（优质课件）肝素及抗凝技术

体外循环治疗中的抗凝 2 血液组成 红细胞白细胞 血小板 免疫球蛋白白蛋白 血液 3 血液成分比例 血浆55 红细胞 白细胞和血小板 有形成份45 4 抗凝系统 5 凝血系统 6 体内止血和血栓形成 三要素 血小板 血管内皮细胞 凝血系统 7 血液净化应用抗凝剂的目的 保持良好体外循环状态 预防因体外循环诱发的凝血活化导致的机体合并血栓性疾病的危险 减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应 提高生物相容性保证血液透析治疗的有效进行 8 炎症引起凝血 活性氧内毒素 肝脏合成Fbg AT PC IL 6 TF TNF IL 1 血栓形成 血液高凝 PGI2 TFPI TM tPA vWF TF PAI 1 中性粒细胞活化 内皮细胞损伤 单核细胞活化 9 凝血促进炎症 内 外源凝血途径 血小板Ca cAMP PDGF 5 HT G蛋白耦联 IL TNF ET PG 凝血酶 凝血酶受体 中性粒细胞 内皮细胞 单核细胞 血小板积聚释放反应 PKCMAPKNF B 炎症反应 平滑肌 系膜细胞 10 有效的抗凝治疗能减少体外循环导致的炎症反应 提高血液的生物相容性 11 一 常规检查Hb WBC 血小板计数 BT 出血时间 CT 凝血时间 等项目 1 血小板功能试验 1 低于50 000 mm3时 即可有 出血 倾向 但仅说明数量是否足够 而并不能说明其质量和功能 2 BT 正常值为3 8min 反映血小板的质量及数量 3 血块收缩试验 正常情况下 体温为37 时血块收缩时间为2 4h 当血小板功能异常时此时间延长 凝血功能检查 12 2 凝血机制的试验 1 凝血酶原时间 PT 检查外源性凝血系统是否正常 需与正常人对照 较正常者高出30 即为异常 2 活动凝血时间 Activatedcoagulationtime ACT 正常值为90 120s 常以之估计内源性凝血系统的异常 以肝素治疗者 均应监测之 3 活化部分凝血活酶时间 ActivatedPartialthromboplastintime APTT 正常值35 45s 常以之估计内源性凝血系统是否异常 除凝血因子 外 其他凝血因子低于正常25 时 APTT即可明显延长 4 凝血酶时间 Thrombintime TT 正常值为16 24s 当使用肝素治疗时或血浆纤维蛋白原浓度低于0 9g L时 此时间即可延长 凝血功能检查 13 抗凝剂 肝素 普通肝素 UH unfractionatadheparin 低分子肝素 LMWH iowmolecularweightheparin 2 枸橼酸盐 RCA 常为枸橼酸钠3 46 一般用于透析可以 透析器内枸橼酸浓度保持在2 5 5mmol L即可 如枸橼酸浓度为46 7 时 输注速度为25 45ml h 可使静脉ACT延长至基础值115 124 无钙透析时同时从外周静脉补充5 氯化钙0 5ml min 3 前列环素 抑制血小析聚集可用于血透抗凝 因有扩血管作用很少用 起始剂量5ng kg min 每20分钟增加1ng kg min 最大剂量为10 20ng kg min 14 肝素是一种粘多糖 存在于哺乳动物组织中 首先从肝脏内提取 分子量为6000 25000D 不能通过透析膜 易溶于水 并与碱性蛋白 溶酶体 鱼精蛋白 白蛋白 结合成无活性的不容性结合体 静脉注射肝素迅速产生抗凝作用 半衰期 37 8 分钟 在肝内灭活 由肾脏排出 4 6小时内排尽 但肝功能衰竭患者其半衰期可延长至60 90分钟 国内针剂每支12500IU 100mg肝素2ml 15 肝素的耐药性临床应用规定量肝素后 