常用抗心律失常药分类及用法.doc

常用抗心律失常药分类及用法 (一) I类药物 阻断心肌和心脏传导系统的钠通道，具有膜稳定作用，降低动作电位0相除极上升速率和幅度，减慢传导速度，延长APD和ERP。对静息膜电位无影响。 a类 适度阻滞钠通道，复活时间常数110s，以延长ERP最为显著。 1. 奎尼丁（Ia）：是最早应用的抗心律失常药物。适应症：口服适用于房性早搏、心房颤动、阵发性室上性心动过速，预激综合征合并室上心律失常，室性早搏、室性心动过速及颤动或心房扑动经电转复后的维持治疗。肌注及静注已不用。用法用量：1、口服：第1天，每次0.2g，每2小时1次，连续5次；如无效而又无明显毒性反应，第2天增至每次0.3g、第3天每次0.4g，每2小时1次，连续5次。每日总量一般不宜超过2g。恢复正常心律后，改给维持量，每日0.20.4g。若连服34日无效或有毒性反应者，应停药。2、静注：在十分必要时采用，并须在心电图观察下进行。每次0.25g，以5%葡萄糖液稀释至50ml缓慢静注。小儿每次2mg/kg。注意事项：1、 用于纠正心房颤动、心房扑动时，应先给洋地黄饱和量，以免心律转变后心跳加快，导致心力衰竭。2、 奎尼丁与地高辛联合应用时，由于奎尼丁可减少地高辛的经肾排泄而增加地高辛的血浓度，故联合应用时应减少地高辛的用量。3、 每次给药前应仔细观察心律和血压改变，并避免夜间给药。在白天给药量较大时，夜间也应注意心律及血压。4、 患心房颤动的病人，用药过程中，当心律转至正常时，可能诱发心房内血栓脱落，产生栓塞性病变，如脑栓塞、肠系膜动脉栓塞等，应严密观察。5、 对于有应用奎尼丁的指征，但血压偏低或处于休克状态的病人，应先提高血压、纠正休克，然后再用。如血压偏低是由于心动过速、心脏排血量小所造成，则应一面提高血压，一面使用奎尼丁。6、 严重心肌损害的病人和孕妇忌用。7、 静注常引起严重的低血压，有较大的危险性，须注意。禁用于有严重心肌病变。或度房室传导阻滞、洋地黄中毒、原有Q-T间期延长、妊娠、严重肝肾功能损害及对本品有过敏反应者，慎用于度房室传导阻滞、显著心动过缓、低血压、重症肌无力者。每次服药前要检查血压、心率和心律，并记录心电图，避免低血钾。不良反应：1、心血管系统：本品有促心律失常作用，产生心脏停搏及传导阻滞，较多见于原有心脏病患者，也可发生室性早搏、室性心动过速及室颤。诱发室性心动过速（扭转性室性心动过速）或室颤，可反复自发自停，发作时伴晕厥现象，此作用与剂量无关，可发生于血药浓度尚在治疗范围内或以下时。本品可使血管扩张产生低血压，个别可发生脉管炎。2、胃肠道不良反应：很常见。包括恶心、呕吐、痛性痉挛、腹泻、食欲下降、小叶性肝炎及食道炎。3、 金鸡纳反应(Cinchonism)：可产生耳鸣、胃肠道障碍、心悸、惊厥、头痛及面红。视力障碍如视物模糊、畏光、复视、色觉障碍、瞳孔散大、暗点及夜盲。听力障碍、发热、局部水肿、眩晕、震颤、兴奋、昏迷、忧虑，甚至死亡。一般与血浆奎尼丁浓度升高有关，可通过减少给药量预防和治疗。4、 特异质反应：头晕、恶心、呕吐、冷汗、休克、青紫、呼吸抑制或停止。与剂量无关。5、 过敏反应：各种皮疹，尤以荨麻疹、瘙痒多见，发热、哮喘、肝炎及虚脱。与剂量无关。6、肌肉：使重症肌无力加重。7、 血液系统：血小板减少、急性溶血性贫血、粒细胞减少、白细胞分类左移、中性粒细胞减少。8、免疫反应：最常见是血小板减少症，罕见肝炎、骨髓抑制、红斑狼疮。（注意：以上反应与奎尼丁血浆浓度无关，而是由于机体特异的免疫体质决定的）禁忌症：交叉过敏反应：1、 对奎宁过敏者也可能对本品过敏。