（优质课件）痛风指南解读和诊治进展

痛风的诊治策略及进展 1 痛风概述 古老疾病 古埃及木乃伊有典型痛风石尿酸盐结晶沉积至关节等部位引起的临床综合征 2 痛风急性关节炎 痛风石形成及慢性关节炎 肾病 慢性或急性尿酸盐肾病 尿酸性结石 痛风的发病机制 尿酸排泄减少 嘌呤代谢紊乱使尿酸产生过多 高尿酸血症 生化基础 尿酸盐晶体沉积 痛风 37 时男 416 mol L 7 0mg dl 女 357 mol L 6 0mg dl 3 急性期 间歇期 慢性期 急性期 4 中国痛风现状 上世纪70年代前很少见上世纪80年代始 患病率逐年增加 90年代直线上升近几年患病率高高尿酸血症 男性16 85 18 32 女性7 88 9 3 痛风 男性0 83 1 98 女性0 07 0 72 5 痛风危害大 疼痛要了命 6 痛风危害大 关节破坏 7 痛风危害大 肾脏损害 8 内容 诊断策略及进展治疗策略及进展 9 痛风的分类标准1 1963年罗马标准 如下4项中满足2项突然发作的疼痛性关节肿胀 2周内缓解血尿酸 男性 7mg dl 女性 6mg dl有痛风石滑液或组织中有尿酸盐结晶 金标准 KellgrenJH etal editors Theepidemiologyofchronicrheumatism City state OxfordBlackwell 1963 P327 JclinRheumatol 2009 15 22 24 临床标准 2 3 敏感性66 7 特异性88 5 阳性预测值76 9 阳性预测值 符合标准的患者中 经金标准验证有病病例 真阳性 所占的比例敏感性 发现病人能力特异性 确定非病人能力 10 痛风的分类标准2 1968年纽约标准 满足以下2项中任何一项关节液或组织或痛风石中有尿酸盐结晶 金标准 如下4条中任何2条至少2次以上突然发作的关节肿痛 2周内完全缓解明确的痛风足史或被观察到有痛风石秋水仙碱有效 48h内炎症得到快速缓解 BennettPH WoodPHN Populationstudiesoftherheumaticdiseases Amsterdam ExcerptaMedica 1968 457 8JclinRheumatol 2009 15 22 24 临床标准 2 4 敏感性70 特异性82 7 阳性预测值70 11 痛风的分类标准3 1977年ACR 关节液中有尿酸盐结晶或痛风石或如下12条中的6条 1次急性关节炎发作1天内关节炎症达高峰单关节炎发作关节发红MTPJ1肿胀或疼痛单侧MTPJ1发作 单侧跗骨关节炎发作可疑痛风石高尿酸血症X线上有不对称性关节内肿胀X线片有不伴骨糜烂的骨皮质下囊肿炎症发作期滑液培养阴性 WallaceSletal ArthritisRheuma 1977 20 895 900JclinRheumatol 2009 15 22 24 临床标准 6 12 敏感性70 特异性78 8 阳性预测值65 6 金标准 12 以痛风的分类标准3进行鉴别诊断 具备以下三项中1项者可确诊关节液有尿酸盐结晶痛风石符合以下12项中的6项可确诊关节炎发作1次以上1天内关节炎症达高峰单关节炎关节发红第一MTPJ肿胀或疼痛单侧第一足MTPJ的发作单侧跗骨关节炎的发作 关节附近有可疑痛风石高尿酸血症1个关节非对称性肿胀X线片有不伴骨糜烂的骨皮质下囊肿炎症发作期滑液培养阴性 鉴别诊断 