人 向左侧输尿管下段及膀胱播散 27 同上一病人 左侧肾上腺转移 28 例二 患者 女性 右侧肾盂移行细胞癌 向输尿管 膀胱播散 伴腹膜后淋巴结转移 肾周脂肪浸润 平扫肾盂内未见明显结节灶 等密度 29 增强后 肾盂内见轻度强化结节灶 30 同一病人 向肾周围脂肪浸润及腹膜后淋巴结转移 31 同一病人 病灶向膀胱内播散 酷似膀胱癌 32 33 同一病人 MPVR重建轨迹 34 经MPVR轨迹重建后的图像 显示肾盂细胞癌向右侧输尿管及膀胱内播散 35 例三 患者 男性 左侧肾盂移行细胞癌腹膜后淋巴结转移 36 例四 患者 男性 IVP显示右侧肾盂充盈缺损 左侧肾盏明显受压变形 37 CT扫描示双侧肾盂略低密度充盈缺损影 38 同上一病人 39 CT分期 早期肾盂癌的疗效甚佳 因此 准确的CT分期对临床处理和估计预后有一定的意义 根据Rubenstein分期 期肿瘤局限于肾盂内 期肿瘤侵至肾盂肌层或肾实质 但尚未穿破肾被膜 期肿瘤穿破包膜 侵至肾周围脂肪 期肿瘤已有区域淋巴结或远处转移 40 CT对 期肾盂癌易识别 表现为肾盂内肿块 周围有肾窦脂肪包绕 肿瘤轮廓清晰 对 期 期难以区分 因为CT图像上不能明确分清受压和 或受侵的肾实质 也不能确定肾包膜有无侵犯 对 期 期则易区分 41 鉴别诊断 1 肾结石 特别是阴性结石 尿路造影示充盈缺损 边缘光滑 圆形或卵圆形 CT平扫密度仍高于肿瘤组织 CT值常在50 120Hu 甚至更高 增强后结石未见强化反应 数周后复查 结石位置可有移动或因结石排出而阴影消失 2 肾盂内血凝块 平扫CT值高于肿瘤组织 一般为50 65Hu 增强扫描无强化反应 改变体位有位置变化 数周后复查 血凝块位置 大小 密度 形态随时间而吸收 变化或排出 42 3 肾积水 肾盏憩室与瘤样肾盏鉴别 偶而肾积水和肾盏憩室表现为密度不均 似充盈缺损 而延迟或俯卧位扫描密度均匀一致 则容易鉴别 4 肾盂旁囊肿 尿路造影也可表现为肾盂内的充盈缺损 且引起尿路积水 CT上可见肾盂旁囊肿位于肾窦内 肾盂是被推压 而不是扩大 囊肿CT值低于肿瘤组织 为0 20Hu左右 增强后无强化 5 肥大的肾乳头或突出的肾柱 平扫为软组织密度 增强扫描均随肾实质增强而增强 肾盂形态改变不大 43 患者 女性 IVP后CT扫描示 双侧肾盂积水 左侧肾盂造影剂外漏至肾周间隙 44 患者 男性 左肾盂旁囊肿 囊肿内未见造影剂进入 同侧输尿管未见积水 45 患者 女性 60岁 左侧肾乳头肥大 46 动脉期 静脉期与肾实质强化一致 47 延迟期与肾实质呈等密度 左侧肾盂受压变形 48 6 肾细胞癌 起源于外周肾实质 呈偏心性 浸润性生长 边界不清 常见坏死区 肾细胞癌强化程度均于正常肾实质 但由于肿瘤血供丰富 却比肾盂癌强化明显 易发生肾脏外形 轮廓的改变 易侵犯肾静脉和下腔静脉 引起肾盂 肾盏积水几率较少 晚期当肾细胞癌和肾盂癌长到一定大小时 均可向肾盂和肾实质方向相互侵犯 则鉴别较难 49 患者 男性 右肾细胞癌 50 同一病人 动脉期扫描 肿瘤强化低于正常肾实质 内见低密度坏死区 51 同一病人 静脉期扫描 肿瘤呈低密度改变 52 肾盂期显示肾盂明显受压 侵犯 53 肾盂肿瘤患者进行CT检查除了了解肾盂肿瘤本身对肾实质的侵犯情况以外 还可了解有无肾脏周围淋巴结的肿大 有无邻近器官和结构的转移等表现 CT对肾盂移行细胞癌的诊断明显优于IVP B超 并且对判断肿瘤的发展范围 肿瘤分期起重要作用 尤其是对输尿管 膀胱内多发性转移灶的发现 当肾盂发现肿瘤时应检查全程输尿管和膀胱 以免漏掉多发病变 必要时局部加薄层扫描 提高病变的检出率 54 参考文献 1 李松年等 现代全身CT诊断学 中国医药科技出版社 2001年2月第1版 835 839