2、 鉴于人体资料较少，而与本品密切相关的药奎宁可产生胎儿中枢神经系统及肢体畸形、新生儿耳毒性及催产作用，孕妇使用时应权衡利弊。本品可通过乳汁排泄，随母乳进入小儿体内，尽管婴儿接受的量远远低于治疗用量，但由于肝脏发育不成熟，代谢药物能力差，可能导致药物蓄积。老年人因清除能力下降，用时要适当减量。3、 下列情况应禁用：洋地黄中毒；至度房室传导阻滞（除非已有起搏器）；病态窦房结综合征；心源性休克；严重肝或肾功能损害；对奎宁或其衍生物过敏者；血小板减少症（包括有既往史者）。4、 下列情况应镇用；过敏患者；肝或肾功能损害；未经治疗的心衰；度房室传导阻滞；极度心动过缓；低血压（心律失常所致的不在内）；低血钾。 严重心肌损害及孕妇忌用，奎尼丁可通过胎盘，影响胎儿的心脏功能。相互作用：1、 与其他抗心律失常药合用时可致作用相加。2、 与抗凝药合用可使血凝血酶原进一步减少，也可减少本品与蛋白的结合。故需注意调整合用时及停药后的剂量。3、苯巴比妥及苯妥英可以增加本品的肝内代谢，使血清药浓度降低，应酌情调整剂量。4、洋地黄类药，在洋地黄过量时本品可加重心律失常。本品可使地高辛血清浓度增至中毒水平，也可使洋地黄毒苷血清浓度升高，故应监测血药浓度及调整用量。5、 与抗胆碱药合用，可增加抗胆碱能效应。6、 能减弱拟胆碱药的效应，应按需调整剂量。7、 本品可使神经肌肉阻滞药尤其是筒箭毒碱、琥珀胆碱及泮库溴铵（pancuroniumbromide）的呼吸抑制作用增强并延长。8、 与钾制剂合用时本品可增效，低血钾时反之。9、 尿的碱化药如乙酰唑胺、大量柠檬汁、抗酸药或碳酸氢盐等，可增加肾小管对本品的重吸收，以致常用量就出现毒性反应。10、 与降压药、扩血管药及阻滞剂合用，本品可加剧降压及扩血管作用；与阻滞剂合用时还可加重对窦房结及房室结的抑制作用。11、利福平可增加本品的代谢，使血药浓度降低。12、 异丙肾上腺素可能加重本品过量所致的心律失常，但对 Q-T间期延长致 R波在 T波上的多形性室性心动过速有利。凡能增加肝脏微粒体代谢酶活性的药物，均可促进奎尼丁代谢，而降低奎尼丁的作用。奎尼丁与利福平合用，使血浆奎尼丁浓度降低及其抗心律失常的作用丧失。西米替丁使奎尼丁在肝内代谢减慢，致奎尼丁的T1/2延长，造成奎尼丁蓄积和中毒。奎尼丁有加强一些肌肉松弛药的神经肌肉阻滞作用。奎尼丁使华法林的作用加强。它与其他抗胆碱药物合用，呈相加作用。10%硫酸奎尼丁溶液为弱酸性，与碱性药或注射液、鞣酸及碘化物不能合在一起应用。奎尼丁与丙缓脉灵有交叉过敏反应。规格：1、片剂：每片0.2g；2、葡萄糖酸奎尼丁注射液：每支0.5g（10ml）。 2普鲁卡因胺(procainamide) （Ia）：有片剂和注射剂。适应症：室上性和室性心律失常的治疗，也用于预激缩合征房颤合并快速心率，或鉴别不清室性或室上性来源的宽QRS心动过速。它至今还是常用药物，但在我国无药供应。 用法用量：（1）口服：1日34次，每次0.50.75g，心律正常后逐渐减至1日26次，每次0.25g。（2）静滴：1次0.51g，溶于5%10%葡萄糖溶液100ml内；开始1030分钟内点滴速度可适当加快，于1小时内滴完。无效者，1小时后再给1次，24小时内总量不超过2g，静滴仅限于病情紧急情况，如室性阵发性心动过速，尤其在并发有急性心肌梗塞或其他严重心脏病者，应经常注意血压、心率改变，心律恢复后，即可停止点滴。（3）静脉注射：1次0.10.2g。（4）肌注：每次0.250.5g。注意事项：1有厌食、呕吐、恶心及腹泻等副作用，特异体质病人可有发冷、发烧、关节痛、肌痛、皮疹及粒细胞减少症等；偶有幻视、幻听、精神抑郁等症状出现；静滴可使血压下降，发生虚脱，应严密观察血压、心率和心律变化。