13 酷似痛风发作的复发性风湿症主要鉴别点 最易受累的关节依次为掌指和近端指间 腕 肩和膝急性发作持续 2d 有时仅2h血尿酸正常X线无关节面侵蚀 14 酷似痛风发作的假性痛风主要鉴别点 年龄比较大膝关节最常受累X线片显示软骨钙化偏振光下滑液中有焦磷酸钙结晶 呈棒状或菱形 双折射光较弱 15 酷似痛风发作的化脓性关节炎主要鉴别点 全身症状明显关节破坏进展快无自发缓解血尿酸正常 16 以痛风的分类标准3进行鉴别诊断 具备以下三项中1项者可确诊关节液有尿酸盐结晶痛风石符合以下12项中的6项可确诊关节炎发作1次以上1天内关节炎症达高峰单关节炎关节发红第一MTPJ肿胀或疼痛单侧第一足MTPJ的发作单侧跗骨关节炎的发作 关节附近有可疑痛风石高尿酸血症1个关节非对称性肿胀X线片有不伴骨糜烂的骨皮质下囊肿炎症发作期滑液培养阴性 如何证实 17 关节液中尿酸盐结晶的发现 偏振光检查 尿酸钠结晶主要形态 左下图 细胞外游离态 呈针状或钝棒状 长5 20 m 有折光现象关节炎急性期 常被吞噬在细胞内 右下图 18 痛风石的发现等肉眼所见太晚 19 更早发现痛风石的方法 双能CT 2005年9月获美国FDA准入 两个X射线源和两个探测器采集三维图像 非侵袭性 高度敏感特异偏振光检查 痛风石或滑液的偏振光检查 20 更早发现痛风石的方法1 双能CT 按肾结石颜色编码扫描程序 尿酸盐为红色 钙为绿色 自动测量体积20例痛风石痛风 对照组10例其他关节炎20例痛风中 发现有440处沉积 而体检仅111处 P 0 001 ChoiHK Al ArfajAM EftekhariA etal Dualenergycomputedtomographyintophaceousgout AnnRheumDis 2009 68 10 1609 12 21 双能CT发现痛风石的新研究 71岁男性痛风右足和踝关节多发尿酸沉积 红色 22 双能CT发现痛风石的新研究 74岁男性痛风右足和踝关节跟腱 第一跖趾关节和跗骨窦中有尿酸结晶 红色 23 双能CT发现不同部位的痛风石 体积测量 痛风石和钙化显示 24 双能CT与普通CT及MRI对比 MRI的T1加权 双能CT 普通CT 25 更早发现痛风石的方法2 超声 敏感性与MRI相似花费小 26 以痛风的分类标准3进行鉴别诊断 具备以下三项中1项者可确诊关节液有尿酸盐结晶痛风石符合以下12项中的6项可确诊关节炎发作1次以上1天内关节炎症达高峰单关节炎关节发红第一MTPJ肿胀或疼痛单侧第一足MTPJ的发作单侧跗骨关节炎的发作 关节附近有可疑痛风石高尿酸血症1个关节非对称性肿胀X线片有不伴骨糜烂的骨皮质下囊肿炎症发作期滑液培养阴性 需要强调的地方 27 强调 高尿酸血症不等于痛风 高尿酸血症是临床诊断痛风12项标准中的1项只有当高尿酸血症引起尿酸盐结晶沉积并出现关节炎痛风石痛风性肾病等 才是痛风 28 强调 发作时查尿酸不高不能排除痛风 发作时 70 尿酸高 30 正常 正常的原因应激反应使皮质激素分泌过多促进尿酸排泄服用利尿药或降压药 29 总结1 诊断篇 高尿酸血症不等于痛风痛风诊断主要采用1977年ACR分类标准 应排除复发性风湿症 假性痛风和感染性关节炎证实痛风石和关节液有尿酸盐结晶是诊断金标准双能CT和偏振光检查有助于早期发现痛风石或滑液的尿酸盐结晶 30 内容 诊断策略及进展治疗策略及进展 31 