换证应提交的材料

换证应提交的材料换证应提交的材料 换发 药品经营许可证 应提交的材料 1 企业换证申请报告 2 药品经营许可证 换证申请表 3 药品经营许可证 正副本原件及加盖企业公章的复印件 4 加盖企业公章的GSP认证证书复印件 5 加盖企业公章的营业执照复印件 6 企业从业人员花名册 须注明职务 职称及从事的岗位 及人员健 康证明复印件 7 营业场所 仓库平面布置图 8 企业质量管理文件目录及主要设施 设备目录 9 其它换证所需相关材料 10 行政许可 行政确认 申请材料真实性保证声明附材料范本XX 县 市 区 药店换证材料换证材料 年 月 日XX县 市 区 药店换证材料目录换证材料目录序号主要内容页码1企业换 证申请报告2 药品经营许可证 换证申请表3 药品经营许可证 正副本原件及加盖企业公章的复印件4加盖企业公章的GSP认证证书 复印件5加盖企业公章的营业执照复印件6企业从业人员花名册 须注 明职务 职称及从事的岗位 及人员健康证明复印件7营业场所 仓 库平面布置图8企业质量管理文件目录及主要设施 设备目录9其它 换证所需相关材料10行政许可 行政确认 申请材料真实性保证声 明受理编号换发药品经营许可证申请审查表换发药品经营许可证申 请审查表申请单位名称 公章 经营方式原 药品经营许可证 证 号填报日期年月日受理部门填报说明 1 申请人应在提出换证申请时 填写本表封面和表1 报受理审查 的药品监督管理机构 2 内容填写应准确 完整 不得涂改 3 申请书以及其他申报资料 应统一使用A4纸 标明目录及页码并 装订成册 表1 企业基本情况企业名称注册地址经营范围经营方式仓库地址经 营面积仓库面积通过GSP认证时间年月上年药品销售额 万元 法定 代表人职务技术职称企业负责人职务技术职称质量负责人职务技术 职称联系人电话邮政编码人员情况职工总数从事质量管理 验收 养护人员总数药学技术人员数执业药师主任药师副主任药师主管药 师药师 药士其它设施设备仓储设施设备验收养护仪器设备计算机 台 表2审查情况受理日期年月日受理日期年月日审查形式书面现 场书面与现场结合审查形式书面现场书面与现场结合审查情况及结 论年月日 公章 审查情况及结论年月日 公章 审查人员审查员 所在单位姓名 签字 组长组员组员表3审批意见发证部门审批意见 审查意见经办人年月日审核意见负责人年月日审批意见审批年月日 公章 许可的内容及事项企业名称注册地址法定代表人 负责人 质 量负责人经营范围仓库地址许可证编号许可证流水号许可证有效期 自年月日至年月日行政许可 行政确认 申请材料真实性保证声明S tatement ofGuarantee onthe Authenticityof theInformation Submitted申请事项Topics tobe applied申请人applicant企业名称 或姓名 Name ID number 如属于企业申请划 In thecase ofenterprise application please fill 承诺事项Guarantee我 们 保证We personality or the enterprise guarantee 1 本申请遵守国家法律法规规章和有关规定 1 本申请遵守国家法律法规规章和有关规定 The application is conductedin aordancewith thenational lawand regulationsin involved 2 所有资料真实有效 有据可查 2 所有资料真实有效 有据可查 All the information submittedin thisapplicationisauthentic andderived fromthe reliablesource 3 如有虚假 愿意承担相应的法律责任 3 如有虚假 愿意承担相应的法律责任 Bear theresponsibility forall thefalsehood of theinformationsubmitted andwill assumeall thelawful liability 申请人 或委托代理人 签名Signature ofthe applicant ortheagent authorizedby theapplicant 企业盖章 企业盖章 the sealoftheenterprise 日期Date 年月日1 申请材料真实性的保证 声明应由申请人 申办企业由法定代表人 签署生效 委托代表人签署的 应出具由申请人签署的有效委托书 The signaturemust bedone byhimself or herself In thecase ofsignature madeby theagent thewritten certificateof authorizationmust beprovid