4认证委托人基本情况汇总[畜禽养殖].doc

有机产品认证认证委托人基本情况汇总（畜禽养殖）认证委托人（盖章）： 法定代表人（签字）：填表日期： 年 月 日北京五岳华夏管理技术中心填写注意事项1. 本表无认证委托人盖章、法定代表人签字无效。2. 本表不允许随意涂改。如确需涂改，应在涂改的地方加盖认证委托人公章方有效。3. 本表应打印或用黑墨水正楷填写，否则不予受理。4. 如需要，本表可复印后填写，但无认证委托人盖章无效。5. 本表填写的信息要确保真实、有效。如认证委托人采用自己编制的代码表示基地名称，应在备注中说明代码的具体含义。第一部分 项目基本情况1、认证委托人基本情况 认证委托人名称： 组织机构代码： 地 址： 邮政编码： 法定代表人： 联系人： 职 务： 电 话： 传 真： E-mail: 组织（企业）机构类型：政府机关或社团 股份或有限责任公司 全民所有制 集体所有制 外资或中外合资 其他组织；组织（企业）注册资本【万元】： ；企业规模：大型组织（1000人以上） 中型组织（51-1000人）小型组织（50人及其以下）；企业员工数： 与体系相关的员工数： 法律地位证明： 土地使用证明： 文件编号： 营业执照（是否年检）：是 否；文件编号： 动物防疫条件合格证： 文件编号： 租赁合同（或协议）： 文件编号： 小农户生产：是 否； 企业组织形式：公司+基地+农户 是 否；当认证委托人不是直接的生产者时，生产者名称： 地址： 邮政编码： 法定代表人： 联系人： 职务： 电话(区号)： 传 真： E-mail: 2、本年度申请养殖基地情况【可附页】序号基地所在地（具体到乡镇/村）基地名称规模（头/只）占地面积（公顷）负责人及联系方式1233、有机产品生产历史本单位开始有机畜禽养殖生产时间： 年 月此前何时通过了哪家认证机构有机产品认证？ 是否曾被其他认证机构拒绝过或撤销过有机产品认证？ 如是，请简述被拒绝或撤销的理由： 4、认证委托人获得过其他认证情况（如9000、HACCP、GAP、绿色食品等等）认证类型证书有效期颁证机构5、简述进行有机畜禽养殖生产的原因目的：主要优势：主要问题：6、本年度申请认证产品名称、数量与申请认证状态及预计产值：畜禽种类认证产品名称产品生产依据标准有机产品转换期产品预计产值（万元）数量(头/只)总产量（吨）数量(头/只)总产量（吨）备注：如产品较多，请另附表详细说明。“产品生产依据标准”填写除GB/T19630有机产品之外的产品生产标准。如猪的生产标准：NY/T65-2004猪饲养标准。依据的生产标准可以为国标、行标或企标，如确实没有标准依据可空白不填。7、在有机体系内但不申请认证的产品清单基地序号畜禽种类规模（头/只）简述在体系内而又不申请的理由备注：如产品较多，请另附表详细说明。8、认证委托人认证过程咨询情况认证委托人认证过程是否涉及咨询工作 是 否若是，请详细填写咨询公司名称咨询公司CNCA注册号法定代表人联系电话咨询老师手 机第二部分 生态环境情况1、简述当地生态系统特征2、当地主要环境问题问 题存在与否问 题存在与否水土流失存在 否风沙侵蚀存在 否树木过度采伐存在 否水资源浪费破坏存在 否化学物质污染存在 否水体富营养化存在 否土地盐碱化存在 否土壤板结、腐殖质减少存在 否生物多样性破坏存在 否大气污染存在 否3、申报项目环境概况：请提交本年度饲料及养殖基地有效的环境质量监测报告原件。饲料基地一般包括灌溉水、土壤、大气等的监测报告；养殖基地至少应包含畜禽饮用水的检测报告。第三部分 畜禽养殖过程情况1 、本年度及过去三年圈舍数量统计表【可附页】年度基地序号畜禽舍数量圈舍面积（m2）畜禽品种养殖数量(头/只)负责人姓名本年度1前一年1前两年1前三年1本年度2前一年2前两年2前三年2备注：此表格须详细填写，如表格不够，请另附表说明。