痛风治疗上的战略及进展 非药物治疗是基础 与药物治疗同样重要降尿酸是痛风治疗的根本保障 目标治疗 treat to target 是痛风治疗的理念 32 非药物治疗贯穿痛风治疗的始终 33 痛风的非药物治疗措施 减肥避免剧烈运动或关节损伤 但要适当运动限制红肉及高嘌呤食物 肝 牡蛎及酵母提取物 禁酒 尤其是啤酒停用使血尿酸升高药 噻嗪类利尿剂 环胞素 他克莫司 尼古丁 吡嗪酰胺 烟酸等 34 痛风的非药物治疗措施 发作时休息 抬高患肢和冰敷多饮水 2000ml d碱化尿液 枸橼酸钾或碳酸氢钠 剂量以尿PH为指导尿PH最佳值6 2 6 8 如尿PH值超过7 0 造成碱中毒或易引起钙盐或草酸盐结晶沉积于肾 形成钙盐或草酸盐结石 尿PH尿酸溶解度 mg dl 5156227158 20081520 35 痛风的非药物治疗措施 鼓励进高碳水化合物 适度蛋白及低脂饮食 尤其是脱脂奶 植物蛋白及樱桃 36 樱桃能降低尿酸 JacobRA etal Consumptionofcherrieslowersplasmaurateinhealthywomen JNutr 2003 133 6 1826 9 吃樱桃5h血尿酸明显降低 183 15 214 13 mmol L P 0 05 3h后尿尿酸明显增高 202 13 350 33 mmol mmol肌酐 P 0 01 增加肾小球滤过率或降低尿酸重吸收 37 樱桃有抗炎作用 3h后血浆CRP和NO浓度明显降低 P 0 01 而NO残基在关节炎损害中发挥作用 含铁高 可抑制活化巨噬细胞产生NO和降低TNF 产生 与樱桃中的花青素 anthocyanins 和其他酚类有关 在体外可抑制环氧化酶II的活性 JacobRA etal Consumptionofcherrieslowersplasmaurateinhealthywomen JNutr 2003 133 6 1826 9 38 痛风治疗上的战略及进展 非药物治疗是基础 与药物治疗同样重要降尿酸是痛风治疗的根本保障 达标治疗 treat to target 是痛风治疗的理念 39 痛风降尿酸治疗有必要性 血尿酸高诱发痛风发作是冠心病独立危险因素与高血压 高血脂 冠心病 脑血管病和肾病相关 40 痛风降尿酸治疗的指证 痛风关节炎发作频繁 2次 年 有尿酸性结石病有痛风石 临床或影像学 有持续性痛风性关节炎尿酸生成过高痛风严重性或难治性急性发作 如伴充血心衰或3期慢性肾病 以往 3次 年 NatureReviewsRheumatology 2010 6 30 38 41 痛风降尿酸治疗的时机 痛风发作缓解后1 6周开始降尿酸无症状高尿酸血症 有痛风家族史或尿酸性肾病 血尿酸 9 0mg dl 也降尿酸 42 降尿酸药不仅限于以下药物 DtschArzteblInt 2009 106 34 35 549 555 III 至少1项非试验性描述性研究 如对比或病例对照研究 Ib 至少1项RCT 43 降尿酸增加了新药和新途径 抑制尿酸合成促进尿酸排泄 过去途径 尿酸的分解 尿酸酶 增加途径 非布索坦 Febuxostat 增加药物 44 尿酸重吸收尿酸分泌 促尿酸排泄药 次黄嘌呤 嘌呤核苷酸 嘌呤核苷酸 黄嘌呤 尿酸 黄嘌呤氧化酶 黄嘌呤氧化酶 尿囊素 尿酸氧化酶 近曲小管 包曼氏囊 远曲小管 集合管 亨利氏襻 尿酸排出体外 别嘌醇非布索坦 