2017年医疗质量与安全管理目标考核指标——医技科室

2017年医疗质量与安全管理目标考核指标医技科室指标指标值考核要求标准分值存在问题扣分得分执业行为20分依法依规执业无不良执业行为不良执业行为，指超诊疗科目、技术范围执业行为20技术操作规程、规范培训20分有完整培训资料完成全员培训，有记录20资料不全10无培训资料不得分仪器使用、保养10分仪器使用、保养、维护记录每台仪器均有使用保养维护记录记录完整10记录不完整5无记录资料不得分急诊床旁检查到达现场时限 10分10分钟接到急诊床旁检查电话后到达现场时间10与临床科室医疗沟通工作10分1次，有记录每月积极与临床科室沟通，书记反馈意见，10记录资料不全5未沟通或无记录资料不得分各种资料保存完整，便于查询10分资料保存完整申请单、图片资料10资料丢失发现一例不得分急诊服务：24 小时 x 7天服务，报告时限60分DR30分钟CT、DR（除外DR特殊造影检查、CT增强/造影及MRI检查外）10CT60分钟1030分钟ECG、常规B超1030分钟常规检验项目（包括床旁急诊）102小时生化、免疫1030分钟急诊输血10常规检查单出具时限50分48小时大型设备检查项目（如：CT、MRI）报告时限102小时常规检查（如：DR）报告时限1030分钟临检常规项目101.5工作日生化、免疫常规项目1030分钟常规彩超、B超、心电图10检验、检查报告审核率10分100%10检查、检验报告质量20分报告书写规范，清晰，无漏诊、误诊检验报告书写规范，清晰，无漏诊、误诊20书写不规范，签名不清楚10有漏诊、误诊发现一例不得分危急值报告制度20分及时报告有记录根据2017年各相关科室危急值报告范围，及时报告危急值20记录不全5未及时报告不得分X线废片率10分2%10CT检查阳性率10分60%10大型X线机检查阳性率10分50%10MRI检查阳性率10分50%10知情同意书签署级合格率10分100%特殊检查、诊疗需履行患者告知义务，并书面签署知情同意书10介入诊疗35分介入术后患者随访率80%20介入手术严重并发症发生率0.5%15新技术、新业务开展情况 10分50例/年对于已申请并同意开展的新技术、新业务项目，在条件具备情况下，积极开展此项业务5100例/年10医疗事故发生次数 30分无出院患者医疗事故发生次数（包括年度内鉴定为医疗事故数）301次/年10超过1次/年不得分发生医疗纠纷比例10分0.1%/年包括上报至纠纷办的一般投诉及医疗赔偿案件。10完成指令性任务 10分达到医院要求按照要求完成指令任务10开展公益活动20分参加或开展义诊服务5次/年（月、季）10支援社区卫生服务工作10次/年（月、季）10服务对象满意度50分门诊患者满意度90%患者满意度=评价满意的被调查患者人数/接受调查患者总人数100% (包括安全性、经济性、舒适性、方便性和有效性等方面,调查患者应当包括门诊患者、在院患者和出院患者)10在院患者满意度10出院患者满意度10员工满意度90%员工满意度=评价满意的人数/回答有效的被调查员工总人数100%（包括工作环境、机构管理、工资待遇、培训机会、职称晋升、发展前景等）20教学10分承担教学任务情况5人以上/年承担进修生的临床教学人次10调配处方出门差错率10分1/1000010毒麻药管理20分各临床毒麻药品、备用药品管理1次/月对各临床毒麻药品、备用药品进行检查记录10药剂科“毒、麻、精”管理1次/季度“毒、麻、精”药品专柜、专人规范管理，检查记录10特殊及限制药品管理10分每月一次，原始记录完整对“特殊管理药品”进行检查10库存药品管理20分98%定期对药库、调剂室药品质量进行抽检，合格率10100%库房发出药品质量合格率10药品采购供应工作 10分一次/2月自查记录完整10过期药品处理10分记录完整保存记录资料10超说明书用药监测10分1次/每季度分析、反馈记录 10不合理用药干预10分1次/每季度记录10每月对抗菌药物处方、医嘱点评比例10分20%10每月对临床医师抗菌药物处方、医嘱点评10分40份10每年开展专项药物临床应用评价项目，且每年每项药物临床应用评价不少于4次 10分2项10抗菌药物临床应用监测、评价20分100张每月抽查门急诊处方、1030份住院病历10药品不良反应上报资料统计分析，总结10分1次/半年10开展药学查房，参加疑难病例讨论记录、危重患者会诊及抢救记录 10分1次/每月积极开展药学查房10临床药师指导临床合理用药10分1次/季度临床药师指导临床合理用药的记录，即临床药师工作记录10临床药师为临床医师、护士进行合理用药培训、咨询10分1次/季度有记录资料 10临床药师，用药指导 10分1份/每月有记录资料（患者/医护）10药讯编辑10分一份/ 每季度缺1期或两期延迟完成10B超检查阳性率10分30% 10彩超声检查阳性率10分50%10室内质控项目开展率10分80%开展室内质控检验项目数/同期检验项目数x100%20室间质评项目参加率10分50%参加室间质评检验项目数/同期国家（或四川省）规定的已开展室间质评检验项目总数比例x100%10室间质评项目不合格率10分30%参加室间质评不合格项目数/参加室间质评项目总数x100%10实验室间比对率10分90%用于无室间质评计划的检验项目。执行实验室间比对的检验项目数/同期无室间质评计划的检验项目总数x100%10急诊用血备血时间超时率20分30分钟急诊用血接到电话后30分钟内发血.公式=超过急诊用血备血时间病人数/急诊用血总人数x100%20输血科室内质控10分开展10输血科室间质控10分开展10输血检测报告差错