具体畜禽的数量单位根据实际情况填写。2、本年度及过去三年畜禽圈舍和运动场的垫料情况【可附页】年度基地序号畜禽舍/运动场有无垫料垫料种类负责人姓名干草沙子锯末其它本年度1前一年1前两年1前三年1本年度2前一年2前两年2前三年2备注：此表格须详细填写，如表格不够，请另附表说明。具体畜禽的数量单位根据实际情况填写。3、本年度及过去三年畜禽饲养过程控制参数【可附页】年度基地序号畜禽名称总饲养时间(天)放牧或户外活动时间(天)拴系时间(天)哺乳时间（天）日光照时间（小时/日）负责人姓名本年度1前一年1前两年1前三年1本年度2前一年2前两年2前三年2备注：此表格须详细填写，如表格不够，请另附表说明。具体畜禽的数量单位根据实际情况填写。4、本年度及过去三年饲料及饲料添加剂使用种类情况【可附页】年度基地序号畜禽名称能量饲料蛋白质饲料矿物质饲料维生素饲料添加剂饲料其他本年度1前一年1前两年1前三年1本年度2前一年2前两年2前三年2备注：此表格须详细填写，如表格不够，请另附表说明。具体畜禽的数量单位根据实际情况填写。5、本年度及过去三年草食动物粗饲料利用情况【可附页】年度基地序号草食动物名称粗饲料种类粗饲料比例(%)备注本年度1前一年1前两年1前三年1本年度2前一年2前两年2前三年2备注：此表格须详细填写，如表格不够，请另附表说明。具体畜禽的数量单位根据实际情况填写。6、本年度及过去三年畜禽疾病防治（免疫、治疗）情况【可附页】年度基地序号畜禽种类免疫接种时间治疗时间第一次第二次第三次疗程1疗程2疗程3本年度1前一年1前两年1前三年1本年度2前一年2前两年2前三年2备注：此表格须详细填写，如表格不够，请另附表说明。具体畜禽的数量单位根据实际情况填写。7、本年度及过去三年畜禽存栏情况【可附页】年度基地序号种公畜数量（头/只）繁殖母畜数量（头/只）后备母畜数量（头/只）商品畜数量（头/只）本年度1前一年1前两年1前三年1本年度2前一年2前两年2前三年2备注：此表格须详细填写，如表格不够，请另附表说明。具体畜禽的数量单位根据实际情况填写。8、本年度及过去三年畜禽出栏情况【可附页】年度基地序号畜禽种类出栏数量(头/只)不合格数量(头/只)合格品数量(头/只)成品量(kg/头只)成品总量(吨)出栏日期本年度前一年前两年前三年本年度前一年前两年前三年备注：此表格须详细填写，如表格不够，请另附表说明。具体畜禽的数量单位根据实际情况填写。9、本年度及过去三年投入物（包含疫苗、兽药、激素、消毒剂等）使用情况 可附页序号投入物名称使用目的使用次数/疗程来源本年度投入物使用情况过去三年投入物使用情况备注：此表格须详细填写，如表格不够，请另附表说明。具体畜禽的数量单位根据实际情况填写。10、今后三年有机畜禽产品生产计划【可附页】年度基地名称/序号畜禽品种数量(头/只)估计产量(吨)负责人后一年后两年后三年第四部分 畜禽产品的运输、屠宰1、畜禽产品的运输1.1产品运输工具：1.2运输工具是否消毒？使用的消毒剂是什么？是 否 消毒剂名称及用量：1.3运输畜禽的时间：1.4是否运输过程由专人负责管理?是 否 无关负责人姓名：2、畜禽产品屠宰情况畜禽种类屠宰数量最终产品终产品数量(吨)使用设备（可附清单）是否存在平行生产第五部分 畜禽产品的销售、标识1、上一年度产品销售情况序号产品名称销售量（吨）销售额（万元）主要销售市场销售记录是否齐全2、产品销售计划年度产品名称销售量（吨）销售额（万元）主要销售市场备注3、产品的标识情况产品名称散装包装运输证明是否齐全标签使用情况标签是否包含以下内容有无生产者产地/基地认证机构第六部分 管理体系1、记录控制是否有系统的畜禽养殖生产和管理记录？是 否（说明理由： ）记录是否详细，并能在现场检查时提供？是 否（说明理由： ）2、申投诉处理记录内容有没有记录的请说明原因客户的申投诉档案是否建立？相关负责人对申投诉的理由是否