别嘌醇非布索坦 45 增加抑制尿酸合成新药 特异性黄嘌呤氧化酶抑制剂非布索坦 2009 2 16 美国FDA批准上市无嘌呤样核心结构主要适于 别嘌呤过敏 不耐受或治疗失败 或促尿酸排泄药无指证或失败者不适于肝损害者 而对轻中度肾损者安全有效 46 增加抑制尿酸合成新药 特异性黄嘌呤氧化酶抑制剂非布索坦 抑制尿酸生成更强多数用80mg d或120mg d者均达尿酸目标值 6mg dl 80mg d6个月时67 72 12个月74 而多数用300mg d别嘌醇者不能达该水平不良反应与别嘌醇相似 最常见肝功异常 胃肠道症状 头晕头痛 关节肌肉症状和痛风发作 但致死性过敏综合症很少 ArthritisRheum 2008 58 Suppl 47 增加降尿酸新途径药 尿酸氧化酶 拉布立酶 rasburicase 重组黄曲霉菌尿酸酶 0 20mg kg 月静注数月 免疫原性较强不长期用聚乙二醇尿酸酶 pegloticase 免疫原性低 溶解度高 稳定性好4 12mg 每2 4周静注1次III期临床研究 严重痛风者用6月后42 达尿酸 6mg dl 用13周和25周 痛风石完全消失分别为20 和40 FDA未批上市 主要副作用发热 贫血 过敏和痛风发作等 48 痛风开始降尿酸治疗的注意事项 需同时予秋水仙碱或NSAIDs预防痛风发作预防持续时间有争论1个月3个月至少6个月持续直至尿酸水平正常 且3 6个月无急性痛风发作 49 痛风治疗上的战略及进展 非药物治疗是基础 与药物治疗同样重要降尿酸是痛风治疗的根本保障 达标治疗 treat to target 是痛风治疗的理念 50 痛风降尿酸 达标治疗 的现状 有降尿酸指征服用过降血尿酸药者维持降尿酸超过半年降尿酸治疗达标 近70 约20 不到10 痛风患者亚群 比例 51 痛风的达标治疗标准 长期目标值 尿酸 6 0mg dl 降低痛风复发和关节内尿酸晶体沉积临时目标值 尿酸 4mg dl 适于痛风石溶解治疗 痛风石较大的慢性痛风关节炎尿酸越低 尿酸结石消散速率越快 理论上不带来风险终生低尿酸 常 1mg dl 的2种遗传病 遗传性黄嘌呤尿 肾性低尿酸血症 患者的寿命正常 RA达标 降低疾病活动度达到临床缓解或低活动度 ArthritisRheum 2008 58 2587 2590 52 痛风治疗上的战术及进展 痛风发作镇痛治疗的关键是 早 快 足 秋水仙碱未淘汰 但使用方法和用途有变预防痛风发作的关键是避免血尿酸的快速过度波动和持续高尿酸水平慢性难治性痛风发作可用IL 1受体拮抗剂痛风早中期降尿酸以促尿酸排泄药为主 中晚期以抑制尿酸合成为主提倡使用 一箭双雕 药 如同时降尿酸和降血脂 53 痛风发作镇痛的关键 早 快 足 早 选择何种NSAID关系不大 关键尽早用快 起效快 起效最快NSAID是洛索乐芬 15分钟 足 剂量足 首剂和首日加倍 54 痛风治疗上的战术及进展 痛风发作镇痛治疗的关键是 早 快 足 秋水仙碱未淘汰 但使用方法和用途有变预防痛风发作的关键是避免血尿酸的快速过度波动和持续高尿酸水平慢性难治性痛风发作可用IL 1受体拮抗剂痛风早中期降尿酸以促尿酸排泄药为主 中晚期以抑制尿酸合成为主提倡使用 一箭双雕 药 如同时降尿酸和降血脂 55 痛风急性期治疗 秋水仙碱仍显赫其中 DtschArzteblInt 2009 106 34 35 549 555 III 