2心房颤动及心房扑动的病例，如心室率较快，宜先用洋地黄类强心药，控制心室率在每分7080次以后，再用本药或奎尼丁。3有用普鲁卡因酰胺的指征但血压偏低者，可先用升压药（如间羟胺），提高血压后再用。4严重心力衰竭 、完全性房室传导阻滞、束支传导阻滞或肝肾功能严重损害者忌用。5对本品过敏、红斑性狼疮（包括有既往史）、病态窦房结综合征、二度或三度房室传导阻滞、严重心力衰竭、洋地黄中毒、严重低血钾及重症肌无力者禁用。6低血压、心肌肥大、心肌梗死、肝肾功能障碍、支气管哮喘患者，以及孕妇、乳母慎用曩老年人肾功能随年龄的增长渐减退，故应根据肾功能情况调整剂量。7本品可使心电图QRS波增宽，PR及QT间期延长，QRS及T波电压减低。用药期间应随访检查心电图和血压（尤其胃肠外给药时）及肝功能测定、血细胞计数及分类、血小板计数和抗核抗体试验。8用药3日后如仍未恢复窦性心律或心动过速无明显改善，应停药。静注后产生的血压下降，可用升压药间羟胺等纠正。如血压持续下降，应立即停药。不良反应：1心血管系统：心动过速、潮红。用药过量时可致传导阻滞、室性心律失常及室颤，甚至心脏停搏。静注可降低血压。2中枢神经系统：偶见头晕、精神抑郁及伴幻觉的精神失常。3血液系统：也可引起粒细胞减少、血小板减少、凝血酶原时间延长等。4胃肠道：口服常见厌食、恶心、呕吐、腹泻及口苦等。5过敏反应：可有发冷、发热、关节痛、肌肉痛及皮疹、瘙痒、血管神经性水肿等。6其他：红斑狼疮综合征、肉芽肿性肝炎或肾病综合征等。7口服有消化系统反应，静注可出现低血压，传导阻滞，心动过缓。还可出现过敏反应如皮疹，药热，粒细胞减少等。持续用药一个月以上，可发生红斑狼疮样反应，停药后可使症状消失。相互作用：1与其他抗心律失常药如奎尼丁、心得安呈协同作用，增加对心脏的抑制作用，禁止同用。2与降压药及利尿药合用，增强降压作用。3与拟胆碱药合用，拮抗拟胆碱药作用；与抗胆碱药合用，增强抗胆碱药的作用。4可使神经肌肉阻滞剂及氨基苷抗生素的神经肌肉接头的阻滞作用增强，时效延长，不宜同用。5能碱化尿液的药物可加强本品的作用。6与磺胺类药同用，可降低其抗菌作用。规格：片剂（盐酸盐）：0125g、025g。注射剂（盐酸盐）：1ml：01 g、2ml：02g、5ml：05g、10ml：lg。b类 轻度阻滞钠通道，复活时间常数70岁）剂量应减半。4、下列情况应禁用；阿斯综合症；严重心脏阻滞，包括或度房室传导阻滞、双束支阻滞；严重窦房结功能障碍。5、下列情况应慎用；充血性心力衰竭，严重心肌受损；肝功能障碍；老年人；低血容量及休克；不完全性房室传导阻滞或室内传导阻滞；肝血流量减低；肾功能障碍；严重塞性心动过缓；预激综合症（可能加重）。6、对患心脏和肝脏疾病的病人，应减少利多卡因的剂量，在肝病患者中此药的半衰期较长。由于它能迅速通过胎盘和在新生儿体内的半衰期延长，所以有可能引起新生儿抑制。7、通常只有在原有心率缓慢的胎儿才会出现致死的心动过缓。8、严重房室传导阻滞禁用。相互作用：1、受体阻滞药可以减少肝血流量，故合用时可能减低肝脏对本品的清除，不良反应增多加剧。复方利多卡因软膏2、神经肌肉阻滞药合用较大剂量利多卡因（按体重5mg/kg以上），可使这类药的阻滞作用增强。3、与抗惊厥药合用，可增加心肌抑制作用，产生心脏停搏。此外二者合用，中枢神经系统不良反应也增加。苯妥英钠及苯巴比妥也可以增快本品的肝脏代谢，从而降低静注后的血药浓度。曾有报道用本品静注再加以戊巴比妥静注时，可产生窒息致死。