ACT值达不到预期水平时 称肝素耐药 易见于曾用过肝素的病人Gregory发现有既往肝素使用史的病人 再次用肝素 300IU kg 10分钟后 有47 病人的ACT值达不到400s 而其ACT生理值 凝血因子 以及血肝素含量均处于正常范围 因此不易被发现 如仍给常规量肝素而不监测ACT 则可能使手术出现严重后果 16 肝素诱发血小板减少问题肝素诱发血小板减少常会发生于再次使用肝素的病人轻者1 2天后出现血小板计数少于80 109 L 重者7 14天少于50 109 L Belton认为这主要与免疫有关 首先肝素使机体致敏 当再次使用肝素可激发免疫机制而产生抗体 此外肝素可作为半抗原 与血小板膜结合形成全抗原 17 普通肝素 UH 的优缺点 UH的最大优点是相关临床经验多 半衰期短 约为0 5 2h 有拮抗剂 常规实验室检查能监测其作用 价钱便宜 不利之处 个体之间差异很大 无法预测 容易引发出血 18 HP时常规肝素使用方法全身肝素化法 最常用 由于吸附剂表面较透析膜粗糙 而且比表面积 800 1000 g 比一般透析膜 0 8 1 5 大 故与血液接触面也显著增加 因此HP时的肝素量也应该比普通透析要大 首次剂量为1 0 2 0mg kg体重 然后8 10mg 半小时 在灌流结束前30分钟停用 摘自 血液净化学 第355页 第十三章血液灌流 五 操作方法 二 肝素化的方法 19 灌流前的准备 1 预冲液 2 预冲顺序 3 如果患者处于休克或低血容量状态时 可于灌流治疗开始前进行体外预冲 预冲液可采用生理盐水 代血浆 新鲜血浆或5 白蛋白 从而降低体外循环对患者血压的影响 20 注意 由于肝素的抗凝作用取决于机体对肝素的反应性 肝素的活性 故个体及产品差异较大 尤其是血液灌流治疗中吸附剂对肝素有一定量的吸附 所以我们强调肝素用量个体化 21 根据监测使用肝素 无凝血功能障碍 常规肝素抗凝的患者 在灌流前检测凝血功能 PT APTT 的基础值 治疗5 15分钟间检测 使各项指标延长至基础值的180 治疗结束时 恢复到基础值的140 22 根据监测使用肝素 对于有出血倾向的患者在灌流前检测凝血功能 PT APTT ACT 的基础值 治疗5 15分钟后检测 使各项指标延长至基础值的140 治疗结束时 恢复到基础值的140 过程中每半小时监测PT APTT ACT等 及时调整用量 推荐用量 比常规肝素用量减少 具体用量依据凝血功能患者情况及医生经验而定 23 临床用量 透析用药方案LMWH 具有良好的抗凝作用 又减少出血倾向 单剂量5000u可有效维持4小时透析而不产生凝血 被广泛应用 一般起始剂量 50 100AXaIU kg Hct 30 则剂量为60IU kg 如Hct 30 则剂量为80IU kg 对于有出血倾向的患者应适当减小上述推荐剂量 一般患者首剂在5000IU左右 Hct 红细胞比容 正常值 治疗前一次静脉注射 不需追加剂量 实际临床操作有医院按照体重分组 给予不同剂量 体重小于50kg 50 69kg 大于或等于70kg者分别给予2500AXaIU 5000AXaIU 6000AXaIU 24 临床用量 灌流用药方案 血液灌流是采用吸附原理 其吸附材料为活性碳和树脂与透析膜有明显不同 吸附剂表面较透析膜粗糙 血流阻力大 灌流时血液速度较血液透析低 且吸附剂有可能吸附部份药量 推荐剂量 AXaIU 前 分钟从静脉推注 不需追加剂量 25 推荐依据 肝素钠 低分子肝素钙实验 公司研发部 实验方法 毫升先用肝素盐水预冲再以低分子肝素钙追加维持灌流实验结论 预冲时对肝素吸附较强 灌流中对低分子肝素基本没有吸附 总的吸附量为 毫升 26 HP时应用低分子肝素需注意 正常人血浆中肝素的含量为0 