至少1项非试验性描述性研究 如对比或病例对照研究 Ib 至少1项RCT 56 旧的秋水仙碱使用方法应摒弃 1 2h用1次秋水仙碱 直到疗效满意出现严重胃肠道副作用最大剂量达5 7mg 摒弃原因 大多数患者在疼痛缓解不到一半 出现严重腹泻伴轻度恶心和呕吐 Semin ArthritisRheum 2008 38 411 419 57 秋水仙碱新的使用方法1 0 5mg 每日3次EULAR提倡12h后症状开始减轻 48h时疗效与NSAIDs相似第1天可与NSAIDs合用 秋水仙碱起效慢于非甾类抗炎药 58 秋水仙碱新的使用方法2 发作12h内首剂1 2mg 1h后再用0 6mg大型RCT研究 疗效与高剂量组 4 8mg 7h 相同 耐受性与安慰剂相似血药浓度研究 与高剂量组 4 8mg 7h 相似 24小时内的峰值为6mg ml ArthritisRheum 2008 58 Suppl S879ArthritisRheum 2009 60 S414 59 秋水仙碱的剂量调节 根据肾功能 根据肌酐清除率 尤其是长期使用时 50mL min 0 6mg 每日2次35 50mL min 0 6mg 每日1次10 34mL min 0 6mg 每2 3天1次 10mL min或严重肝损害 禁用 防骨髓抑制和神经性肌病 60 秋水仙碱的剂量调节 根据合并用药 钙拮抗剂 钙离子拮抗剂是秋水仙碱代谢酶 细胞色素P450酶 CYP3A4 和P 糖蛋白 转运蛋白 的强大抑制剂 维拉帕米可使秋水仙碱最大血药浓度增高30 生物利用度增加99 清除率降低52 地尔硫卓可使秋水仙碱最大血药浓度增高31 生物利用度增加87 急性痛风 两者合用时 秋水仙碱剂量从3片 d减少到2片 d ArthritisRheum 2009 60 S414 维拉帕米 异搏定 61 小剂量秋水仙碱可预防服降尿酸药初期的慢性痛风急性发作 前瞻双盲随机安慰剂对照试验 服别嘌醇初期的43例患者BorstadGC etal Colchicineforprophylaxisofacuteflareswheninitiatingallopurinolforchronicgoutyarthritis JRheumatol 2004 31 12 2429 32 秋水仙碱0 6mg 2 d 安慰剂 总复发频率 0 52 2 91 0 008 P 0 3个月 0 57 1 91 0 022 3 6个月 0 1 05 0 033 发作严重性 VAS 3 64 5 08 0 018 多次复发 0 001 62 痛风治疗上的战术及进展 痛风发作镇痛治疗的关键是 早 快 足 秋水仙碱未淘汰 但使用方法和用途有变预防痛风发作关键慢性难治性痛风发作可用IL 1受体拮抗剂痛风早中期降尿酸以促尿酸排泄药为主 中晚期以抑制尿酸合成为主提倡使用 一箭双雕 药 如同时降尿酸和降血脂 避免血尿酸的快速过度波动 避免持续高尿酸水平 63 持续高尿酸水平诱发痛风发作 关节软骨溶解和软组织损伤而急性发作 持续高尿酸使尿酸盐微结晶沉积在关节内 趋化白细胞 吞噬晶体 释放炎性因子 如IL 1等 和水解酶 导致细胞坏死 释放出更多的炎性因子 64 血尿酸过度快速波动诱发痛风发作或炎症加重 调查 53 7 大夫认为 痛风急性发作时应立即停用正在使用的降尿酸药 关节内痛风石表面溶解 形成不溶性结晶 加重炎症 血尿酸突然降低 