2015年度医疗不良事件总结

20152015 年度医疗安全不良事件成因分析报告年度医疗安全不良事件成因分析报告 为加强我院医疗安全管理 提高医疗质量 减少医疗不良事件 的发生 确保患者安全 今年我院医务科护理部共接到医疗安全 不良 事件 102 件 每百张床为 18 5 件 其中医疗不良事件 30 件 IV 级事件 隐患事件 6 件 III 级事件 未造成后果事件 10 件 级事件 不良后果事件 10 件 级事件 不良后果事件 4 件 护理事件 77 起件 现将我院 2015 年度医疗不良事件统计分 析报告如下 一 医疗不良事件分类汇总一 医疗不良事件分类汇总 1 20151 2015 年医疗不良事件分类分级汇总表 年医疗不良事件分类分级汇总表 2 2 医疗安全不良事件类别分布 医疗安全不良事件类别分布 分级 事件名称 级 级 级 级 例数 件 医护安全事件11 设备仪器使用事件11 医疗沟通事件11 患者及家属依从性事件11 治疗错误事件11 医患双方冲突事件11 其他事件3 37518 知情同意事件11 信息传递错误事件11 方法 技术 错误事件134 合 计4119630 3 3 医疗安全不良事件科室分布情况医疗安全不良事件科室分布情况 4 20154 2015 年度医疗不良事件发生时间特点年度医疗不良事件发生时间特点 20152015 年度医疗不良事件各月上报情况年度医疗不良事件各月上报情况 月 份例数 件 月 份例数 件 1 月 1 7 月 1 2 月 2 8 月 1 3 月 6 9 月 2 4 月 6 10 月 1 5 月 3 11 月 1 6 月 4 12 月 2 合合 计计 3030 20152015 年度医疗不良事件上报情况年度医疗不良事件上报情况 二 二 20152015 年护理不良事件分类汇总年护理不良事件分类汇总 1 21 2015015 年度护理不良事件汇总情况年度护理不良事件汇总情况 20152015 年度护理不良事件分类情况年度护理不良事件分类情况 分级 事件名称 0 级 级 级 级 级 级 级 例数 件 跌倒 坠床037430017 管路滑脱0310100014 输液 输血反应08300011 用药错误03221008 非难免压疮03300006 锐器伤0400004 医疗材料故障02100 003 投诉01100002 烫伤0200002 患者身份识别错误03000003 输液并发症01100002 其他03100015 合合 计计0 02222404010104 40 01 17777 2 2 护理不良事件类别分布如下图 护理不良事件类别分布如下图 20152015 年度护理不良事件分类占比情况年度护理不良事件分类占比情况 3 3 护理不良事件发生时间特点护理不良事件发生时间特点 20152015 年度护理不良事件各月上报情况年度护理不良事件各月上报情况 月 份例数 件 月 份例数 件 1 月 1 7 月 7 2 月 1 8 月 11 3 月 2 9 月 12 4 月 7 10 月 10 5 月 5 11 月 5 6 月 1010 12 月 6 合合 计计 7777 跌倒 坠床 17 22 管路滑脱 14 18 输液 输血反应 11 14 用药错误 8 10 非难免压疮 8 锐器伤 4 5 医疗材料故障 3 4 投诉 2 3 烫伤 2 3 患者身份识 别错误 3 输液并发症 2 3 其他 5 6 跌倒 坠床 管路滑脱 输液 输血反应 用药错误 非难免压疮 锐器伤 医疗材料故障 投诉 烫伤 患者身份识别错误 输液并发症 其他 2015年护理不良事件各月上报趋势图 11 2 7 5 10 7 11 12 10 5 6 0 2 4 6 8 10 12 14 1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月 三 经医疗质量管理委员会讨论后认为存在以下问题三 经医疗质量管理委员会讨论后认为存在以下问题 1 未能严格执行十四项核心制度 不严格执行护理规章制度和 护理技术操作规程 不严格执行护理分级制度 观察病情不仔细 护理措施不到位 违反护理操作规程 查对制度不严格 不认真执 行各种查对制度 而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比 例 2 医护人员责任心不强 工作不认真 服务态度不好 其中大 部分不良事件均能从中发现医护人员责任心不强 工作不认真负责 服务态度差 医生没有树立良好的为患者服务思想 未能做到一切 以病人为中心 未能急病人所急 想病人所想 3 医护人员业务水平有待进一步提高 特别是加强危急重症和 医务人员本身技能医学知识的学习 四 针对上述问题 委员会讨论决定采取以下整改措施 四 针对上述问题 委员会讨论决定采取以下整改措施 1 严格执行各项关键性医疗制度 明确各级各类医师职责 实 行科主任负责制 如首诊负责制度 三级医师查房制度 疑难病例 讨论制度 会诊制度 危重患者抢救制度 手术分级制度 术前讨 论制度 死亡病例讨论制度 分级护理制度 查对制度 病历书写 基本规范与管理制度 交接班制度 临床用血审核制度等 有效防 范 控制医疗风险 及时发现医疗质量和安全隐患 对年龄较大的 特别是重病人 术前评估应尽可能的详尽 完整 准确 及时和患 者及其家属沟通 对可能出现的后果 医患双方均要做到心中有数 并作好应对准备 严格执行护理分级制度 密切观察病情变化 对 老 幼 昏迷病人按需要加防护栏 躁动病人应用安全约束带防止 坠床 精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态 防止因护理人 员疏忽大意而发生意外 2 对一些疑难病例 应及时组织讨论 会诊 避免造成诊疗过 程的被动 对并发症较多的病人 入院评估应尽可能的详尽 完整 准确 及时和患者及其家属沟通 及时发现可能的隐患 对此要做 到心中有数 并想好对策 不至于等到意外出现时而手足无措 一 些必要的辅助检查应尽快落实 以免造成诊疗过程的被动 3 加强业务学习 提高医务人员的业务水平 使各科室的整体 水平有一个质的飞跃 全院形成良好的学习氛围 4 加强医患沟通 使病人对疾病的诊断 治疗 预后有大概的 了解 不能你自己心里有数而病人不理解 一旦出现效果不好 就 会导致纠纷的发生 要有良好的职业道德 诚实守信 全心全意为 病人服务 不是一句空话 要凭良心做事 5 实行手术分级管理制度 重大手术报告 审批制度 严格执 行重大 疑难 手术术前讨论制度 重点是 术前诊断 手术适应 证 术式 麻醉与输血选择 预防性应用抗菌药物等 必要时可以 请医技科室一起参加 围手术期管理措施要到位 6 组