1U 毫升 如果建立体外循环 至少全血含肝素0 2 0 5U 毫升 0 004毫克 毫升 才不至于引起凝血 所以建议作血液灌流时如使用低分子肝素抗凝 应常规用肝素盐水预冲排气 使树脂充分肝素化 灌流中不至于吸附血液中的肝素 防止凝血的发生 27 HP时应用低分子肝素需注意 不同厂家生产的LMWH由于分子质量的差异 其抗凝效果及使用量也存在较大差异 时可根据厂家使用说明书中用于透析的用量稍大一些使用 一般一家医院大多使用一个品牌的低分子肝素 有一定的临床经验 只需告知比透析用量要大些就可以了 28 鱼精蛋白的作用及使用 肝素是最强的有机酸 在生理pH下带有较强阴电荷 鱼精蛋白是鱼精子衍生物 呈强碱性 负阳离子 它能与强酸性 负阴离子 的肝素紧密结合 使肝素与AT 分离 血液净化治疗后对抗肝素 最好根据肝素血中的浓度决定鱼精蛋白用量 鱼精蛋白中和肝素的作用很快 可维持2小时之久 鱼精蛋白过量会削弱血凝块结构 降低血小板功能 29 理论指导 一般肝素与鱼精蛋白的比例为0 75 1 5 平均1 1 肝素过量容易引发出血 可应用鱼精蛋白中和 剂量为透析时肝素总剂量的1 2 由于鱼精蛋白半衰期短 可出现反跳性出血 这时可再给予原剂量的1 2 摘自王质刚 血液净化学 30 使用注意事项 1 注入鱼精蛋白时速度不宜过快 以防发生反应 引起急性低血压 呼吸困难 心跳过速及过敏 故在使用鱼精蛋白药物时 需准备治疗休克的药物及设备 31 重建溶液和给药方式注射用粉剂 50mg 瓶以5ml灭菌注射用水或用含0 9 苯甲醇的制菌注射用水溶化 使重建溶液含10mg ml 可不再稀释 在1 3分钟缓慢静脉推注 或以5 葡萄糖溶液或0 9 生理盐水稀释 滴注速度不超过50mg 10min 2 剂量取决于需中和肝素量及肝素投药途径 时间 以1mg鱼精蛋白中和肝素100u 国产1 鱼精蛋白液5ml 50mg 可中和肝素5000u 约50mg 肝素注射后时间愈长 本品需量愈小 静脉滴注肝素后30 60分钟按0 5 0 75mg鱼精蛋白中和100u肝素计算 2小时后则按0 25 0 375mg鱼精蛋白中和100u肝素计算 静脉输注肝素者可在停输后给本品25 50mg 肝素深皮下注射者则以1 1 5mg鱼精蛋白中和100u肝素计算 初量25 50mg以10mg ml浓度在1 3分钟内缓慢静脉注入 余量按预计肝素吸收时间作8 16小时维持输注 体外循环后中止肝素可按1 5mg鱼精蛋白中和100u肝素计算 或测定凝血时间后通过剂量效应曲线算出体内肝素残留量 32 2 鱼精蛋白本身无止血作用 不用肝素的病人出血 不可用药止血因鱼精蛋白有抗凝作用 有研究报道 mg鱼精蛋白在体内约中和 肝素 一般中和一次 治疗用肝素不应超过 mg 用量大时最好先做中和试验 预测给药剂量 以防止用量过大出现副作用 使用注意事项 33 鱼精蛋白制剂1ml 10mg 鱼精蛋白不能完全中和低分子量肝素的抗Xa活性 约中和60 虽然预防治疗无需监测 但应严防严重肾衰竭 注射后3 4小时抗因子Xa活性水平不应超过0 3IU m1 如出现出血用鱼精蛋白中和 0 6ml鱼精蛋白中和1000AXaIU低分子肝素 总有效率达88 9 使用注意事项 34 凝血原因分析 预冲充分是防止凝血的首要步骤预冲液量保证 毫升以上 灌流器的充分肝素化 复用透析器和管路应预先冲洗于净 湿式灌流器的使用提示 湿式HA一次性使用血液灌流器是用无菌注射用水浸泡 保存的 使用前仍需常规按说明书预冲 并建议加大最后500毫升预冲液肝素浓度配比 100毫克肝素 500毫升生理盐水 当冲洗至最后300毫升时 将动静脉管路连接成闭路循环 以200毫升 分钟的流量循环20分钟以上 以使灌流器充分肝素