致已形成结晶从关节滑膜脱落 引起痛风发作 痛风发作时 正服降尿酸药者不停用 未用者暂不加用 65 痛风治疗上的战术及进展 痛风发作镇痛治疗的关键是 早 快 足 秋水仙碱未淘汰 但使用方法和用途有变预防痛风发作的关键是避免血尿酸的快速过度波动和持续高尿酸水平慢性难治性痛风发作可用IL 1受体拮抗剂痛风早中期降尿酸以促尿酸排泄药为主 中晚期以抑制尿酸合成为主提倡使用 一箭双雕 药 如同时降尿酸和降血脂 66 IL 1受体拮抗剂对慢性难治性痛风疗效较好 理论依据 试验性尿酸盐晶体诱导性炎症 IL 1 比TNF更重要IL 1 在诱导痛风急性发作中发挥了中心作用 67 尿酸单钠结晶 细胞外尿酸单钠晶体的先天免疫识别 尿酸结晶被吞噬 急性炎症的促发 IL 1 裂解 成熟和分泌 半胱氨酸蛋白酶1的裂解和激活 激活NLRP3炎性体 吞噬体不稳定反应氧生成蛋白酶释放胞浆K 水平降低 细胞膜 NLRP3 隐热蛋白 68 临床研究也证实IL 1受体拮抗剂的疗效 小规模开放研究 对慢性难治性痛风的疗效好 可抑制疼痛和炎症anakinra Alexander等治疗10例难治性痛风石痛风 100mg d皮下注射3天后 所有患者快速缓解 无不良反应Rilonacept 2008年FDA批准上市 每周皮下注射160mg显著降低痛风发作 无严重不良反应 主要是感染和肌肉骨骼痛 Ann Rheum Dis 2009 68 1613 1617 69 IL 1受体拮抗剂还可用于预防痛风发作 安慰剂对照临床试验 别嘌呤开始降尿酸治疗时 用IL 1受体拮抗剂可预防痛风发发作 Ann Rheum Dis 2009 68 Suppl 3 680 意外发现 双醋瑞因也能降低慢性痛风发作 70 痛风治疗上的战术及进展 痛风发作镇痛治疗的关键是 早 快 足 秋水仙碱未淘汰 但使用方法和用途有变预防痛风发作的关键是避免血尿酸的快速过度波动和持续高尿酸水平慢性难治性痛风发作可用IL 1受体拮抗剂痛风早中期降尿酸以促尿酸排泄药为主 中晚期以抑制尿酸合成为主提倡使用 一箭双雕 药 如同时降尿酸和降血脂 71 痛风早中期以使用促尿酸排泄药为主 早中期痛风患者肾功正常或轻度异常多无肉眼所见的痛风石形成 多无肾结石多数 80 为尿酸排泄不良型标准量代表药苯溴马隆 100mg d 比标准量别嘌呤醇 300mg d 降尿酸疗效更好 100 300mg d别嘌醇使用者尿酸达标率21 55 别嘌醇有致死报道 过敏综合征 与剂量无关 与B5801有关 72 痛风患者多数属于尿酸排泄不良型 尿酸清除率 尿尿酸x每分钟尿量 血尿酸 Ref 内科学 第五版 73 排尿酸药苯溴马隆优于丙磺舒 肾功能要求低 苯溴马隆仅要求Ccr 25ml min可用于轻中度肾功能不全者 丙磺舒要求Ccr 80ml min肾功不全禁用 74 排尿酸药苯溴马隆优于丙磺舒 药物相互作用少 服用方便 丙磺舒水杨酸盐使丙磺舒排尿酸减弱丙磺舒使吲哚美辛 萘普生 青霉素 头孢类 甲氨蝶呤 利福平和磺胺药毒性增强必须分次服用 苯溴马隆水杨酸盐和苯磺唑酮使苯溴马隆排尿酸减弱每日1次服用 75 标准剂量苯溴马隆疗效优于别嘌醇 RCT研究 65例 要求CCr 50ml min 尿酸达标 300umol l第一阶段 别嘌醇300mg d对苯溴马隆100mg d 成功率分别为26 8 31 和52 13 25 p 0 049 第二阶段 