4、与其他抗心律失常药如奎尼丁、普鲁卡因胺及心得安并用时，疗效及毒性均增加。与心得安合用可引起窦房停顿。与普鲁卡因胺合用，可产生一过性谵妄及幻觉，但不影响本品的血药浓度。5、异丙肾上腺素，试验证明因增加肝血流量，故本品的总清除率随之增高。6、去甲肾上腺素，试验证明因减低肝血流量，故本品的总清除率下降。7、与西咪替丁及与受体阻滞剂合用可减少本品的清除，增加不良反应。有报告普萘洛尔使利多卡因清除减少，而增大不良反应的发生率。利多卡因与受体拮抗剂合用有良好的相互作用。8、与氯化琥珀胆碱及其他神经肌肉阻滞剂同用，加强并延长肌松作用。规格：1、气雾剂：25g（内含利多卡因1.75g）；2、针剂：每支0.2g（10ml）、0.4g（20ml）。 2美西律（慢心律）（Ib）：适应症：主要用于慢性室性心律失常，如室性早博、室性心动过速。 用法用量：(1)口服 1次50200mg，1日150600mg，或每68小时1次。以后可酌情减量维持。 (2)静注开始量100mg，加入5%葡萄糖液20ml中，缓慢静注(35分钟)。如无效，可在510分钟后再给50100mg1次。然后以1.52mg/min的速度静滴，34小时后滴速减至0.751mg/min，并维持2448小时。 c类 明显阻滞钠通道，复活时间常数10s，减慢传导性的作用最强。 1.莫雷西嗪 (monricizine) (Ic )：房性室性心律失常都有效，剂量150mg、1次/8h。如需要，23d后可增量50mg/次，但不宜超过250mg、1次/8h。副作用包括恶心、呕吐、眩晕、焦虑、口干、头痛、视力模糊等。 2普罗帕酮（心律平）（Ic）：适用于室上性和室性心律失常的治疗。口服初始剂量150mg、1次/8h，如需要，34d后加量到200mg、1次/8h。最大200mg、1次/6h。如原有QRS波增宽者，剂量不得150mg、1次/8h。静注可用12mg/kg，以10mg/min静注，单次最大剂量不超过140mg。副作用为室内传导障碍加重，QRS波增宽，出现负性肌力作用，诱发或使原有心衰加重，造成低心排血量状态，进而室速恶化。因此，心肌缺血、心功能不全和室内传导障碍者相对禁忌或慎用。 (二)II类药物 受体阻滞药，抑制交感神经兴奋所致的起搏电流、钠电流和L-型钙电流增加，表现为减慢4相舒张期除极速率而降低自律性，降低动作电位0相上升速率而减慢传导性。1艾司洛尔(esmolol)：为静脉注射剂，250mg/ml，系25%乙醇溶液，注意药物不能漏出静脉外。主要用于房颤或房扑紧急控制心室律，常用于麻醉时。用法：负荷量0.5mgkg-1min-1静滴4min，在5min内末获得有效反应，重复上述负荷量后继以0.1mgkg-1min-1滴注4min。等重复一次，维持量增加0.05mg。一般有超过0.2 mgkg-1min-1，连续静滴不超过48h。用药的终点为达到预定心率，并监测血压不能过于降低。 2其他受体阻滞剂：用于控制房颤和房扑的心室率，也可减少房性和室性期前收缩，减少室速的复发。口服起始剂量如美托洛尔25mg、2次/d，普萘洛尔10mg、3次/d，或阿替洛尔(atenolol)12.525mg、3次/d，根据治疗反应和心率增减剂量。 (三)III类药物 延长动作电位时程药，抑制多种钾电流。 1胺碘酮：适用于室上性和室性心律失常的治疗，可用于器质性心脏病、心功能不全者，促心律失常反应少。静注负荷量150mg(35mg/kg)，10min注入，10-15min后可重复，随后11.5mg/min静滴6h，以后根据病情逐渐减量至0.5mg/min。24h总量一般不超过1.2g，最大可达2.2g。主要副作用