第一阶段2个月后 剂量加倍 成功率均为78 21 27 18 23 p 1 00 因副作用停药 别嘌醇2例 苯溴马隆3例 AnnRheumDis 2009 68 6 892 7 76 痛风中晚期以使用抑制尿酸合成药为主 中晚期痛风患者肾功能多异常多有肉眼所见的痛风石形成 多有肾结石代表药别嘌醇可改善合并心脑血管病晚期痛风患者的血管内皮细胞功能 77 别嘌醇有改善血管内皮细胞功能的作用 心脑血管病 含心衰 糖尿病 高血脂和高血压等 及吸烟者用别嘌醇 300mg d 1个月后冠脉和外周血管内皮细胞功能改善 BrJClinPharmacol 2006 62 6 633 644 78 别嘌醇改善血管内皮细胞功能的机制 内源性嘌呤 血小板聚集增加 NO失活 外源性嘌呤 O2 黄嘌呤氧化酶 尿酸生成 血尿酸 尿酸排泄 别嘌醇 内皮细胞功能异常 动脉粥样硬化和心血管病 BrJClinPharmacol 2006 62 6 633 644 并非仅通过降尿酸 而是同时抑制黄嘌呤氧化酶产生作用 79 别嘌醇从小剂量开始 同时参考肾功能 肌酐清除率 ml min 别嘌醇剂量0100mg 3d10100mg 2d20100mg d40150mg d60200mg d80250mg d100300mg d120350mg d140400mg d FDA指南 别嘌醇起始100mg d 逐步增大 最大量800mg d 目标血尿酸 6mg dl CurrRheumatolRep 2009 11 135 140 Ccr 15ml min禁用 80 痛风治疗上的战术及进展 痛风发作镇痛治疗的关键是 早 快 足 秋水仙碱未淘汰 但使用方法和用途有变预防痛风发作的关键是避免血尿酸的快速过度波动和持续高尿酸水平慢性难治性痛风发作可用IL 1受体拮抗剂痛风早中期降尿酸以促尿酸排泄药为主 中晚期以抑制尿酸合成为主提倡使用 一箭双雕 药 如同时降尿酸和降血脂 81 提倡用 一箭双雕 药物 降尿酸降血压 血管紧张素 受体拮抗剂氯沙坦 50mg 1 日 机制 母体结构抑制近曲小管对尿酸重吸收 增高排泄率 高达30 有剂量依赖性优势 不增加尿路结晶 增高尿pH值 碱化尿液 轻中度肾功损害可不调量 其他的血管紧张素 受体拮抗剂无此作用 82 提倡用 一箭双雕 药物 降尿酸降血压 第三代钙拮抗剂氨氯地平明显减少肾移植后用环孢素A诱发的高尿酸血症 逆转环孢素A引起的肾血管收缩 增加肾小球滤过率 83 提倡用 一箭双雕 药物 降尿酸降血脂 非诺贝特 Fenofibrate 以降低甘油三酯增高为主机制 独特化学结构增加肾排尿酸200mg d治疗3周 160mg d治疗2月血尿酸分别降19 和23 最高降46 不诱发痛风急性发作 抗炎特性有关 其他的贝特类药无此作用 力平之 非诺贝特 84 提倡用 一箭双雕 药物 降尿酸降血脂 阿托伐他汀 atorvastatin 以降胆固醇增高为主降尿酸6 4 8 2 机制 可能减少尿酸生成 其他的他汀类似乎也有降尿酸作用 但没有定论 85 提倡用 一箭双雕 药物 胰岛素增敏剂 尿酸影响 噻唑烷二酮类 第2代罗格列酮和吡格列酮 肾功影响 不影响痛风 有研究能降尿酸 不受肾功影响 老年肾功不全者无需调整剂量 罗格列酮 文迪雅吡格列酮 安可妥 激活核内过氧化物酶体增殖物激活受体 改善胰岛素抵抗 有较强抗炎作用 RA 炎性肠病等 抗炎 Nippon